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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

胡希恕先生治癫痫

   学习胡希恕用经方治疗癫痫经验,感叹其辨证精准,疗效显著;结合医案,浅谈体会如下:德惠市人民医院中医科邢卫光

    病案一

    张某,男,46岁。初诊日期1981年3月13日。

    因1968年8月被电击伤、昏迷约1分钟,身体7处被灼伤。自此常发癫痫,大约每半月发1次,并每天头痛无休,在当地中西医治疗迄今未愈。现症:胸胁苦满,胃腹胀满,早起恶心,后头痛,喜忘,舌苔白根黄腻,脉沉弦。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:

    柴胡六钱,半夏四钱,黄芩三钱,枳实三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,桃仁三钱,白芍三钱,茯苓三钱,丹皮三钱,大黄二钱,炙甘草二钱,生石膏一两半。

    上药服16剂,恶心、头痛已,癫痫发作较轻,约1月1次,仍喜忘。仍上方继服10剂,癫痫未再发,喜忘好转渐已。

    按:冯世纶教授在《经方六经类方证》一书中,认为本证属少阳、阳明合病,辨证要点为:胸胁苦满、口苦咽干、心下急、里实者。病初传少阳,势需参、草、枣补中益气,既防邪侵及里,又助正祛邪于外。但已并于阳明里,则需大黄兼以攻里,人参之补,甘草之缓,反非所宜,故去之。

    桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,其辨证要点为:久有瘀血、腹痛胁痛有定处、或有肿块、或下血者。本方虽然处在妇人病篇,但其作用不仅仅局限于此,临床中凡因瘀血引起的胸腹痛、痛有定处的其他血证,不宜桃核承气汤攻下者大多宜本方。

    关于善忘,《伤寒论》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”胡希恕在注解该条时论述道:其人如狂、喜忘,为瘀血的要征,即《内经》所谓“血并于上则乱而喜忘”是也。

    久瘀血其来也渐,故令喜忘;新瘀血其来也暴,故令如狂。但新者易攻,桃核承气汤辈即能治之;久者难拔,势须抵挡丸,方可克之。忘与狂均属精神神经症。由是可知,诸精神神经症,多因瘀血为患,治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出,狂躁、癫痫等脑系病变,用祛瘀法治疗,是有效的方法之一。

       本案初诊胸胁苦满、恶心、脉弦为少阳之症;胃腹胀满、苔黄腻、脉沉为阳明里实热之象;后头痛、喜忘为内有瘀血之征。故综合辨证为少阳、阳明合病兼有瘀血,结合上述辨证要点,辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏。病在阳明,石膏为清泄阳明里热而设。

    病案二  冯世纶的医案:

    张某,女45岁,2014年2月8日初诊。

    主诉:发作性肢体拘挛、抽搐30余年,加重3个月。现症:近3月来癫痫每天发作7~8次,多于夜间发作,发作时上肢拘挛抽搐,左臂麻,伴有短暂意识不清(约20秒),自服苯妥英钠未能有效控制。伴有头晕阵作、心慌,下午5、6点时为著,无恶心,偶有盗汗,口中和,二便如常,眠差;月经逾期3月未至;舌淡红,边有齿痕,苔薄白润,脉滑。

    辨证:太阳阳明太阴合病,辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散证。

    组方:桂枝18克,炙甘草6克,生龙骨15克,生牡蛎15克,泽泻12克,猪苓10克,苍术10克,茯苓15克。7剂,水煎服,日1剂。

    3月1日复诊:服药期间,癫痫发作次数明显减少,每晚发作1~2次,上周因事停诊1次,停药后发作4~5次。头晕、心慌减,无盗汗,月经至,量少,口中和,纳可,二便如常,舌淡红边有齿痕,脉细。

    处方:上方增桂枝为25克。7剂,水煎服,日1剂。症状缓解。

    按:桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”烧针伤津液,入里呈阳明而烦躁,龙骨牡蛎敛津液、镇静除烦,而主治在阳明。故冯世纶认为,本方证当属太阳阳明合病,治疗外邪内饮的躁烦惊悸。生龙牡虽清热之力小于石膏,但兼有收敛、安神作用;每当病人呈现太阳阳明合病,而阳明证不甚时,冯世纶常选用,灵活运用于盗汗、或者神经精神症状的治疗。对于盗汗,后人多认为阴虚,但胡希恕认为,盗汗多源于里热,常常见于太阳阳明合病,此类案例,不胜枚举。

    关于五苓散,病机为外邪里饮,饮郁化热,冯世纶认为其属于太阳太阴阳明合病,其中猪苓、茯苓、泽泻、白术(常以苍术代)诸利尿药,重在逐内饮;泽泻用量独重,取其甘寒,为方中主药,以解烦渴而主治在阳明;桂枝解外兼降气冲,使水饮不上犯而下行。主治脉浮有热、气逆上渴而小便不利者。

    本案初诊辨证为太阳阳明太阴合病,气上冲者为太阳;头晕、抽搐、心悸、舌淡有齿痕苔白润、脉滑为饮邪内停,属太阴;盗汗多属太阴阳明合病。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条:“假令瘦人脐下有悸,吐痰涎而癫眩,此水也,五苓散主之。”“癫”即癫痫,故此癫痫为水饮所致。《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”可见癫眩、头晕、肢体抽搐可理解水气上冲,激动里饮,动及经脉。第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。”可见发汗过多导致血不足以养心故心悸,汗多出于上体部,上下体液剧烈失调,因致急剧的气上冲,不得不以手按之。故本病主要病机为饮邪内停,水气上冲,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散。其中重用桂枝,加强降冲逆,亦即桂枝加桂汤之意。

    二诊增桂枝25克,以加大其降冲逆之功。

       冯世纶反复强调,临床中“有是证,用是方;有是证,用是药”。比如,桂枝甘草龙骨牡蛎汤不必追求“因烧针而烦”,苓桂术甘汤证不必“若吐、若下后”,只要病人呈现出来此证,则可应用。由此可知,经方辨证的关键在于症状反应,而非病因。此亦即经方辨证的优势所在。

    经方讲究方证相应,其中不仅包括方药相应,还应包括药物的剂量与病情相应,如桂枝汤中桂枝为三两,桂枝加桂汤为五两,则其发挥功用亦不同。临床处方并非按照《伤寒论》的原方、原药、原量,一成不变。衡量的标尺即临床症状,根据每个人不同的症状反应,从而个体化地选方用药,此方为“方证相应”之要旨。

本文转载自https://blog.sina.com.cn/khfzs692727


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