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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

行者老师讲座录音整理文稿:脉法解二

简单给大家提个问题,在临床上我们经常遇到好多病人,两寸脉沉弱这样人比较多。然后问大家:两寸脉沉弱,主什么?就说左寸沉与右寸沉又主什么?德惠市人民医院中医科邢卫光

大家就我提出的两个问题,发表一下意见?

我给大家说切脉,不是靠临床得来的,切脉是靠领会的。得于心而应于手,如果你心中不得的话,这个时候就是你手就是换个机械手,分辨率再高也没有用,所以必须在理上领会了以后才能够下手,领会,真正有所明了,有个问题我就是说两寸脉沉弱这种病人,大概是怎么造成的?左寸沉弱与右寸沉弱,他们分别讲的什么,有什么差别?

讲的是两寸脉,大家还没有,也就是说跟着黄元御先生掌握脉法的思路来走,灵素说了一句心里之气不足,两寸脉沉弱,其实是心肺不足,是阳不足,是阴不得出阳,阳衰了阴气必盛,所以这个病人处于阳虚体质,两寸脉沉弱,第一点就是左寸沉不开达,能升而不能开。

肾阳不足呀,肾阳这个词用的不太好,现在大家就是说很多教材就是说脾阴脾阳、肝阴肝阳、心阴心阳这都搞烂了,如果再谈肾阴肾阳的话,因为这个肾吧,牵扯到两个问题,一个是它参与后天的升降,另一个它又主宰先天元气的盈缩,所以你谈肾阴肾阳的时候不够准,还容易搞混。你要说元阳不足、不能上达,这个不一定,它只能代表就是说一身元阳到了肝脉以后,然后木不能成实,就是说水能生木,木不能化火,这一点导致左寸脉这种沉弱,如何化火,我们要治这样的病人的话,应该从这点考虑,不能用滋水荣木。两者的治法还是不一样的,因为如果谈到肾阳不足的时候很可能要考虑到收敛这样的阴气,如果考虑到上焦阳阳气不足,我们考虑更多的是温健脾肺问题。

右寸脉沉弱,它多指气不足,气机开散不能收敛,这时候我们就要注意整体的脉都沉弱是以心肺脉为主呢还是就心肺两部脉独沉弱,这还是关键。

这铁牛讲的上星期把一条脉:左尺浮大而迟很明显,其余各部稍浮大,左尺脉浮大而实。这个刚才我都讲了这个是阳乘阴位。这个时候怎么办呢,你就往上升呀,是不是,水生木呀。木气不达这时候。右尺脉浮大而实,这时候你看看大中有没有兼散象,如果有大舒缓的话,这是化火了,这时候需要清热;如果是浮大而坚实的话,这时候邪气还没有扩散,还没有化火,这时候你就需要略加开破之药,舒达;一定要舒肝,这管道上边不疏通,都憋在底下了,这时候你想怎么办?你是不是要把上面的木气尽量的往上舒达一下,所以说呢六味地黄不可行。

六味地黄丸是一什么?它弱还可以,典型的右尺肾水脉不足了,滋水涵木,收一下。木气这么实,不属于正虚而属于邪实这种状态。看脉还是这样:虚则正气虚,虚则精气夺,实则邪气盛。脉气浮大,这时候肯定邪气盛以邪实为主,现在考虑邪气是怎么实的。邪气是怎么来的。人的一身,从那来邪气的呢?就是非位则邪,该升达气的升不上去,憋在下面这就叫邪气,该降的气降不下来,顶在这就叫邪气,并没有说从那来的外受之邪,没有这个,即使有外受之邪也是天人六气相互感应而得的。

浮数而实是滑吗?

因为这个左尺脉滑,有时候牵扯到血分,是不是?这得看是男是女了。如果不滑的话,光是浮数而实,考虑看看是不是下焦有这种淋痢,淋痢之象,痢疾呀或是淋证呀。有腰痛呀,这肯定是肝气淤滞导致的。可以考虑用肾着汤加减进行治疗。肯定是中焦脾肾下陷,肝脾之气下陷,这时肾着汤没有疏肝肝的药,可以看看血分有没有亏耗的状况,如果没有亏耗可以加桂枝,桂枝、川芎都可以用,往上升达,加辛温之品。

下面继续给大家讲,“浮沉之中,有虚实焉。浮之损小,沉之实大,是阳虚于表而实于里也,沉之损小,浮之实大,是阳虚于里而实于表也。浮大昼加,沉细夜加,浮大昼死,沉细夜死。诊者当于浮沉之中参以虚实也。”大家理解这个“浮大昼加,沉细夜加”这个也不一定,为什么呢,大家知道这个脉象浮大呢有个度的问题,因为浮大往往是不收。夜了则收则安,而白天则加重,但是往往有病人因为下元阴气,阴气乘于下,阴气格阳乘于阳所导致的脉象浮大,上两寸浮大,夜加越多,相反沉细昼加也多,所以我们要搞清楚阴阳升降。黄元御学说精彻的地方就是说把元阳讲的非常了彻,可以说仲景以后能解厥阴篇的只有黄元御先生,厥阴篇在黄元御先生来讲就是非常小儿科的事情,而历代黄元御以前的伤寒医家都没有搞清厥阴篇。在这地方差距是非常明显的。

我们学习黄元御先生的厥阴篇就要理解阴阳之气是怎么升降的,元阳是怎么盈缩的这个关键,郑寿全先生呢知道了盈缩这一点种子,真元、大象理解的好。怎么盈,怎么缩,怎么升,怎么降,关于中间的细节比较马虎,尤其在右路如何敛藏潜降上说的少,没有说清楚。导致后世火神派弊病百出。浮沉我今天就讲到这里。

大家有什么问题可以提一提。

就是说呀我们分别脉的浮沉了以后,然后立法制方上,又要考虑这个病是在气分上还是在血分上,这还是有差别的,这直接考虑到用药的这种取向。所以在每一部脉,在浮沉之间偏入阴还是入阳,是血分还是气分之间不同的差别,所以我们搭脉的时候要注意一些个间夹脉,比如浮涩,浮而弦、浮而滑、浮而弱;大家可以根据不同的现象来看出一气之升降,问:“右关尺浮,右寸沉;左三部皆沉弱。”可以讲一下这脉象,这脉象是什么意思呢?

答:其实很简单,就是说先右寸脉沉,就是上面天气不足呀,肺金之气本不足。右关尺浮,首先讲第一点,就是右尺脉本沉,相火之气需要闭藏,浊阴之气需要敛藏。三焦相火之气需要敛藏,右尺脉浮了就是相火不宁,不能敛藏,右关脉有跟着浮的话,这是胃气不降。为什么说胃气不说胆气呢?因为胆胃之气都降,因为胆气有时候不降的话他要参和于左关,左关确实有浮于之象,沉呀,浮呀,浮大呀或者是沉弦,这时候就要考虑是胆中相火不降。关于这个人,我们立法就应该考虑根据病人平常偏胖偏瘦,简单的从阳化阴化的角度考虑,虽然有浮沉,但是没有给有力还是无力,是大还是小是个关键,大可为邪气盛。

这个病人经常有眼底出血的话,是阴气乘阳了,首先看左三部脉,如果是沉弱的话,不是沉细的话,这个病人我建议……。

你如果用荆防加归芍丹地治的话,这就有问题了,这个病人左三部脉肯定有沉细,有阴分不足的现象。或者是左三部脉有点浮而弱,有阴分不足的现象。如果让我开的话直接用沙半理中汤加附子,而不用这些阴药。

必加桂芍?

因为简单的还是正气虚,你说扶弱,正气虚并没有所谓的邪气。如果邪气实的情况可能还需要点利水的,如果加桂芍了,这时就要考虑,因为左路主升的,左路确实要升,如果没有浮越之象的话,你单纯去升左路的话,反而导致右路不能降。

问:左三部脉几乎切不到?

答:什么叫几乎切不到?还是就切不到?如果是左三部脉真切不到的话,是不是摸错了位置?如果不是摸错位置看是不是反关脉,这些都可以排除的话,还是能摸到的,就是说左三部脉确实非常弱的话,左主阳呀,这个就是说病人的阳气衰弱应该是非常明显了,左三部脉由阴出阳,由阴化阳。阴气不能出于阳,这个时候病人你必须参合右三部脉统一来看,是不是阴气郁在里面,还乘逆在上面了,还是本身就……。

问:右尺脉浮不是相火不能安藏吗?用沙半理中应该不加附子吧?

答:加的,为什么呢?因为附子这味药,就是说内经上讲的就是辛味药,辛以润之,辛怎么润之?附子就是大辛大温,具有开破封藏的效果,这时候呢如果象你讲左尺脉沉弱的话,阴中不得出阳,左边阴中不得出阳,下焦阴气肯定不化,下焦阴气不化右边阳气想收也收敛不下来,所以这时候要加附子。如果这病人尺部脉摸着浮而细,尺脉浮而细的话,这时候而且尺肤摸着有点陷下的话,证明他这个肾中精气元气不足,这时候尽量不用附子去破散,因为附子需要本钱的,身体的精气足得话可以用附子,不足的话用附子破散了,他会不得其用。

问:左大顺男,右大顺女?

答:这是我们古脉书上提出的。男子的脉象左脉偏盛,左脉盛于右脉为常。女子的脉呢,就是说左为阳右为阴,左大顺男,右大顺女这是常象

问:脉阴阳是指什么?

答:脉阴阳,浮沉也可以讲阴阳;尺寸也可以讲阴阳。在伤寒论里面脉的阴阳绝对不是脉的左右,脉阳浮而阴弱,一般来讲是寸脉为浮,尺脉为弱,或者浮取的话是浮脉,沉取的话是脉非常柔弱。

问:脉细向来说是营分不足或是精气不足的,总体上说是阴分不足这个结论对吗?

答;脉细,总体上说营血不足,为什么这么说呢,怎么来理解。首先脉是分脉气和脉形,为什么呢?周学海先生曾经讲过,脉分形数位势,脉看的是势看的是脉形,形为体,势为阳为用,他潜在的方向性。所以形为阴而势为阳,我们一般讲脉细而有力,可以浮,可以沉;可以实可以弱。所以脉细他讲究的势,是附载六气的这个形起码是弱,不足,这时候说是阴分。

问:现在把的脉象大多是弦而细?

答:弦脉到是很多的,春脉应弦。细脉到不见得。

问:开始是两关脉紧,吃了附子理中汤,现在是浮数?

答:如果两关脉都浮数的话,考虑是不是长期吃附子理中,阴分不足了,这就是说治疗关脉浮数,要是右关脉浮的话是不是考虑降点胃气,阳明胃气不能潜降下来,过多服用温阳药的话,精气不能够收藏,会导致越来越亏乏。本来两关脉弦,我考虑两关脉可能是弦,不会是紧的,紧脉转索,紧脉和弦脉还是有差别的。紧脉如转索,他是绷着的,有劲。这个力道是不一般的。

但是两关脉弦的病人到是很多了,两关脉弦,就是中土这大虚了,弦居关位后天不足。这个时候你就要考虑考虑从甘温平入手,不要太燥,因为中土呀,脾统血,藏精之所在,如果太温燥的话也不好。

弦脉首辩阴阳,是不是,弦而大,弦而滑,弦而浮,跟弦而沉,弦而滞涩,就在滞涩之间分析清楚,他到底是从阳化来还是从阴化来,来断定你药的取向。如果他没有从阳化,这个弦为木象,他既然没有从阳化,他肯定从阴化,从阴化就是寒水之象,水不能生木。所以你就要温化,他既然已经阳化,木化火了,就是火有余的话,你就要收敛,你就要苦泄,所以说两种脉象下用药是有差别的。

不要随意吃附子理中汤的,如果脉弦紧的话是肝木不得升达,你吃附子理中汤有时是隔靴搔痒。如果是阴分的话,脉弦紧的话是邪气凝滞在阴分,你用附子理中还不如用点桂归芍,一下子入阴分了,就能化开。

问:晚上1—3点要吐完痰才能睡觉?

答:晚上1-3点是丑时,丑时属土,具体是不是丑时呢,要分一下,看是不是你住在那个地方,和北京时间是不是对应,有时差的问题。

我只给大家分析分析脉象的说法,脉象也不是简单的问题,你们搭的这脉象具体的问题,还有许多说的不够详细的,我只能讲一讲。具体呢用什么方剂,这就没有什么用。

问:左三脉细而弦,右寸细、关、尺摸不到?

答:右路主收藏呀,既然右关尺都摸不到,收藏有点过,是不是,既然收藏有点过,就是寒象,对吧。而左三脉主升达,升达了有弦细而不足,细而略弦。左边脉也不足,所以要暖下元,这个脉是典型的脾虚寒盛的脉象。

因为这个不是讲方药的问题,必须把理论讲明白,一气之升降。把这个升降把握好了以后,用药是其次的。象我们很多人用药大家都有自己习惯,要是和药对应起来的话,这样以后在治疗上会受到限制,如果理论清晰,用药不会受限制。

1—3点属丑时,丑时属土。在十二地支中有四个属土的。丑时是第一个,他属于人体土气,是燥湿之中气,而丑呢也就是说由阴出阳的输转,这个时候病人出现打喷嚏,然后吐痰考虑还是中焦脾胃有寒气,脾经有寒气,凝滞不化。打完喷嚏,然后吐完痰以后,寒湿开达了以后,阳气才能够入于阴中,才能够睡觉,关于这个病人我们还要考虑用药的时候还要加一些驱除痰饮的,化痰饮的时候还不能伤及阴分,因为这个病人本来就是两尺脉弦紧的话,弦紧居风位,就是弱,本来中土就弱,中土弱的话肝脉就急,这时候需要治肝的话就要荣肝,不能用太辛燥的,太辛燥的会伐肝。助肝用伐肝体。

问:左脉细,右脉大?

答:左脉细,右脉大,我在临床上搭脉,大部分脉象就是说寸关尺三部脉象,都还是有差别的。左脉细,右脉大可以说是大象,如果统论的话也可以,本来就是说病人左三部偏于细,右三部都偏于大,也可以。左三部就是由阴出阳,既然细呢就考虑左三部经血不足。右三部脉大,就是主气分,气分易于收敛,相对于这三部脉,这个病人看来还是有点血虚气盛的现象。

问:如何学脉法?

答:学脉首先要分清主次,我们学的是寸口脉法。第一为什么独取寸口,第二寸口脉是如何产生的?这个脉是怎样至于手太阴的?然后这脉气,脉形是靠什么脏腑之气协调而产生的?然后你就明白了:这个脉象是尺部脉、寸部脉整个脉象是怎么反映的,而不必要去纠缠于内经的尺内两旁择则季肋也,就是说我们开始就象孔子说的‘多闻阙疑’,也就是我们一定要抓住主线,搞清楚主要的问题,至于‘尺内两旁则季肋也’先放在一边,我也不理解。或许那一天我们机缘巧合,突然理解当时古人说的什么意思了。如果非得纠缠,非得搞出一个尺脉哪个部位,我觉得只会有害。

我们搞清楚脉有浮沉阴阳这种概念了以后,我们再来谈,因为在五脏六腑以前先是阴阳。内经也告诉我们:独守阴阳,无与众谋,先从阴阳气血处做文章,然后去理解,进而再去理解候肾候腹呀,在这个指导下去理解,大方向就不会错。不然你单独挑出来搞左内左外,尺内尺外,这都是明朝以后搞徇古的,搞考古的,他们都没有资格谈学问,所以说现在国内好多科学家他们没有资格谈学问,为什么?因为他们都搞考证不搞亲身体验,他们不搞实证。所以我们要从阴阳入手,从五行处,来形象理解。先把根本握住了以后,然后再谈其他的。

问:日本汉医书如何?

答:我也不知道是谁写的,不过我觉得不值得一看。从古到今,日本人都没有什么懂医学的人,包括那个丹波三父子,没有一点实证。至于说现下日本对中医的研究方向,那更不值得一提了,本来中医就产生在我们的中土这片大陆上,日本不具备中土这个根基,没有办法去学习。或许有他们灵光一现的地方,但是大方向把握不对了以后难免出现很多问题。

学习脉学就要从四时脉体开始入手,就是从五脏的,看看本位脏的脉象如何,理解四时五行本象,因为这脉,脉象属阴属地就是类比五行,我们从五行的角度来理解,来考虑这脉气的一升一降,从这里考虑元气的盈缩,然后由四时的脉体升降去理解诸多脉象的变化,每一脏又有太过和不及,每一气也有他的不足太过。所以我们根据正气的出入变化,然后再理解参合与邪气的留舍,就可以解释出来很多脉象而产生的症状。

问:如何学习脉法,从那里入手?

答:没有入手处,就是你想学就有入手处,你拿出比别人多十倍的精力,来研究这个,你就能入门。如果你想拿一点点精力来学习的话,怎么都入不了门,天才都入不了门。

问:四时脉象,那个是生理脉,病理脉?

答:那有这么问的?四时脉象就是四时脉象,那有生理脉,病理脉?四时脉象就是告诉你天地日月形成的四大象,春弦夏洪秋毛冬石,这四种气象。你告诉我金木水火土是生理还是病理?不能这么理解。我们了解四时脉象,就是了解人一元真气,告诉你人身体一口阳气,他有五种变化方式,他又是一种变化方式,只不过是一种变化方式的五种不同的位置现象,所以我们要研究这五种,并不是说有病,什么叫病?与时不和,与势不和,中间出现不能和,则出现的就是病。如果是脉气相和,有很多人的脉象出现各自的不同,因为阴阳二十五人,每个人的禀赋都是各异的。

今天就讲到这里,下节课主要给大家讲迟弱脉。

问:脉原于足阳明胃,起于足少阴肾,止于手少阴心是怎么回事?

答:就这么一说,心主血脉吧,是不是?胃为大海,五脏六腑之气呀,是不是,胃为大海,我们后天之气就要靠胃气的蒸腾宣发。谷不入,半日则气少,一日则气衰。是靠阳明胃气的谷道,然后才产生的脉气,所以脉源于足阳明胃,根于足少阴肾,足少阴肾是根基,是元气所指,是一个起点,肾经是闭藏之气,元气闭藏了以后,藏而后能开,是这样的。好就是这些,原于什么……你看过以后就是相当于看过,古人讲究看书是怎么看?我给大家讲一个古代禅宗的案例:禅宗最讲究智慧的,能够悟入禅宗,就会有十足的智慧去处理人事间还有诸多学问之中,象我们古代的书画、建筑还有各种的器械、制造,如果能有一分禅意在里面,这都是极品,是稀世之品。

所以说不拘于物。象我们平常学习的时候,象有个故事讲,有一个老禅师,看见他一个徒弟,每天还在读经,上去就打了他几板。怎么读经怎么还打他?说呀:哎哟你读经呀,牛皮纸都被你看穿了。你们现在看书也是这样,看什么字抓什么字,足少阴肾没有抓住,起于足少阴肾,来了,是不是,然后是左脉主什么什么,右脉主什么什么,学一条理论,就横亘在心中,本来是一片太虚,让你们弄的这一片白纸上被你们画的七横八道。这以后还怎么装新东西呀,怎么灵活变化?怎么预示变化之妙存乎一心,没有办法了。

所以说老禅师讲,我看书只是睁着眼睛,你们也应该达到,别老是怎么怎么。背《内经》背的,有些东西就这样,多闻厥疑,多行慎言。就是说先……。

作为论坛上讲一例案例,案例很多,因为论坛上就没有脉,根据病人的一身的六气的变化,这些症状的推断,这就是另外的问题了,跟脉诊不一样。微妙在脉,不可不察,大家回去以后看看内经,微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生。所以呢,阴阳五行是脉的根本,我们不要撂下根本,再谈二十几脉象呀,什么乱七八糟的。复呀议呀,对不对。你先什么是阴脉,什么是阳脉。什么是寸,什么是尺,高下阴阳反复的类比,脑子里唯阴阳是举,唯阴阳是看。脑子里就这点,把整个脑子里都洗干净了,洗空了,这时再来装东西,学东西那就最好了。

问:学脉从何处入手最为有利?

答:没有什么有利的,就是利学。佛学,佛家讲究学习什么是最重要的?良师益友,就是说释加摩伲教你都不是主要的,最主要的是愿,佛家的学习呀,佛法的学习是愿。我们学医的也是一样,也是学愿。你要学好医,你也要每天想着学好医,你要挖空心思,怎

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