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邢帅 三甲
邢帅 主治医师
河南省人民医院 脊柱脊髓外科

冈上肌腱钙化的基础与临床研究现状

冈上肌腱炎(supraspinatus tendonitis)是指劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变,属无菌性炎症。冈上肌腱钙化calcification of supraspinatus tendon, COST则是在冈上肌腱退变的基础上,发生钙盐沉着。是肩袖肌腱钙化中最常见的一种[1],常见于40~50岁以上的长期从事轻微劳动的病人,女性患者多于男性,发病高峰在50岁。其特征是肩关节疼痛,活动受限,影响患者的生活质量和工作效率,重者可发生钙盐沉积,形成钙盐性肌腱炎,甚至肩关节运动障碍。本文就近几年来COST发病率、发病机制、临床表现、高危因素及治疗等方面的研究现状做一综述。河南省人民医院脊柱脊髓外科邢帅

1、COST的发病率

COST的发生率很大程度上与其解剖、功能、磨损、变性及钙代谢紊乱等多种因素有关,也与患者所从事的工作种类、强度、既往身体状况及外伤史密切相关。好发于40~50岁以上的劳动者,约占肩袖组织钙化的90%[2]在老年性肩部软组织慢性疾病中,COST居第二位。

2、COST的发病机制

在老年群体中,在上肢外展上举运动时,冈上肌腱在肩峰一喙突形成的肩喙穹与肱骨头之间隙中滑动,容易受到肩峰喙突的摩擦,以及在肩喙穹下间隙内受肱骨头、肩峰及喙突间的撞击和夹挤,造成冈上肌腱的慢性损伤,又因冈上肌的力臂较短,上肢外展上举运动时所作的功较大,长期反复受累造成冈上肌腱的退行性变,导致局部异常钙盐代谢,进而钙盐沉着形成肌腱钙化如钙化块小而深埋在肌腱内,不刺激滑囊时,可无临床症状,甚至数年无症状;如钙化块明显增大,可触及滑囊底部及在上肢外展运动中可与肩喙穹相碰撞,或由于肩喙穹和肱骨头的夹挤而产生疼痛,此时钙化物肉眼观边缘清晰,中央发白,没有张力。滑囊底可增厚,甚至有绒毛,也可有白色砂砾样物同变性腱组织结合,此阶段表现为上肢外展80°~100°范围出现疼痛之肩痛弧综合征。如继发创伤即可表现为亚急性发作,滑囊底与钙化物紧密相贴,炎症部位发白或黄色,密度如牙膏状,有的含有硬的砂砾样物,病程久者,钙化物可与腱纤维交织相融;急性发作时,钙化物内张力大,中心灰白,周围深红或紫色,呈充血状,滑囊底紧贴钙盐沉积物,且滑囊壁变菲薄,钙化物可自行穿破滑囊壁进入滑囊,此时滑囊内可见牛奶样液体。症状严重程度取决于钙化物周围的炎症反应和其本身内在的张力大小,若钙化物自行穿破时,压力下降,则疼痛症状明显减轻。

3、COST的临床表现

        临床上,COST分为慢性、亚急性、急性三种类型。慢性期症状较轻,仅在上臂抬起和内旋时有轻度针刺样感,无肌痉挛和肩关节活动受限。肩关节过多活动或受到创伤时,症状加剧,呈现亚急性或急性临床表现,肩部针刺样疼痛逐渐加剧,并伴有肌痉挛,肩关节活动范围逐渐减少,肩外侧严重疼痛,可放射到三角肌止点、前臂、甚至手指,冈上肌、冈下肌和三角肌可有不同程度萎缩。轻微活动即出现剧烈疼痛。急性期往往发病突然,肩部出现持续疼痛,局部红肿,皮温增高,压痛明显。压痛点主要位于大结节处,肌肉痉挛明显,肩关节外展活动严重限制。由于肩部剧痛影响睡眠和饮食,应用止痛或镇静药物均不能达到止痛目的。急性期病程一般持续1~2周,然后逐渐减轻、消退。肩部肌肉痉挛、运动受限仍较明显,经过练习肩部活动及肩部康复锻炼,肩关节功能可恢复,但症状易于复发。

4、COST的辅助检查 

4.1、X线检查:X线检查对本病的诊断具有重要的价值[3],X片上表现为肩峰下肱骨大结节附近有不规则、大小不等的块状钙化阴影,钙化影有三种类型:①绒毛型,边缘毛糙,似卷曲的绒毛,密度、深浅不匀,沿冈上肌腱长轴分布;②长条型,边缘整齐,密度较高,沿肌腱长轴分布;③球块型,呈圆形或椭圆形,边缘整齐,密度高,多分布在冈上肌腱附着部。有时需与大结节撕脱性骨折及关节内游离体鉴别。

4.2、超声检查:超声检查是一种无创、安全、经济简易的检测手段,尤其是高频超声不仅能清晰地显示各个肌腱以及周围组织的较细微结构,还可以明确钙化发生的位置和病变程度,有助于确定病变分期,黄俊华等[4]研究表明超声高频探头不仅能实时动态观察钙化部位,而且还能够多角度、多切面观察与周围组织的关系,可帮助临床医生确定治疗方案和选择最佳治疗时机。超声检查病变肌腱时可见有大小不等的弧形或者斑点状的高或强回声,后方呈现同程度的声衰减,当周围肌腱增厚,内部回声不均匀。

5、COST的高危因素

5.1、原发性高危因素,主要针对钙盐高度敏感的患者,这些高危因素会增加钙盐沉积可能性,包括:①中年(年龄在40~50之间)。②既往有肩周炎或肩关节外伤史。③既往有身体其他部位钙化病史。

5.2、继发性高危因素,多为外伤或者长期从事重复性强的劳动导致冈上肌腱频繁受到刺激,包括:①肩关节外伤后应用过肩石膏托长期固定。②长期从事频繁外展肩关节的工作或者劳动。③肩部接受针刀、钩针等侵入性治疗。

6、COST的治疗

COST治疗的原则主要是:缓解疼痛,松解粘连,促进修复,延缓退变。本病具有一定的自愈倾向,临床上多采用物理治疗、抗炎药物治疗、中医药治疗、外用药物治疗、局部穿刺抽吸及皮质激素注射等方法治疗,休息制动也可取得良好效果。Ogon等[5]研究结果表明,保守治疗对于一部分部分患者有较好疗效。从临床思维角度来说保守治疗常常作为一线治疗方法。Farr等[6]研究发现多数患者可通过针刺、抽吸可获得良好效果。若经过非手术治疗一段时间仍然无效或者效果不理想者,可采用开放性手术或者关节镜下治疗

6.1、保守治疗

6.1.1、冲洗法:具体操作是将一粗针头自压痛区下部刺入,另一针头自压痛区上部刺入,从上位针头注入0.25%利多卡因液,可见乳白色液体自下位针孔流出,反复冲洗直至流出液清晰为止。拔去针头前,局部注入1%利多卡因5ml和醋酸氢化可的松25mg,如果效果不是很明显,两周后可重复1次。

6.1.2、封闭疗法:该法简单,操作安全,易于被患者接受,具体方法:用8号长针头经皮穿入钙化物,穿入时可有明显的针刺沙粒感,然后将针头拔至皮下,以不同方向反复穿刺3次或者4次,最后注入1%利多卡因5ml和醋酸氢化可的松25mg溶液,每周1次,一般3或4次可获良好效果。

6.1.3、捣碎法:本法较适用于局部钙化物较硬的患者,在超声引导下用粗针头将钙化物捣碎,造成局部急性充血,然后注入消炎止痛药物,促进钙化物吸收,使疼痛缓解。宓士军等[7]报道超声导引下经皮抽吸封闭治疗本病,具有创伤小、疗效好等优势。

6.1.4、物理疗法:本法一般用于慢性期治疗或者其他治疗方法的辅助疗法,偏振光的温热作用可减轻肌肉痉挛、改善局部血流状态、阻断疼痛的恶性循环,所以此疗法能够取得较好的治疗效果,对于急性期的治疗,其效果更确切。

6.1.5、外冲击波治疗(extracorporeal shockwave theraw,ERST):ERST具有促进钙化物吸收的功能,虽其机制尚不清楚,但,Schmitz等[8]研究表明对冈上肌腱钙化治疗预后有很好疗效。但也有研究表明ERST作为二线治疗手段是比较有效和安全的一种治疗方法 [9]

6.1.6、放射治疗:Cho等[10]认为该疗法可促进患者肩关节的运动功能的恢复,在治疗剂量的选择上尚需进一步研究。Adamietz等[11]报道小剂量的放射治疗可作为手术治疗的辅助疗法,治疗前应明确病人对放射治疗的耐受程度,此种疗法的远期疗效尚需进一步随访观察。

6.2、手术治疗,主要适应症包括:①钙化物影响肩关节运动并有持续疼痛者,经正规保守治疗6个月以上疗效不满意或无效;②疼痛急性发作、保守治疗不能缓解;③不愿接受较长时间的保守治疗;④最近X线片示钙化灶无明显吸收的患者,可直接进行关节镜手术治疗。

6.2.1、常规手术:自肩关节侧方向下做6~8cm纵切口,沿切口方向纵行分开三角肌,显露并切除喙肩韧带以扩大肩峰下间隙,若肩峰前下方有骨刺形成且影响肩袖通过时,可做肩峰形成术,旋转上臂,在大结节上方肌腱找到钙化物,将其彻底切除或刮除,之后用生理盐水反复冲洗并关闭切口。

6.2.2、关节镜治疗:关节镜对于本病特别是慢性期的治疗是一种可靠的、疗效显著的治疗方法[12]。关节镜下清除钙化灶有许多优点,不仅极大的缩短了患者的恢复时间,促进上肢关节的功能恢复,而且切口美观,避免了对三角肌的损害,成为治疗COST的首选方法[13]。手术过程:①一般采用沙滩椅体位,麻醉方式全麻;②盂肱关节探查,急性期钙化灶在关节面上常呈现粉红色充血状态,或经探针穿刺,可见针尖处有钙化物。用PDS线标记来确定钙化灶的具体位置,Sigg等[14]研究发现术前用超声导丝定位钙化灶比较安全快捷;③肩峰下探查,常规行肩峰下减压,包括炎性滑囊切除、粘连松解,再次确定钙化灶位置,沿肌腱的纤维走行纵行切开病灶,可见牙膏样、沙砾样或粉笔样漂浮物,有时可见到“暴风雪”征象[15],清理钙化物,Seil等[16]研究发现由于术后细胞介导的钙化吸收仍在继续,并非必须彻底清理钙化物。也有文献报道[17]钙化灶清理越彻底预后越好,也可在超声的辅助下尽量清除钙化灶[18]。之后再行盂肱关节及肩峰下持续冲洗,尽量清除钙化碎片。④清理完毕后,用射频刀将肩袖创缘修整,注意尽量避免穿透肩袖的滑膜层进入关节腔[19]

6.2.3、康复治疗:术后进行常规康复治疗可极大的增进治疗效果,术后康复训练是一项系统工程,需根据患者临床分期、具体病情、治疗方式及功能恢复状况给予个体化的康复治疗,可提高患者肩关节的活动度,缓解疼痛,促进肩关节功能恢复[20]。李放等[21]认为对术后进行系统规律的康复锻炼,能极大提高治疗效果。

7、小结与展望

目前,手术治疗COST存在创伤大、清楚钙化灶不彻底等不足,同时,随着关节镜治疗技术的日益成熟,微创治疗理念的不断深入,以病人为本的医疗服务理念的已成为共识,关节镜治疗技术成为治疗COST的首选治疗方法,为临床医生所推崇。更是近年来临床医学研究的热点。但是,COST的治疗是一个复杂的系统工程,需要综合着手,在目前医疗技术下条件,从疾病的预防开始,保守治疗、手术治疗与功能锻炼有机结合,达到疾病治疗收益的最大化将是今后治疗的一种趋势。

参 考 文 献

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