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中医经典每天学一点

高建忠:多种辨证方法解读同一医案

发表者:邢卫光 561人已读

讨论一则经方医案

张某,女,28岁。2010年11月25日初诊。

主诉:阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性,干咳无痰,咳则胸憋,晚上较白天咳嗽多发,影响睡眠。口干不喜多饮,纳食尚可,大、小便调。舌质淡暗,舌苔薄白,脉沉细弦。德惠市人民医院中医科邢卫光

证属寒饮内停,肺失宣降。治以温化寒饮为法,方用小青龙汤加减。

处方:生麻黄3g,桂枝3g,干姜3g,细辛3g,姜半夏9g,生白芍9g,五味子9g,生甘草3g。7剂,水煎服。

2010年12月2日二诊:上方服1剂,咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳,舌苔薄白,脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。

处方:生麻黄3g,炒杏仁12g,干姜3g,细辛3g,五味子9g,射干12g,桔梗12g,生甘草6g。5剂,水煎服。

药后无不适,停药。

讨论:

本案为临证常见病。对本案的辨证论治,我们可以做如下假设。

1用脏腑辨证

咳嗽日久,干咳无痰,舌质偏暗,舌苔不腻,脉象显细,可辨为肺阴虚证;咳嗽呈阵发性,考虑风邪内滞;纳可、便调,说明脾胃无损,病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主,兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。

我们还可以这样辨:病症为咳嗽,病起于空腹饮冷,属冷饮伤肺,肺气上逆。晚上咳甚属肺寒,胸憋为胸阳不展,口干为肺不布津。脉沉主里,细弦主饮停、饮郁。综合分析,证属寒饮内停,肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方,如考虑到咳嗽呈阵发性,夹有风邪,可选用小青龙汤;如只考虑温化寒饮,恢复肺气宣降,可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。

2用六经辨证

咳嗽日久,晚上较甚,脉象沉而不浮,病变不当在三阳,应在三阴。在三阴病中,既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病,也没有“但欲寐”之少阴病,更没有“厥热胜复”之厥阴病。

那么,究竟该属六病中的哪一病呢?

也许有人会说,脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么,饮邪是如何辨出来的?显然单单依据脉象见弦是不够的。

有人又说,脉象见弦结合久咳,就可辨出饮邪,因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测,凭经验推断,仍然不能上升到理论层面。还有,即使辨出饮邪,还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。

也许有人会说,那还需要辨吗,那不明摆着是一小青龙汤证嘛!

这不属于典型的六经辨证法,这属于方证对应法。

3用方证对应

本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是,小青龙汤证当有清稀痰,而不是无痰;小青龙汤证脉象当浮或偏浮,而不应沉。但采用方证排除法,如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时,可以辨为疑似小青龙汤证,先试用小青龙汤治疗以观变化。

通过上述分析,我们可以看出,本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法,所用方剂是不一样的,甚至是背道而驰的。

从临床实践来看,本案用脏腑辨证法,选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗,都是可以短期见效的,但都不可能治愈。前者留邪、闭邪,会使病程继续延长;后者见效稍慢(较小青龙汤方),且很快会出现口干、咽燥等反应。

本案选用小青龙汤方,应当是最恰当的选方。案中所用首方,从方药组成看,属小青龙汤方。但从所用剂量看,很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物,也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说,“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液,明造化之机,探阴阳之本,所有分两、煮法、服法等,差之一黍,即大相径庭。”

考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解,心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说:“此一节言伤寒太阳之表,而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说:“本方散心下水气,藉麻黄之大力,领诸药之气布于上,运于下,达于四旁。内行于州都,外行于元府,诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来,治疗“伤寒表不解”,自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出:“麻黄味甘辛温,为发散之主,表不解,应发散之,则以麻黄为君。”

既然方中以麻黄为君药,那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两,五味子、半夏各半升。有学者指出,用小青龙汤,麻黄在方中剂量最大,方能显出“青龙为神物”之效。

如果在本案中,依上述用法,麻黄在方中剂量最大,可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。

为什么?

因为案中没有“伤寒表不解”,没有“伤寒”。

因为本案为内伤病,而非外感病,是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。

实际上,小青龙汤原本是治疗外感病的,在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表,就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表,而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子,保证了全方作用部位在里而不在表。

“青龙为神物,最难驾驭。”用得其宜,效如杆影;误用过用,祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出:“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童,特别是心肾机能虚衰的患者,仍要慎用,恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法,不可久服多用。且一旦疾病缓解,即应改为苓桂剂温化寒饮,以善其后。”

本案既非急性发作,也非见效即止,而是连服7剂,并未见任何副作用。

为什么?

因为本案属内伤病,所用小青龙汤已非原方,而是剂量上做了加减,加减为可以较长时间服用的方剂。

而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。

来自:古道岐黄>《方剂大全》

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发表于:2017-10-04 13:25

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