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转载 应对传染病,这三种辨证方法值得拥有!

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-10-09 86人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

因证立法,随法选方,辨证是为立法选方用药提供依据。传染病的辨证方法是中医学在长期的临床实践中,在不同的时代背景下,通过历代医家的不断补充和完善而逐渐形成的。传染病辨证方法中最重要的是六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证,是中医辨证理论体系的重要组成部分。

一、六经辨证德惠市人民医院中医科邢卫光

六经辨证,始见于《伤寒论》,是东汉医学家张仲景在《内经》的基础上,结合伤寒病证的传变特点所创立的一种论治外感病的辨证方法。它以六经(太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经)为纲,将外感病演变过程中所表现的各种证候,总结归纳为三阳病(太阳病、阳明病、少阳病)、三阴病(太阴病、少阴病、厥阴病)六类,分别从邪正盛衰、病变部位、病势进退及相互传变等方面阐述外感病各阶段的病变特点。

凡是抗病能力强、病势亢盛的,为三阳病证;抗病力衰减,病势虚弱的,为三阴病证。六经病证是经络、脏腑病理变化的反映,其中三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。所以说六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变。六经辨证对指导传染病辨证也有很好的实用价值。

(一)太阳病证

太阳病证是外感病,包括传染病的初起阶段。太阳主表,外邪侵犯人体,由表而入,太阳经首当其冲。因此,病之初起即表现太阳病证,出现发热、恶寒、头痛、项强、脉浮等脉症。同时,太阳经脉分布在项背并主营卫,太阳之腑为膀胱,所以邪犯体表则见太阳经证,邪热入里传膀胱则见太阳腑证。

1.太阳经证

不同外邪侵犯人体会有不同证型,分为三型:太阳中风、太阳伤寒和太阳温病。

(1)太阳中风

临床表现:发热,汗出,恶风,头项强痛,脉浮缓。

病因病机:外感风邪,营卫不和,卫失固外开阖之权,腠理疏泄。

(2)太阳伤寒

临床表现:发热,恶寒,无汗,喘,头项强痛,体痛,脉浮紧。

病因病机:外感寒邪,卫阳被遏,营卫郁滞不通,腠理致密。

(3)太阳温病

临床表现:发热,微恶风寒,口微渴,脉浮数。

病因病机:外受温邪,津伤内热。

2.太阳腑证

太阳经邪内传于腑,因有入气入血之异,临床又有太阳蓄水证和太阳蓄血证的区别。

(1)太阳蓄水证

临床表现:发热恶风,小便不利,渴欲饮水,水入则吐,脉浮数。

病因病机:邪气内入膀胱,膀胱气化不行,以致气结水停。

(2)太阳蓄血证

临床表现:小腹急结或硬满,如狂发狂,小便自利,身体发黄,脉沉结。

病因病机:热结下焦,瘀血不行。

(二)阳明病证

阳明病证是外感热病过程中,正邪剧争,邪从热化,阳热亢盛,津液耗伤的病理阶段,其证候性质属里实热证。阳明病分经证和腑证两类:阳明经证是邪热弥漫全身,充斥阳明之经,而肠中糟粕尚未结成燥屎的病变;阳明腑证是邪热与肠中糟粕相搏,燥屎内结,腑气不通的病变。

1.阳明经证

临床表现:身大热,不恶寒,汗出,口渴引饮,面赤,苔黄,脉洪大。

病因病机:外邪入里化热,热与燥相合于胃中,消烁津液。

2.阳明腑证

临床表现:潮热,谵语,便秘,腹满而痛,苔黄厚干燥,脉沉实。

病因病机:外邪入里化热,与大肠燥热相合,津液被耗,燥结成实,阻滞于中。

(三)少阳病证

少阳病证是外感热病过程中,邪犯少阳经,正邪交争,枢机不利的病理阶段。病位处于表里之间,故其性质属于半表半里证。

临床表现:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。

病因病机:邪犯少阳,枢机不利。

(四)太阴病证

太阴病证是脾阳虚衰,邪从寒化,寒湿内生的病理阶段。病邪内入三阴,太阴首当其冲。太阴病证是三阴病证之初起阶段,以脾虚寒湿为病变特点。

临床表现:腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛,脉缓弱。

病因病机:脾胃虚寒,寒湿中阻。

(五)少阴病证

少阴病证是外感病过程中的后期阶段,多出现精神极度衰惫、欲睡不得、似睡非睡的昏迷状态。少阴病证是邪在心肾的病变,分寒化、热化两种。

1.少阴寒化证

临床表现:无热恶寒,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食,脉沉微细。

病因病机:心肾阳衰,阳气欲脱。

2.少阴热化证

临床表现:心烦,不得卧,口燥咽干,舌尖红少津,脉细数。

病因病机:寒邪化热,心肾阴虚,虚火上炎。

(六)厥阴病证

厥阴病证是外感热病的最后一个阶段。厥阴是阴之尽、阳之始,病情变化多端,病理特点是寒热错杂,阴阳之气不相顺接。

临床表现:消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。

病因病机:邪入厥阴,阴阳交争,寒热错杂。

由此可见,六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分疾病的深浅及邪正盛衰的辨证方法。从病变性质与邪正关系来看,三阳病多热、三阴病多寒,三阳病多实、三阴病多虚,故六经辨证也寓有八纲辨证的思想。运用六经辨证,能正确掌握外感病发展变化的规律,在治疗传染病时也有重要的指导作用。六经病证的治疗原则,三阳病重在祛邪,三阴病重在扶正。

二、卫气营血辨证

卫气营血辨证是由清代叶天士所创。他根据前人有关营卫气血的论述,结合自己的实践经验,在《温热论》中将卫气营血作为温病的辨证纲领,用以分析温病病情浅深轻重及其传变规律,将温病的发生发展过程概括为四类不同证候,并提出相应的诊法和治法,从而创立了卫气营血辨证这一理论体系。

外感温病,包括传染病,其由浅入深或由轻而重的病理过程分为卫分、气分、营分、血分四个阶段,各有其相应的证候特点。

(一)卫分证

卫分证是温邪初犯人体肌表,卫气奋起抗邪,导致卫气功能失调引起的证候类型,常见于外感热病的初期。因肺能敷布卫气达于周身体表,外与皮毛相合,主一身之表,且肺位最高,与口鼻相通,因而卫分证属表、病位浅。临床表现为发热、微恶风寒,或伴有头痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脉浮等。据感邪性质不同,或患者体质差异,卫分证又有多种证型。

1.风热犯卫证

发热,微恶寒,头痛,微汗或无汗,咳嗽,咽红或痛,鼻塞流浊涕,口微渴,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。

2.暑湿犯卫证

发热,微恶寒,无汗,头痛,身重,胃脘部痞满,心烦,口渴,舌红,苔白腻,脉濡数。

3.湿热犯卫证

恶寒,身热不扬或午后热势加剧,头重如裹,肢体困重,胸脘痞闷,口黏不渴,舌苔白腻,脉濡数。

4.燥热犯卫证

发热,微恶风寒,少汗,伴皮肤及口鼻干燥,咽喉干疼,干咳少痰,舌红欠润,苔薄白而干,脉浮数。

(二)气分证

气分证是温热病邪由表入里,或直接发于气分,影响人体“气”的生理功能而未入营血的证候,是阳热亢盛的里热证。气分证多由卫分证转化而来,病位较深。临床表现为身体壮热、不恶寒、反恶热、汗出而热不解、舌红、苔黄、脉数。气分病变涉及脏腑较多,临床上可分为温热性气分证和湿热性气分证两大类,临床表现较为复杂,证候类型亦较复杂。

1.邪热壅肺证

多兼汗出口渴,咳喘,胸痛,咳吐黄稠痰。

2.热扰胸膈证

多兼心烦懊恼,坐卧不安,甚则膈上如焚。

3.热盛阳明证

多兼大汗出,气粗,渴甚,脉洪大。

4.热结肠腑证

多兼日晡潮热,腹满疼痛拒按,大便秘结,甚则烦躁,神昏谵语,苔黄厚,或焦燥起刺,脉沉实有力。

5.热郁胆腑证

多兼口苦咽干,胸胁不舒,脉弦。

6.湿热中阻证

多兼身热不扬,汗出不解,脘痞呕恶,心中烦闷,苔黄腻,脉濡数。

(三)营分证

营分证是温热病邪自卫分或气分传入或热邪直接深入营分,劫烁营阴,扰乱心神的证候。营分证是温热病邪内陷营阴的深重阶段,病位多在心与心包络,以营阴受损、心神被扰为特点。依病情深浅不同分为多个证型。

1.热入营分证

身热夜甚,心烦躁扰,时有谵语,口干反不甚渴饮,舌质红绛无苔,脉细数。

2.热闭心包证

身热灼手,时时昏谵,或昏愦不语,舌蹇肢厥,舌红绛,脉细数。

3.气营两燔证

高热,汗多,口渴引饮,烦躁,夜寐不安,斑疹外发,小便短赤,舌红绛,苔黄腻或光,脉细数。

(四)血分证

血分证为邪热深入血分而引起耗血动血,瘀热互结的一类证候。血分证是卫气营血病变的最后阶段,也是温热病发展演变过程中最为深重的阶段,累及脏腑,以心、肝、肾为主。临床上以高热和出血为其特点。血分证也有多个证型。

1.热盛动血证

身体灼热,躁扰不安,甚或昏狂谵妄,斑疹密布、色呈紫黑,或吐衄便血,舌质深绛,脉细数。

2.热盛动风证

高热神昏,四肢抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,两目上视,牙关紧闭,舌红绛,脉弦数。

3.气血两燔证

壮热,口渴,烦躁不安,神昏谵妄,斑疹密布,吐衄便血,舌质深绛,脉弦数或细数。

4.热与血结证

身热夜甚,少腹坚满、按之疼痛,大便色黑,小便自利,神志如狂,或清或乱,口干,漱水不欲咽,舌有瘀斑或紫绛,脉沉实或细涩。

卫气营血四个阶段反映了温病过程中病情浅深轻重的四个不同层次,病证的传变规律一般由卫分开始,逐渐加深传入气分,深入营分、血分。由于卫气营血的传变过程体现了病邪由表入里、由浅入深,病情由轻而重的发展趋势,因此,运用卫气营血辨证,抓住各个阶段的证候特点,可以从总体上把握外感温热病的病机演变规律。但由于所感病邪性质有别,患者体质强弱及反应各异,以及治疗及时恰当与否,临床上又有不少特殊情况。

如有的病在卫分、气分,经治疗邪从外解而病愈,不再内传营、血;或初起不见卫分证,一发病即在气分,甚至径见病入营血之证;或卫分证未罢,又兼见气分证而致“卫气同病”,甚至气分证尚在,同时出现营分证或血分证,而成“气营两燔”或“气血两燔”;更有严重者,热邪充斥表里,遍及内外,出现卫气营血同时累及的局面。因此,卫气营血四个阶段的划分不是绝对的,而是互有联系,错杂出现,既有病程发展的一般规律,又有病情变化的特殊形式。

三、三焦辨证

三焦辨证由清代吴鞠通所创,是对病邪自口鼻进入后按三焦部位由上及下、由浅入深的病变过程进行综合分析和概括的辨证方法。三焦分为上焦、中焦、下焦。膈以上为上焦,包括心与肺;中焦包括脾与胃;脐以下为下焦,包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱。三个阶段,各有其相应的证候特点。

(一)上焦证

温病由口鼻而入,鼻通于肺,故温病开始即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后,有两种传变趋向:一为顺传,病邪由上焦传入中焦,出现脾胃经的证候;另一种为逆传,从肺卫传入心包,出现邪陷心包的证候。

1.邪犯肺卫证

发热,微恶风寒,咳嗽,口微渴,舌边尖红,脉浮数。

2.肺热壅盛证

高热,咳喘气促,口渴,舌红苔黄,脉数。

3.热闭心包证

身灼热,神昏谵语,舌蹇肢厥,舌红绛。

(二)中焦证

温病顺传到中焦,则见脾胃之证。胃喜润恶燥,邪入中焦而从燥化,则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候;脾喜燥而恶湿,邪入中焦而从湿化,则见太阴(脾)的湿热证候。

1.阳明燥热证

(1)阳明热炽证:面红目赤,发热,口渴,汗出,脉洪大。

(2)阳明热结证:日晡潮热,腹胀满硬痛,便秘,口干咽燥,苔黄或焦黑,脉沉实。

2.太阴湿热证

(1)湿热熏蒸证:身热不扬、汗出不解,大便不爽或溏泄,舌苔黄腻,脉濡数。

(2)湿阻气机证:脘腹痞闷,肢体困重,泛恶欲吐,大便不爽或溏泄,舌苔腻,脉濡。

(三)下焦证

温邪深入下焦,多为肝肾阴伤之证,是温病的后期阶段。

1.肾阴耗损证

身热面赤,手足心热甚于手背,口干,神倦耳聋,舌燥,脉象虚大。

2.虚风内动证

手足蠕动,心中憺憺大动,神倦,舌绛苔少,甚或时时欲脱,脉虚。

三焦辨证所包括的各脏腑病理变化,不仅是温病发展过程中三类不同证候的概括,而且表明了温病发展过程的不同阶段及三焦所属脏腑的传变规律。一般而言,温病初起,邪袭上焦,首先犯肺,故上焦证候多为温病初期阶段。手太阴肺的病变不愈,可进一步传入中焦,为顺传;也可由肺而传入心包,为逆传。中焦病证,处于温病中期,为邪正剧争的极期,中焦病不愈,则可传入下焦。所以就三焦辨证而言,温病发展的一般规律是始于上焦,终于下焦。但由于个体体质差异,温病性质不同,加上治疗是否恰当等因素的影响,上、中、下焦各病程阶段长短不一,累及脏腑重心有别。如逆传心包,多见于温热类温病;温邪传入中焦,多见胃经热盛,肠道热结;传入下焦多伤及肝肾之阴。湿热性质的温病,初起热势多不盛而即可侵犯中焦,病变多在脾胃,而且滞留时间较长;若传入下焦,则除肝肾外还可影响膀胱及大肠功能。温热与湿热两类温病可相互转化。

三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法,卫气营血辨证反映由表入里的发展过程,而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律,二者既有联系,又有区别,运用于临床可更全面指导温病的辨证论治。

来自: 古道岐黄 > 《辩证施治》

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