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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

张仲景阴阳自和思想探析

逻辑是人的一种抽象思维,是人通过概念、判断、推理、论证来理解和区分客观世界的思维过程,通过逻辑进行思考的过程叫逻辑思维。《伤寒论》的辨证论治充满了逻辑学思维,对病证的表达均有明确的概念,但《伤寒论》中的一些汤药方证的证候表现,《伤寒论》论述较简单,在临床适应证的把握上有其一定的难度,这样的汤方证很多,我们应如何解决? 其每个病证或汤药方证的概念均有其特定的内涵(一般规律) 和外延(特殊证候) ,“从一般到特殊”思维方法的研究就是通过对一般病证分析可得到个别或特殊病证的具体证候表现,这对深入理解和认识方证间互相关系及方证的病变本质、临床表现等均大有裨益。临床要做到方证相应,需要经过一个抓主证、辨兼证、析类证、排除禁忌证的一系列临床逻辑思维过程,可以逐步提高临床医生识别方证的准确率。本文对《伤寒论》中体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法做一些归纳分析,具体如下。德惠市人民医院中医科邢卫光

1 六经证及其兼证、变证体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

《伤寒论》从宏观上将疾病分为既相对独立又相互联系的六个系统(六经病) ,每个系统以“之为病”的形式提出了辨证的标准和依据,即“六经病提纲”,这六个方面涵盖了疾病变化的病位、病性、病因、病机、病势、阶段等内容。六经为病,各有一条纲领,比如大将建立旗鼓,使士卒望之而知趋,方能压住阵脚,而能指挥若定。医学之理,亦当若是,仲景于复杂的疾病中绎出六经至当的证候,即六经病的提纲,是六经病的一般性的共同证候群。“从一般到特殊”的思维方法在此可以认为是中医辨证之常变思维,“知常达变”是指在认识事物时通过对一般规律的掌握,进而理解事物的特殊性,从而达到全面认识事物的目的。只有领会六经病的一般证候,我们才能对复杂的临床表现中的特殊证候做出准确的辨证分析,才能更好的指导临床。六经病的每一经病都有他的代表方证或主干方证,如太阳病是麻黄汤证、桂枝汤证,阳明病是白虎汤证、承气汤证,少阳病是小柴胡汤证,少阴病是四逆汤证等。

从逻辑角度看,他们是六经病的一般病证,这些代表证或主干方证大多有若干个加减变化方证,又称兼证或变证,可称为个别病证,或特殊病证。通过对一般病证的分析可得到个别或特殊证的较为详尽的临床资料。

《伤寒论》第1条曰: “太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”《伤寒论》第2条曰: “太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”前者的脉浮、头项强痛而恶寒概括了太阳病的主要脉证特点,为太阳病的一般证候,作为太阳病的提纲,所以凡称太阳病者,多包括这些脉证在内。后者为太阳中风表虚证,是和太阳病提纲相比之下的特殊证。此条首言太阳病,说明中风证是在第1条《伤寒论》脉证的基础上,故他除了发热、汗出、恶风、脉缓等证候外还可见脉浮、头项强痛而恶寒。

《伤寒论》第199条曰: “阳明病,无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄。”此为湿热发黄证,是阳明病的变证。根据阳明病的一般证候可知阳明病为里热实证,一般有汗出,小便自利,则热能外散,湿能下泄而不发黄。今阳明病无汗,小便不利,则里热不得外散,里湿无下行排出之途,湿热熏蒸肝胆而发黄,故由阳明病的一般证候进行推理分析可知此为阳明病的变证,为阳明病的特殊证候。这里对湿热发黄的分析更是把“从一般到特殊”的逻辑思维方法体现的淋淋尽致。

2“病证相应”体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

“不能通其常,焉能达其变”“通常众之见,达变智之事”早已被人们所意识,也被广泛使用。在《伤寒论》的学习运用中,有一些汤方证的证候表现《伤寒论》论述较简单,在临床适应证的把握上有一定困难,对于这样的病证,可从与其相关的一般病证来反测获知。“以证测症”是《伤寒论》的辨证思维模式之一,对于《伤寒论》论述较简单的病症临床表现及病机分析,只能运用“以证测症”之法,通过该证一般病证及其特殊病证的药物功效,来反推该证的病机及可能出现的临床表现,获得较为详尽的临床资料,只有透彻地领会一般病证,才能准确地把握其特殊病证,全面地分析其临床证候,即“从一般到特殊”的逻辑思维方法。

桂枝加厚朴杏子汤的基础方是桂枝汤,桂枝加厚朴杏子汤证作为桂枝汤证的兼证,是桂枝汤证的外延,从逻辑学角度看,桂枝汤证是一般病证,桂枝加厚朴杏子汤证是个别病证或特殊病证,故桂枝加厚朴杏子汤证的内涵当包括桂枝汤证的内涵,此外还有它自身特有的内涵。桂枝汤是治疗太阳中风证的主方,太阳中风证可见发热,汗出,恶风,脉浮缓等症,故桂枝加厚朴杏子汤证当具备这些症状,而桂枝加厚朴杏子汤证自己特有的内涵是外邪导致肺气上逆而见的喘。

麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证的治疗基础方涉及麻黄汤和附子汤,虽然两方的用药不尽相同,但麻黄是麻黄汤的主药,附子是附子汤的主药,代表了发表和温阳两种治疗大法。麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证作为个别病证或特殊病证,其概念当含有麻黄汤证和附子汤证的内涵,但又含有各自特有的内涵。

3“异病同治”体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

中医的病名基本是以主症为主而命名,“症”是指症状,是人体对致病因素侵害所作出的主观反应,其中包括了生理异常和心理异常两种,即患者自身觉察到的各种异常感觉,和医生四诊所获得的各种外部表现; “证”则是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,包括了这个阶段的病因、病机、病位及邪正盛衰的状况,反映出这一阶段疾病的本质。证比症状能更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。“异病同治”为病症表现不同,但病理机转相同,或治疗作用能相互影响的,可用同法治疗。桂枝汤出自汉代医家张仲景《伤寒论》第12条“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”从《伤寒论》可看出,桂枝汤是治疗太阳中风证的代表方,本条也指出太阳中风证的病机为阳浮而阴弱,即营卫不合,卫阳浮盛于外以抗邪,营阴失于固守而外泄。方剂组成: 桂枝3两、芍药3两、炙甘草2两、生姜3两、大枣12枚。桂枝汤为辛温发表剂,以调和营卫为主,故凡符合营卫失调之病机的证候皆可选用,决非局限于太阳中风一证。对病后、产后、体弱而致营卫不和,证见时发热自汗出,兼有微恶风寒等,也可酌情使用。本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。他主要用于治疗太阳中风表虚证,太阳中风一证为桂枝汤治疗的一般方证,符合营卫不合之病机的证候为桂枝汤治疗的特殊证。只要抓住营卫不合的基本病机,临床复杂的疾病也可以迎刃而解。《伤寒论》中有20条运用了桂枝汤,113方中使用桂枝的就有43方,属桂枝汤变化而成的有29方,可见应用范围之广,更可见“从一般到特殊”的逻辑思维方法的功用之大。

大承气汤载于《伤寒论》第212条,为阳明腑实重症而设,其功用为攻下实热,荡涤燥结,急下存阴,治疗的基本病机为邪热化热化燥,热结成实,主要治疗如下病症,阳明腑实证: 大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹通拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。热结旁流: 下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。里热实证之热厥、痉病或发狂等。此三方面为大承气汤治疗的基本证候,当然他也可以治疗符合其病机的特殊证候,如里热亢盛所引起的神昏、狂燥等,现在临床用于治疗肠梗阻,急性出血性坏死性胰腺炎,急性阑尾炎,急性梗阻性化脓性胆囊炎,急性细菌性痢疾,胃植物神经功能紊乱,急性病毒性肝炎,梗阻性肝炎等符合大承气汤主治病变证机与审证要点的疾病。由上可知,异病同治的基础是证同治亦同,证是决定治疗的关键。异病同治,提供了人们认识疾病的共同规律,找到治疗疾病的大方向,为临床从宏观角度辨识治疗疾病提供极大的方便,也是辨证治病根本所在。异病同治是中医学中重要的治疗原则之一,运用了“从一般到特殊”的逻辑思维方法,充分体现了中医辨病与辨证相结合的辨证论治精神。

4 六经病治法体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

《伤寒论》的治疗方法是以六经病机为依据,结合脏腑辨证、八纲辨证及机体的盛衰、病情的演变、病位的浅深等,探讨相应的治疗方法。治疗方法的内容十分丰富,包括常规性治疗、诊断性治疗及试探性治疗与反测性治疗等,其中常规性治疗和诊断性治疗为《伤寒论》的一般治疗方法,试探性治疗与反测性治疗为其特殊的治疗方法,面对疾病我们首先考虑的是一般的治疗方法,其次对于久治不愈及难以诊断清楚的疾病应考虑给予试探性治疗与反测性治疗。中医辨证论治过程,实质是运用中医的理论方法进行逻辑思维分析的过程,要求中医的临床逻辑思维分析,要全面,忌偏执; 要动态,忌僵死; 要联系,忌孤立。既要运用一般治疗方法,又要运用特殊治疗方法,即“从一般到特殊”的思维方法,对指导临床实践具有极其广泛的指导意义。

常规性治疗和诊断性治疗方法为《伤寒论》的一般治疗方法,二者都是通过“四诊”获得全面的临床资料,分析病机,确定治法,从而指导临床组方、用药。《伤寒论》第2条云:“发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”其病机特点为卫阳不固,腠理疏松,营阴失守,治法自宜祛风解肌,调和营卫,方用桂枝汤。《伤寒论》第3条云: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”其病机特点为卫阳郁闭,腠理致密,营阴郁滞,治法则宜发汗解表,泄卫调营,方用麻黄汤。类似于这样的治疗方法都为常规性疗法或诊断性疗法,即一般治疗方法。

试探性治疗与反测性治疗方法为《伤寒论》的特殊治疗方法,二者是通过试探性给药来观察疾病的治疗效果。“以药试病”,通常是人们对庸医乱用药的讽刺语,也不可一概加以否定,应该说: 无目的乱用药试图幸中的属于庸医,但有目的的以药试病是诊断方法之一。临床病证纷繁复杂,“至虚有盛候,大实有羸状”“阴证似阳,阳证似阴”“真热假寒,真寒假热”等疑似难辨的证候是临证医生常遇到的棘手问题,在这种情况下,可先作试探性用药,通过观察病人对试探性药物反应,进一步辨别诊断和治疗。此法既可保证用药安全,防止伤正而加重病情,又能协助明确诊断,以调整治疗方案,反映了张仲景临床辨证论治之严谨态度,具有重要的启发指导意义,与现代医学的“诊断性治疗”较为相似。《伤寒论》第214条云: “阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升; 若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”本条对阳明腑实轻、重症有疑似或兼有正虚现象时,采用先服小承气汤试探法,然后据服药后的反应情况,决定是否再用小承气汤; 不可再用者,亦从反面提示了小承气汤的禁忌证。再次本条所述的阳明腑实轻证较第213条论述较重,故用小承气汤不按常法服六合,而是加服至一升。类似这样的试探性治疗与反测性治疗方法不但应用在《伤寒论》,还应用在《金匮要略》中,痰饮咳嗽病脉证并治第十二之支饮与变证“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之,虚者即愈,实者三日后发,复予不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”,膈间支饮先木防己汤治疗,然后根据服药后的反应情况,决定是否用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。妇人产后病脉证治第二十一云: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之; 亦主经水不利”,产妇腹痛先用枳实芍药散行气活血,如果服药后仍有腹痛,分析病因为产后恶露不尽,瘀血凝着胞宫,决定用下瘀血汤破血逐瘀。临床常用试探法包括补与攻的试探、阴阳的试探、小剂量与大剂量的试探。应用时应注意: 详询病情、试探用药宜精简、不要轻易使用。

5 结语

中医经典确立了中医理论与临床的基本范式,蕴含着中医学的基本逻辑思维方法,汇集着中医临床实践经验的结晶,规范着中医学术发展的方向,也是中医学术发展的源头活水,对中医理论体系的建构、演变以及中医临床诊疗活动都具有深刻的影响,也是中医学区别于西医学的内在原因。“从一般到特殊”的逻辑思维方法贯穿于中医经典专著《伤寒论》的始终,它既可以体现在六经证及其兼证、变证方面,也可以体现在“病证相应”“异病同治”及六经病治法等方面。因此掌握中医学逻辑思维,掌握“从一般到特殊”的诊疗逻辑思维方法是决定诊治活动趋近于诊治目标的核心因素,可以指导我们深入理解和认识方证间互相关系及方证的病变本质、临床表现。同时,是争取最佳疗效的重要条件,对指导临床实践具有指导意义。

【本文来源:祝茜,赵明君.“从一般到特殊”思维方法在《伤寒论》中的运用[J].河南中医.2016,36(6):936-938.】

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邢卫光 副主任医师
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