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转载 王新陆讲经方与临床

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-10-16 105人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

我读研究生是1978年,那时是我第一次比较认真系统的学习《伤寒论》。当时徐国仟老师是我的老师,李克绍老师也是我的老师,他们两个老师一共带了四个研究生。李克绍老师对我们四个人的要求就是把《伤寒论》背下来,398条,用45分钟,不停顿。我背了三个月才背下来,背得很辛苦啊,李克绍老师就低着头、眯着眼听你背,你一打梗他就给你提词,他提多了就说:“你回去再学学吧!”他就不听了。今天我们李教授的小记者团去问我怎么学习经典,我说经典就是看着学,一遍一遍的学,一辈子学一本《伤寒论》足矣。张仲景自己就说“若能寻余所集,思过半矣”对吧,所以说我们学习经典,你要在不同的年龄,不同的时期学,你在就读期间学习,当了十年医生,当了十五年医生,你再看一遍,你就会有新的体会。德惠市人民医院中医科邢卫光

伤寒论》这本书啊,它是一本非常朴素的书,也是一本非常活泼的书,只是历代注家把它搞复杂化了。它朴素到就是一个小病例,而且非常的严谨。就跟我们形容一个漂亮姑娘一样,胖一分就丑了,瘦一分也丑了。多一个字不行,少一个字也不行,所以我们学习《伤寒论》,大家都有这么一个习惯,就是保留它的原滋原味。大家都知道《伤寒论》176条“表有热,里有寒,白虎汤主之”,都知道是一个错简,但就是不改它,为什么呢?不改它是让你去思考,让你去了解,我们在对错简认识的过程其实也是一个非常好的揣摩、学习的机会。

一、什么叫“经方”

那么今天给大家讲经方和临床,我首先讲一下,前面讲的什么叫“经方”?这个“经方”狭义的说是指张仲景给我们传下来的《伤寒论》和《金匮要略》,我们称之为“经方”。其实啊,经方的内涵是非常广泛的,在《汉书·艺文志》里头有经方类,共十一部,其中“汤液经法三十二卷”所录也应该是经方类,但是这些方子现在我们已经看不见了。我曾经跟学生讲到医学史的时候,我说从先秦到两汉,我们有着一个非常繁荣的医学时期,而最后恰恰落在张仲景的身上,得以体现。

我们可以从《汤液经法》、《辅行诀脏腑用药法要》里找到一些蛛丝马迹,发现在那个年代里不但有“汤液经法三十二卷”,而且方子远远比《伤寒》和《金匮》加到一起的方子还要多。大家都知道《伤寒论》是113个方子,丢了一个禹余粮丸,去掉一个烧裈散,所以是111个方子,再加上我们《金匮》重复的加在一起是三百多个方子,那么这三百多个方子我们称之为“狭义”的经方。那么“广义”的经方呢,就是包括失落于那个文明时期的所有的方子,那为什么会失落呢?大家知道张仲景写《伤寒论》的年代大约在公元215年左右,西汉在前,东汉在后,西汉是从公元前206年到公元25年,然后公元25年到公元215年是东汉,在东汉的时候有“黄巾起义”,道教思想风靡一时。但“黄巾起义”被当时的统治阶级认定成“邪教邪说”,是处于当灭、当剿的位置。经方也随之湮灭,仅有一部分得救于仲景,从《辅行诀脏腑用药法要》中就可以看出,大小阳旦汤、大小阴旦汤、大小玄武汤、大小青龙汤、大小朱雀汤、大小白虎汤、大小腾蛇汤、大小六陈汤等等,到了仲景的时候都改成桂枝、麻黄、柴胡、泻心、承气之类的方名了,其义自现。只有我们对那个历史时期有一个大致的了解,才能更加系统的认识经方,理解经方。经方治的是慢性传染性热病,这才有了《伤寒论》中的“六经传变”,“六经辨证”帮助我们确定这种慢性传染性热病的不同阶段。但是用现代医学来研究它就未必会搞得清楚,但是它的证非常明了:它要么是表证,要么是里证,要么是经证,要么是腑证……这样我们就清楚那个时候病证的含义了。这就是我们为什么要辨方证的原因。病证是相互贯通的,这是我讲的第一点,就是“经方”。

二、21世纪的临床

第二就是临床,就是现在的临床、21世纪的临床。大家知道疾病是变化的,从整个人类的医学史来看,它的火车头是什么?是疾病。疾病拖着医生走,医生拖着所有研究医学的人走,出现一个病大家就研究它,出现一个病大家就去做疫苗对付它,疾病其实是我们的原动力。一千八百年以前的病和现在的病已经完全不一样了,我们现在最多的病是什么?是心脑血管疾病,是肿瘤,是呼吸系统疾病,这是我们国家死亡排序前四位的病。中国有一句话叫“天变,地变,人变”,那么道就要变,我们就要用现在的观点来审视经方,来加深对经方的理解,来更好的利用经方,我认为这一点是至关重要的。这是我讲的第二点。

三、如何学习《伤寒论》

第三点就是有很多人问我到底怎么学《伤寒论》,我觉得最重要的一点就是要“吃透”。大家知道庄子在他的那篇《养生主》里讲得很清楚,他说“吾生也有涯,而知也无涯。以有涯随无涯,殆已。”他说:“我这一辈子是短暂的,但是知识是无限的,我用短暂的生命去追寻无限的知识,真是死定了!”殆已,殆就是死了,就是说你死定了,那怎么办呢?我们中国近代有一个非常有名的中医任应秋老先生,也是泰斗级的人物,他立志要把中医的书看完,但是他活了八十岁左右的时候才看了不到百分之六十。虽然看不完,但是可以看透,一本书足矣。我们把它看透了,看明白了,我们也就学会了。我认为大家主要看《伤寒论》原文,不要看太多注解。最好把方子串起来看,这只是在看病过程中的一个参考,从而更好的感悟张仲景的那种感觉,这是最主要的。通俗点说就是吃自己嚼的甘蔗,不要吃人家嚼剩的甘蔗。所以就是一定要把《伤寒》吃透,搞清楚。《伤寒论》不仅是一部六经辨证的书,它还包括脏腑辨证、气血辨证、阴阳辨证、经络辨证等等,全都有了。它还是一部药书,我刚才讲的111个方子,85味药,却能够用得如此的出神入化,确实给我们很多启迪。

我曾经在研究生毕业以后,到南京中医学院跟着当时的院长邹云翔老师抄方。邹云翔老师看肾病是一绝,尿毒症的病人,尿素氮高,肌酐高,吃他的药五、六天马上就下来,我们把他的方再抄一遍给病人吃就不管用,很奇怪。大家有空可以去看看《邹云翔医案》。你们在临床也会发现老师开的方你用就不好用,甚至是完全没有作用,为什么?从《伤寒论》里就能找出答案来。我告诉你们吧,桂枝汤,桂枝加桂汤,桂枝加芍药汤,这三个方药物组成完全一样,但病机治法完全不同。桂枝汤是干什么的呢?解表的,解肌的,和营卫的;桂枝加桂汤,治奔豚的;奔豚是什么?现在人家考证说奔豚是小猪在跑,我认为他们讲的没道理。奔豚不是小猪,是海豚!他从水里跑出来往上顶,一下一下的。其实在汉代的时候我们已经有关于海豚的记述。我这样说并不是空穴来风,那个时候人们已经知道海豹这一类的动物了,历史上都有记载。我们完全可以认为它比小猪到处乱跑要好解释多了。小猪跑是没有方向的,东西南北到处跑啊,可是那海豚在海里只是从下往上顶啊,那奔豚的症状不就是从下往上顶吗?那奔豚证我们用什么?用桂枝加桂汤,我们重用桂枝的目的是平肾邪,降奔豚,这就是桂枝加桂汤;至于桂枝加芍药汤,我这里还有个小故事。大家都在琢磨《伤寒论》啊,我跟你们讲,1978年我读《伤寒论》的研究生,我的毕业论文是“伤寒论的立方规律”,当时请的是刘渡舟老师老师去答辨,从早上答到晚上整整答了一天,为什么?我说《伤寒论》的芍药是赤芍不是白芍,我说芍药甘草汤用芍药不是生津液,而是活血。大家去看看清代周扬俊的书,上面讲的很清楚,芍药用来通皮络、破阴结、利小便,汉代没有白芍,白芍从宋代才开始,大家去看看陈无择的书,陈无择讲现在的芍药都是院子里种的,“力已不敌也”,这个力量已经不如过去的了。再去看看日本大冢敬节讲的,他说“汉代的芍药是赤芍”。那么《伤寒论》中所有的芍药都用赤芍吗?当然我们要“与时俱进”,用白芍当然也可以。当时我答了一天两个老师还是不同意。七年以后,《伤寒论》里的芍药是赤芍进了教材,关键问题在于汉代没有白芍,就像张仲景他老人家不会给你用阿司匹林一样,所以我就是讲方药的量不同,那么它的主治也不同,当然方名也不同,桂枝汤,桂枝加桂汤,桂枝加芍药汤,完全改了,这就是《伤寒论》是第一方书的来由。

伤寒论》不光是个辨证的书,它还是个方书、具有方义的书。你们回去要是哪个晚上碰见脚挛急抽筋的病人,你重用赤芍试试,60克赤芍加上甘草,一会就好了,比你用白芍快多了,不信就试试。灵活用方的前提是你们一定要把《伤寒论》“吃透”。徐灵胎讲了一句话大家知道,他说“仲景之方,犹百均之弩也,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”就像射箭,如果射中了,一下就把那个皮筏打翻了,如果没射中,弓很有力气,箭很快去之远矣,那为什么有的方可以桴鼓而愈,有的就不行呢?你没有射中啊,弓很有力气,箭跑得很快,“噌”一下就没有了。我们看伤寒方的时候一定要知道方证的含义,明了方义后用伤寒事半功倍,否则光靠症状、抓不住方义什么用都没有。我举个例子,张仲景在《伤寒论》里讲的很清楚,“伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳”,写到这里,他后边省了,但是该用什么方药已经蕴含其中了。小柴胡汤啊,这就是小柴胡汤证,它比那四个“必然证”八个“或然证”还灵,那么这个总体原则是什么?不是“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,就是这个证,“脉弦细,头疼发热”,这不是少阳表证吗?那你不用小柴胡汤用什么?很简单的一个事情,只要把它“吃透”了,你就可以类推,用所有的伤寒方来治疗疾病。你看少阳伤寒的主脉、主证都在刚刚讲的那个“脉弦细,头痛发热属少阳”里头了,这个很清楚了。那么如果又有四大症状其中之一,那就可以坚定不移的用小柴胡汤了,而且效果一定会很好。大家搞明白了吧!小柴胡汤是可以治感冒的,你头疼发热不就是感冒的症状吗!怎么能一看到感冒就用银翘散呢?

学中医本身就是要把它学活,把它吃透,吃得少不要紧,吃透了就行。再比如说:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者……”我们抓住它的要点:脉弦细,头疼发热。这也应该是小柴胡汤证。接下来果然就用小柴胡汤,这就是说我们每看一个方证的时候都要找到这个方证的要点,只要抓住了辨证原则和要点,就可以放心大胆的去用了。《伤寒论》的方好用,确确实实会桴鼓相应。关键是你有没有搞清楚原则,会不会用。

再举个例子大家听着就更明白了,白虎加人参汤里用到了人参。我讲的这个人参是老山参,老山参是益气养阴的。不会像电视剧“闯关东”里那个病人吃了人参就流鼻血,要纯阳之体吃了才会流鼻血咧!老山参是不燥的,现在的栽培参都燥,虽然送到化验室化验,成分都是一样的。现在的栽培参,七年就可以长到一米七左右,跟矿泉水瓶一样粗,还用个大盒子装着当参宝。当年抗日联军挖到了一个七两的参,就把它收着送到延安给毛主席了。七两的参在古代来讲可以延寿一季,可以多活十二年,那就是参宝。现在的人参有好几斤重,东北的人参可以当咸菜吃,买一把人参洗一洗,用点盐泡上当咸菜,尽管化学成分测定是一样的,但是临床疗效能一样吗?完全不一样!我讲白虎加人参汤的治疗原则是什么,大热、大汗、脉洪大?不是!很简单,就是渴欲饮水、口干舌燥,是舌上太燥而烦者用白虎加人参汤。人参的作用就是治那个燥,这就是它的原则。它和五苓散不一样吧,和猪苓汤不一样吧,它和加天花粉也不一样,它是加人参,因为它有燥,那些都不燥,这就搞明白了,这就是原则。

掌握了原则你在用药的时候心里就有数了,你看这个人舌上苔燥,有裂纹,口渴,还不停的喝水,你就给他重用老山参,四万多块钱,就这么一小根,大约尾巴那么粗,这就是老山参,弄点参须也可以。中药好就好在这个地方,它不是其他东西可以替代的,用现代医学来研究中医,还没发展到能解释清楚的水平。所以他老说我们不科学,其实是他们不科学,他们的科学水平太低,解释不清楚我们要说的事。

我刚刚讲《伤寒论》不仅是一本辨证的书,也是一部方书。里面的方子是非常严谨的,我们现在随意加减,其实这是不对的。中医为什么能治病,其实是使用药物的偏胜和偏衰来调整人体的偏胜和偏衰,“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,结者散之,上之下之,开之发之,薄之劫之……”,最后追求的是什么呢?追求平和,这是我们的最高原则。《伤寒论》的方子是怎么追求的呢?“人身自有大药”,它在调动机体里的药来治疗疾病。为什么针灸可以治疟疾,疗效还很高?就是它调动人体来治愈疾病。我们中医的特点是你要找准这个病,又知道各个方剂的方义、使用原则,这两个对到一起,你看病就好啦。为什么邹云翔先生治病好,因为他会对每个病人做不同的药物调整、剂量调整,所以他的效果就好。

来自:古道岐黄>《辩证施治》

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