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转载 《伤寒论》寒热并用法的临床运用

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-10-17 270人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

寒热并用法溯源于《素问·至真要大论篇》,其曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也”。医圣张仲景由源及流,在《伤寒论》中开启了临证施用寒热并用法之先河。初步统计在《伤寒论》全书中,论及寒热错杂病机40余处,列方约30余首。其中妙理奥义,匠心独运,可谓戛戛独造。张仲景所创寒热并用方一直奉为临床治疗寒热错杂症之臬本。目前寒热并用法常用于病机错综复杂,寒热同患,虚实挟杂,气机逆乱、升降失常的慢性疑难杂病之中。笔者学习张仲景寒热并用之法,随证参悟,略有心得。故不揣谫陋,以陈管见如下。德惠市人民医院中医科邢卫光

《伤寒论》寒热并用法,当属和法范畴

《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为其”。在《素问·生气通天论》又言:“因而和之,是谓圣度……阴平阳秘,精神乃治”。调和阴阳,是《黄帝内经》提出的中医最高层次的治疗原则。而“寒温和”则为调和阴阳治法之一。《伤寒论》中寒热并用法从表面上看,是根据疾病寒热病邪的不同程度、病位和病势,而采用寒温合治的一种治法。然进一步究理探源,不难发现,寒热并用之法,实乃张仲景在临证时恪守《黄帝内经》调和阴阳之大法,以“和”为法度,灵活变通地将和法贯穿于整个六经辨证的始终。寒热并用,其要在“和”。正如前辈医家戴北山说:“寒热并用谓之和,补泻合施谓之和,表里双解谓之和,平其亢厉谓之和”。兹就《伤寒论》中有关寒热并用法当属和法范畴,从以下几点试探析。

1. 辛开苦降,实为调“和”脾胃  

叶天士提出:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字尤为紧要”。在《伤寒论》中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方,主治寒热错杂、脾胃不和、上下枢机不利之心下痞证。三方中辛、苦、甘、温并用,半夏、生姜、干姜辛散结气,黄连、黄芩苦寒泄热,人参、甘草、大枣甘温和中,寒热并用、辛开苦降,调“和”脾胃。三泻心汤的药物组成皆同,只是君药及某些药的用量有所不同。其中半夏泻心汤以半夏为君,重在降逆止呕;生姜泻心汤减干姜、重用生姜,意在散水消滞;甘草泻心汤证增炙甘草用量,以加强补中之力,健脾以止下利。三方主治虽有差异,但其中苦辛并进以顺其升降、寒热合用以和其阴阳、补泻同施以调其虚实,终在调和脾胃气机之意却是殊途同归。值得一提的是三泻心汤用“去滓再煎”的煎煮方法,以使寒热相反之药性和而不离,避免寒热之药各行其道,清解寒温相济,药效相合,共达降逆消痞和中之功。由此可见张仲景用“和法”的细致入微之处。

2. 清上温下,当是协“和”上下  

《伤寒论》中具有清上温下功效的方剂有:黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等,均用于治疗上热下寒证。黄连汤偏于温,用于寒热分踞上下,升降失调,胃中有热而呕吐,脾经有寒而腹中痛的胸热腹寒证。方中黄连清上热,干姜温下寒,桂枝交通上下之阳气,兼散脾寒,参草益胃和中,半夏和胃降逆,共成清上温下、和胃降逆,黄连干姜同用,上可清胃热,下可止腹泻。柯琴论及黄连汤时亦云:“虽无寒热往来于外,而有寒热相持于中,所以寒热并用,攻补兼施,仍不离少阳和解之法耳”。乌梅丸偏于收敛,用于脏寒蛔虫内扰及上热下寒或寒热错杂之泄泻久利。麻黄升麻汤偏于宣发,发越郁阳,清肺温脾,用于阳气内郁,肺热脾寒所致的唾脓血泄利等证。三方中张仲景巧妙运用清上温下,寒热并用法,结合或补、或消、或升,和协寒热阴阳,交通上下,使气机升降有序而寒去热除。

3. 解表清里,方能“和”解表里  

表里同治是《伤寒论》中常用之法,而寒热并用在表里同治时主要体现在解表清里。代表方剂有:麻黄连翘赤小豆汤,桂枝二越婢一汤,大青龙汤,适用于表寒里热证。麻黄连翘赤小豆汤主治湿热内蕴,熏蒸肝胆,兼风寒束表之黄疸,方中麻黄、杏仁、生姜辛温散寒解表,连翘、赤小豆、生梓白皮辛凉苦寒清利湿热治里邪,大枣、甘草调和脾胃,全方表里同治,温散表寒,清利湿热。桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证的病机均为外有表寒,内有郁热,只是轻重不同。桂枝二越婢一汤治疗小寒闭表兼有轻微的郁热烦躁;而大青龙汤则寒闭表郁及郁热烦躁均甚。两方皆用麻黄、桂枝辛温解表,生石膏辛寒清解里热,寒温并用,一开一合,外闭得解,气机通畅,邪有出路。三方皆为寒温并用,表里双解,为和解表里之代表方。

4. 畅达枢机,功在“和”解少阳  

郝万山教授认为泻心汤是治疗半上半下枢机不和之方,小柴胡汤是和畅半表半里枢机之方。畅达枢机是张仲景和法运用的核心,是针对病性、病位、病势等错综复杂的病证而确立的治疗大法。凡寒热错杂、枢机不利的病证,可灵活酌情施用寒热并用法。小柴胡汤主治邪犯少阳,胆热内郁,枢机不利者,治以寒热并用,和畅枢机,和解少阳。柴胡桂枝汤主治太阳表证末解,邪入少阳,太阳少阳并病,其中桂枝汤调和营卫,小柴胡汤和解少阳。陈瑞春教授认为本方“具有燮理阴阳,和解表里,调和营卫,疏肝泄胆,健运脾胃,补益气血的功能,是一张不用补药的保健良药”。柴胡桂枝干姜汤主治少阳枢机不利,兼有太阴脾寒,气化不利,故用小柴胡汤调和少阳枢机,桂枝、干姜温阳化气,寒热并用,和解少阳,温中助阳行水。《伤寒论》柴胡类方如柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等,皆为寒热并用之剂,同有调畅气机,和解少阳枢机之功。

5. 防除格拒,燮理阴阳  

仲景之寒热并用法,还用于防除格拒,破阴阳格拒之势,其意在燮理阴阳。药性之温热源自外来,并非自身之阳气,药物必与机体阳气相合,方能发挥回阳作用,若阴气极盛而阳极衰,热药下咽,或不能与阳合而罔效,或入口即吐。仲景创白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤,方中辛热之附子、干姜破阴回阳,或佐以苦寒性润之猪胆汁或加入咸寒之人尿引阳药入阴,以破除阴阳格拒之势,同时苦寒之品又能兼制姜附大热伤阴之弊。

6. 顾护胃气,和胃生津  

护胃气是张仲景学术思想的核心之一。对瘥后余热未尽,气津两伤者,张仲景创竹叶石膏汤。方中用竹叶、石膏、麦冬甘寒养阴清热;人参、炙甘草、粳米甘温益气和中;妙以半夏辛苦而温,降逆和胃止呕,同时兼防补药之滞。此方体现张仲景寒热并用,意在扶正祛邪,虚实兼顾,以和胃生津。

《伤寒论》中还有不少寒热并用方,在此不一一枚举。寒热并用法,无论是治疗半上半下枢机不和,还是治半表半里枢机不畅;无论是表里同治,还是虚实兼治;无论是调和气血或是阴阳,一言蔽之,寒热并用法均是张仲景恪守《黄帝内经》调和阴阳之大法,在临床变通活用“和”法。

《伤寒论》寒热并用法临床运用的延伸和拓展

张仲景寒热并用之法,其学术思想对后世医家的临床有着极大的指导和启迪作用。历代医家创制了众多寒热并用方。如张元素立九味羌活汤外感风寒湿邪,内有蕴热证;韩懋创交泰丸治疗心火亢盛,肾阳不足,心肾不交证;朱丹溪之左金丸治肝火犯胃,嘈杂吞酸证。徐春甫《古今医统大全》共收方85首,而寒热并用有38方之多。《圣济总录》载方152首,而有127首为寒热并用之方。古方浩如烟海,寒热并用方举不胜收,均是对张仲景寒热并用法的继承与发扬。当代中医亦延伸并拓展运用了张仲景寒热并用法。仝小林教授运用黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤等治疗糖尿病。李寿山教授运用麻黄升麻汤加减治疗气阴两虚,上热下寒之植物神经功能紊乱。北京中医药大学程五中从《伤寒论》中寒热错杂证的辨治方法探讨艾滋病的辨治思路等。正如当代名医姜春华教授所言:“所谓疑难杂症,顾名思义,其本质往往是蕴伏着寒与热、虚与实、阴与阳的的双向性病理差异”。认为寒热错杂是疑难病症的重要病理因素之一,治疗上提倡温补与清泄同用的双向调节法。

《伤寒论》寒热并用法临床运用体会

当今随着大气变化失常,人们饮食不节,中西药杂投等诸多因素以致寒热错杂之疑难杂症日益增多。其病程长,病机错综复杂,证候变化多端,大多屡用中西药治疗,故每多呈寒热错杂、虚实并见之证,寒热并用法使用得当往往效如桴鼓。如笔者在治疗慢性肾病时,表寒里热之水肿者,喜用越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤加减;上热下寒之水肿者则常用瓜蒌瞿麦汤加减。在治疗风湿免疫性疾病时更是将寒热并用法作为主要治法。如治疗痹证时,张仲景之桂枝芍药知母汤、丹溪的二妙散尤为广用。曾治混合性结缔组织病1例:患者某,女,49岁,反复低热半年余,长期服用小剂量激素治疗。就诊时体温38℃,自诉寒热往来,肢节酸痛,背部怕冷,两侧头痛,恶心,纳差,大便溏,舌淡苔薄黄腻,脉弦数。辨为太阳少阳合病,湿热阻滞少阳,予柴胡桂枝汤加味,治以寒热并用,和解少阳枢机,健脾利湿,调和营卫,服用3剂后热退。巩固治疗半月,随访半年未出现发热。因切中病机而获效显著。

总之,笔者认为,寒热并用法在运用时,用药宜温却不伤阴,清而不伤胃,以顾护胃气为先,细细调和。临床运用寒热并用法的关键,在于分析病机主次,掌握病势病位所在,分清寒热位置、寒热真假、寒热先后、寒热转化、寒热多少、寒热夹杂,从而辨证施治。寒热错杂是疑难病症的重要病理因素,如何进一步学习和掌握寒热并用的配伍规律和运用技巧,值得我们潜心探索。  

【本文来源:胡燕,赵文清.《伤寒论》寒热并用法的临床运用[J].中华中医药杂志(原中国医药学报).2015,30(11):3928-3930.】

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