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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

临证治疗顽固性泄泻的几种思路

作者/刘锋

泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上,提出了著名的治泄九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,其论述系统而全面,是泄泻治疗学上的一大发展,在临床中也有很高的理论指导意义。对于顽固性泄泻临床亦多见,如何提高中医药在本病的临床疗效,现将本人在实践中的体会论述如下,望能帮助大家对本病有更深入的认识并能指导临证。德惠市人民医院中医科邢卫光

1.湿盛脾困——风药妙用,运脾并驱

临床所见:身体瘦弱,或者一段时间瘦了好多(排除肿瘤)。症状表现:饮食正常,但稍进油腻食物或饮食稍多,大便次数即明显增多而发生泄泻,伴有不消化食物,大便时泻时溏,迁延反复,导致患者控制饮食,食量减少,并伴有面色萎黄,神疲倦怠,舌淡苔白,脉浮缓。对于此种证型之泄泻,吾临证时常采用李东垣之法,用少量风药取其升阳化湿兼能舒发肝气之效,加入运脾、健脾之品其效甚佳。丁光迪老先生在这方面有很深入研究,临床应用颇有效验。

2. 邪气据下——逆流挽舟,表里同治

喻嘉言老先生用败毒散治疗外邪陷里而成之痢疾,用意在于疏散表邪,表邪疏通,里滞亦除,其痢自止。此法称为“逆流挽舟”。临床中亦有因感受外邪而为泄泻,藿香正气散(水)用之效果甚佳,临床上逆流挽舟的方剂不止是荆防败毒散、人参败毒散,只要明其医理,熟其药性,灵活用之,何愁不效。“逆流挽舟”意从表陷者仍当由里出表,如逆流挽船上行之意,故称逆流挽舟。临床中不乏此种所适之症,可以扩大应用,如理中丸,姜汤服下。桂枝汤,微微汗出等都是其意,临床中对于久治不愈之泄泻,根据以上方意灵活组方可效如桴鼓。在临床中常用麻黄附子细辛汤加味治疗,湿盛者加以苍术,茯苓,湿气弥漫者合三仁汤理调三焦,脾虚者合四君子汤之意,肾阳不足者合全真一气汤加减,阴阳并调。

3.湿热夹杂——清热利湿,兼亦养阴

湿热泄泻临床多见,应用清湿热方剂临床效果尚可,但也不乏效微者。究其原因在于没有认识湿热之病机,湿热之症每多见有黄腻厚苔,兼有舌质红,其病理每主湿热内蕴,是以病多实而不虚。故医家见之,参合脉象症情,病症相合,每用清热利湿法清之利之,甚则兼通腑气以导之。随症立方,每获良效。但湿性缠绵,常常粘滞难化。而临证中常有用清利湿热之剂效不佳者,余曾观察多例湿热泄泻且已用清热利湿之剂治疗亦反复发作的患者,反复思求所得:盖湿热日久,湿则生痰,热损津液,痰由湿成,阻塞隧道,致津液不能敷布,遂使局部干结而痰湿之粘着愈紧,热则耗损津液,亦可煎湿浊成痰,致津液不足,无敷布之源。方才悟出湿热伤阴,湿热蕴痰。病久津亏热结,湿热虽存而津干无以润泽,已成粘着难化之势。津不润,热亦不去,故治疗时亦不得不采取变通方法,先以生津润燥,兼参清热除湿法则药到病除,而收事半功倍之效。用清热利湿之剂,必当选用适当清热药物,虚则甘寒,实则苦寒,且加以健脾除湿,凉性化痰之品。

4.脾肾不足——补脾益肾,顾防气陷

临床中脾肾不足之泄泻亦多见,如何提高临床疗效是值得我们去探索的,对于此类泄泻多用脾肾两助丸、四神丸、金匮肾气丸之属,有效者甚多,效不佳者亦多。症见:每于黎明之前,脐腹作痛,继则肠鸣而泻,完谷不化,泻后则安,伴见形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝酸软,为肾阳不足,症见:由久泻或大病或久病导致的久泻不止,甚者脱肛,伴见小腹坠胀,纳呆,少气懒言,体倦肢软,渴喜温饮,消瘦等,多为中气下陷。临床观察以上两种证型相兼者亦多,余每见此类泄泻主以补中益气汤合四逆汤加减,温补脾肾,补益中气;或以张锡纯之升陷汤加味,效果较佳。尤其对于脾肾不足之泄泻,需从中气去寻证,不能仅守脾肾,方可为圆。

5.肝气乘脾——抑肝扶土,身心并治

症见:肠鸣攻痛,腹痛即泻,泻后痛缓,每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发,平素多有胸胁胀闷,嗳气食少,矢气频作,尤以妇女多见,多为肝木乘脾之泄泻,临床中亦多见,主以名方如:痛泻要方、四逆散、逍遥散、总不出五脏相生相克之理,用药贵在活法,遵其旨、法其用、变其通,灵活加减,方出即效。

6.瘀滞留着——通因通用,邪去正复

临床除用以上各法治疗泄泻亦有不效,在临床中观察见:时有腹痛,食欲减退,腹泻,时有水粪相加,泻后痛微减,舌质暗,苔薄白,或者舌质红,舌一侧或者两侧有红色或红白相间结节,脉沉迟而涩,多为血淤之候,此种泄泻多为有血瘀之证,复受寒邪或湿热侵袭,脏腑功能失调,而致泄泻,虽因寒或湿热使然,但是瘀早已成,只以温补或清利不能使瘀解。故温补或清利需兼以活血化瘀方可除此顽疾。在临证中,我常用五积散、大黄附子汤治疗寒邪兼瘀血之泄泻,但是多用温通之药如小茴香、沉香,甚至可以用巴豆霜、硫黄等,通因通用,气血通,瘀滞除,泻自止。

按语:以上诸法前人都已述及,对如何提高我们临床疑难病证的治疗有一定的指导意义,作为青年中医学习者,在回归经典的同时,还要从知其常达其变,需用心去感悟传统医学的精髓,做中医有心人。

本文转载自中医书友会第1383期

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