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转载 皇汉医学 麻黃湯之注釋

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-10-17 79人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

太陽病,頭痛,發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。(《傷寒論》)

【註】

本方雖與桂枝湯同為太陽病之治劑,然如既述之桂枝湯證,為皮膚弛縱而汗自出者,即水毒不鬱滯於體表,身體非不疼痛,然身疼腰痛,骨節疼痛,不至劇烈。又此毒不迫於呼吸器,故不喘。而本方證因皮膚緻密而緊張,汗不出,故排泄被阻止,於是水毒迫於肌肉或關節,致成身疼腰痛,骨節疼痛,侵入呼吸器而使作喘也。由此觀之,僅由汗出與不出之差,即有霄壤之別,故診斷時務宜謹慎從事,不可有誤。德惠市人民医院中医科邢卫光

太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下之,宜麻黃湯。(《傷寒論》)

【註】

所謂太陽與陽明合病者,是指:太陽病不解而轉屬於陽明之機會與有陽明證時而兼發太陽證之時相似也。前者自表及於裡,後者由裡達於表也。然太陽、陽明二證,在共存時則相等,而前者為普通所見,故暫置之,今就後者說明之。大概陽明證以瀉下可解,然有時病毒之一部欲由皮膚逃遁而現表證,同時有迫呼吸器而發喘證者。此際固有陽明證,而太陽證亦一時的存在也。故成氏所謂太陽與陽明之合病而胸滿者,由喘而胸腔之內壓增高,壓下橫膈膜,心下與肋骨弓下部膨滿之謂,即喘為主證,而胸滿為客證也。故以主證之喘為目的而用本方,則喘與胸滿亦皆治愈之意也。

何以特記此無意味之客證之胸滿,而猶云不可下之,是亦仲景之深意所在。此喘而胸滿與大承氣湯證之腹滿而喘者頗相類似,而示其鑒別法也。詳言之,大承氣湯證之腹滿而喘,由病毒充實於腹內而成腹滿,因腹滿而迫使橫膈膜上升,致成喘證,是以腹滿為主證,而喘為客證也。故以腹滿為目的,而以大承氣湯瀉下病毒時,則腹滿與喘皆愈矣,然不能治喘而胸滿者,則麻黃湯證之喘而胸滿者,暗示不可誤為腹滿而喘,以大承氣湯下之之意也。決斷病證之表裡主客,為決汗下之重大關鍵,不可不深留意之。

太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯。脈但浮者,與麻黃湯。(《傷寒論》)

【註】

當患太陽病,經過十日以上尚不愈時,呈脈浮細而好橫臥者,表證之謂外,即表證已解也。設有此狀,而胸滿骨痛者,可與小柴胡湯。脈但現浮,無他證者,為表證未全去,宜與本方之意也。本條所以稱與,不稱宜者,稱宜為應一時病變之活用手段而權其機宜也。稱與者,見目前之證,為一時的處方之謂,寓有依證變化或至於轉方,亦未可知之意也。至病證完備,無絲毫疑者,則稱主之,是三者之區別也。

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已,須臾,其人發煩目瞑;劇者必衄,衄則解。所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。(《傷寒論》)

【註】

「表證仍在」似非仲景之正文,故刪之亦佳。又原文於「服藥已」之下有「微除」二字,從尾臺氏說認為「須臾」之誤,已改之。「目瞑」與「目眩」同。衄血後治病之理與所述於桂枝湯條者無異。又於「陽氣重故也」句,雖有諸說,何莫非捕風捉影之論,故不揭之,余亦不知其義。然於本方運用上無大關係,故暫不問亦佳。唯有一要言,「麻黃湯主之」之一句,以在本條之末,似非不作「衄血病瘥之後尚用本方」解。然此由不知仲景之文法之過,蓋此句假定續於此,當「發其汗」句之下而解釋之,較合於理。

脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。(《傷寒論》)

脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。(《傷寒論》)

【註】

以上二條,云「脈浮」,「脈浮而數」,恐省略「緊」字或「有力」等字。

傷寒,脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。(《傷寒論》)

【註】

可參照桂枝湯條,於理無異。

陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,麻黃湯主之。(《傷寒論》)

【註】

已見首條及太陽與陽明合病條。

救卒死、客忤死,還魂湯主之。(《金匱要略)

譯者按:「唐氏《金匱淺注補正本》無此一條。」

【註】

《千金方》本方主治曰:「主卒忤、鬼擊、飛尸及諸奄忽氣絕而不復覺,或已無脈。口噤拗而不開則去齒下湯,入口不下者,分病人之髮,以左右足蹈肩引之則藥下,復增一升則立甦。」所謂卒忤者,急卒忤觸生氣之義。飛尸者,從《肘後方》則游走於皮膚,洞穿臟腑,發每刺痛,變作無常也。鬼擊者,卒然著人如刀刺狀,胸脅腹內切痛而不可抑按,或為吐血、鼻血、下血,一名稱鬼排。然本條之所謂卒忤、飛尸、鬼擊者,係體內有病變,不然,唯因某種原因突然皮膚呼吸斷絕,當由皮膚排泄之毒物急激襲擊頭腦之結果,陷於人事不省之謂,則用峻發汗劑之本方,一掃鬱滯之病毒,則意識自恢復矣。

麻黃湯方

麻黃、杏仁各11 克,桂枝7 克,甘草3.5 克。

上細銼,以水三合,煎成一合。去滓,一日三回溫服。

麻黃加桔梗湯方

於前方中加桔梗6 克。煎法用法同前。

【主治】治麻黃湯證,支氣管及肺泡內有凝痰,呼吸困難者,本方係余之創設也。

先輩之論說治驗

東洞翁於本方定義曰:「治喘而無汗,頭痛,發熱,惡寒,身體疼痛者。」

《方輿輗》還魂湯條曰:「此方為起死回生之神劑,誠不愧還魂之名也。小兒發搐而死,二三日不醒,間有起之者。余通家一芽兒曾患此證,醫生群集,投以驚藥數方,且施針灸,治法殆盡,未見一效,病勢已發極點,皆曰不治。余後諸醫師至,初診其脈,則可謂沉絕,暫對之,則時見而生機仿佛。因向病家曰:『此子雖病勢已危,以余觀之,全是熱邪鬱閉之極,若一得發泄,庶幾可以回春。』即作還魂湯與之,使其母抱而被覆之,須臾汗出,即醒。蓋還魂湯原無發汗之說,今用之使覆被,出於余之理想,先覺者請政之。余嘗值小兒之發熱昏沉者,則務發其汗,十不誤一。此證遽用金石腦麝,不唯不醒,反引邪深入於內,禍在反掌之間。喻嘉言曰:『若小兒病發熱昏沉,務擇傷寒名家,循經救療,則百不失一矣。』真確論也。」

求真按:「現今醫家對於此證,除注射樟腦精外,殆無他策,是非其治也明矣,當猛省。」

《生生堂治驗》曰:「一女子年甫八歲,患狂癇,休作有時,發則心氣恍惚,妄言不已,諸治無驗。延至十八年春,愈甚,劇則每夜三四發,醫皆束手。父母甚憂之,謁師請治。師挈其女入浴室,以冷水灌之,食頃,乃與麻黃湯,使覆以取汗,二三次,遂不復發。」

求真按:「此治驗之證候記載不充分,故用本方之理由亦不明。然恐中神氏諦認此狂癇之原因為皮膚呼吸障礙,所以灌注冷水衝動皮膚,以期藥力之透徹乎。」

《方伎雜志》曰:「余十三歲時,病家來請診,適長兄蘿薺他出,王父紫峰君曰:『汝往診之。』因診視歸,王父問其病證,答曰:『以傷寒頭痛如破,惡寒發熱,脈浮數而有力。』又問:『以何法治之?』答:『以麻黃湯。』王父笑頷之,乃告使者調合三帖,使溫服,可大發汗。翌日診之,大汗而苦患脫然矣。惟尚有餘熱,轉與小柴胡湯,不日復故,此余之初陣也。」

《類聚方廣義》本方條曰:「卒中風,痰涎壅盛,人事不省,心下堅,身大熱,脈浮大者,以白散或瓜蒂取吐下後,有可用本方者,宜參考之。」

初生兒,時發熱,鼻塞不通,哺乳不能者,用此方即愈。治痘瘡見點之時,身熱如灼,表鬱難發,及大熱煩躁而喘,起脹不能者。治哮喘痰潮,聲音不出,抬肩滾肚而不得臥,惡寒發熱,冷汗如油者,合生薑半夏湯用之,則立效。

按:「哮喘證大抵一年一二發,或五六發,亦有每月一二發者,其發也,必由外感或過食。由外感來者宜麻黃湯、麻杏甘石湯、大青龍湯等。因飲食或大便不利而發者,先以陷胸丸、紫圓等以吐下,疏蕩宿滯後,再用對證方為佳。」

求真按:「由余之實驗,因飲食或大便不利而發者,可用大柴胡湯、桃仁承氣湯、大黃牡丹皮湯之一方,乃至三方者甚多,需陷胸丸及紫圓者,極稀也。」

《橘窗書影》曰:「一婦人臨產破漿後,振寒,腰痛如折,不能分娩。前醫與破血劑,余診曰:『脈浮數而肌熱,恐係外感,與麻黃湯加附子,溫覆使發汗。』須臾,腰痛稍寬而發陣縮。余謂產期將至,使坐草,俄產一女。」

《舒氏女科要訣》曰:「偶醫一產婦,發動六日,兒已出胞,頭已向下,而竟不產。醫用催生諸方,又用催生之靈符,又求靈神爐丹,俱無效。延予視之,其身壯熱,無汗,頭、項、腰、背強痛,此寒傷太陽之營也,法主麻黃湯。作一大劑投之,使溫覆,少頃,得汗,熱退身安,乃索食,食迄,豁然而生。此治其病而產自順,上工之法也。」

求真按:「可見用內服藥而使催生之妙。」

麻黃之醫治效用

東洞翁曰:「麻黃主治喘咳水氣,兼治惡風,惡寒,無汗,身疼,骨節疼痛,一身黃腫。」此說雖不無理,然以本藥無應用上之定則為難耳。喘咳水氣,原因頗多,則隨其異以主治之,故藥物亦不得不異也,因而本藥不宜泛稱主治喘咳水氣也。然麻黃主治喘咳水氣,在《本草綱目》麻黃發明條下,李時珍曰:「然風寒之邪皆由皮毛而入。皮毛者,肺之合也。肺主衛氣,包羅一身,天之象也。是證雖屬乎太陽,而肺實受邪氣,其證時兼面赤、怫鬱、咳嗽、有痰喘而胸滿諸證,非肺病乎?蓋皮毛外閉則邪熱內攻,而肺氣膹鬱,故用麻黃甘草云。」

又按丹波氏所著《金匱要略述義》之肺痿肺癰咳嗽上氣病篇,於本篇中用麻黃者四方,宜作二義觀。注家皆謂其證為內飲挾外邪,故用麻黃發其表,是一義也。今驗肺脹證多是因宿飲時令而觸發者,不必具表候,則用麻黃適取發泄肺中之鬱飲,亦猶麻杏甘石湯之意,是一義也。故不可拘泥於一說之下也。

如上所述,本藥之效用不問外因或內因等,苟因表閉,即皮膚排泄機能障礙所成之喘咳水氣,即能奏效也。若由其他原因者則無關係矣。今補足二氏之說,以現代之解析如下。

凡皮膚與肺臟,俱為氣體毒及水毒之排泄機關。不論何種疾病,若皮膚機能被障礙,或被停止時,則肺臟不得不代償此機能,必要上使氣體及水毒之排泄旺盛。然此代償作用自有限度,故其結果為肺部蓄積此等毒物,其徵候發為呼吸困難及喘咳,於此時能用本藥,則其峻烈之發表作用使氣體及水毒自汗腺排出,則皮膚機能復舊而肺臟之代償作用之任務解除,則喘咳水氣而自消失矣。故麻黃者,因表閉,即皮膚排泄障礙或停止,發為喘咳水氣為主目的,其他症狀為副目的而用之,否則徒有害而無效也。

然則本藥有用於無喘咳水氣之候之頭痛、身疼、腰痛、骨節疼痛者,又何也?蓋因此等證用本藥之理亦與喘咳水氣無異。此時之氣體及水毒,如其情形不過不迫於呼吸器而有侵入頭部,或腰部,或關節等之差耳。

由余之經驗,假令雖不聞喘咳水氣之音響,然聽診胸部認為乾性囉音,則即為本藥證而無誤。何也?是不外為喘咳水氣之輕微或潛伏者耳。

《本草備要》曰:「麻黃,辛苦而溫,…為肺家之專藥。發汗解肌,去營中之寒邪、衛中之風熱,調血脈,通九竅,開毛孔,治中風,傷寒,頭痛,咳逆上氣(風寒鬱於肺經。《經》曰:『諸氣膹鬱,皆屬於肺。』),痰哮氣喘,赤黑斑毒,毒風疹痹,皮肉不仁,目赤腫痛,水腫風腫。若過劑則有汗多亡陽之患。」

杏仁之醫治效用

《本草備要》曰:「杏仁,辛苦甘溫而利,瀉肺,解肌(能發汗),除風,散寒,降氣,行痰,潤燥,消積,利胸膈之氣滯,通大腸之氣秘。治時行頭痛,上焦風燥,咳逆上氣,煩熱喘息。有小毒,能殺蟲,治瘡、猘狗毒、錫毒。肺虛而咳者禁用。」

《藥徵》曰:「杏仁,主治胸間之停水,故治喘咳而兼治短氣、結胸、心痛及形體浮腫。」

杏仁與麻黃同為治喘而有其別。胸滿不用麻黃,身疼不用杏仁。其二物同用者,以有胸滿、身疼二證也。

《氣血水藥徵》曰:「以上諸證為水滯氣不暢之候,而杏仁終不得逐水。故表有水者,合麻黃以逐之;水在裡則合茯苓,或葶藶,或巴豆以逐之。」

《觀證辨疑》曰:「喘者,水在咽中而氣不行之證也。」

麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、桂枝加厚朴杏子湯:

上為表水逆於咽中所致,以杏仁主之。曰身疼,曰惡風無汗,曰發汗,曰太陽病下之後等證,是皆表水逆於咽中之證也。

小青龍湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯:

上為裡水迫於咽中所致,以半夏主之。曰心下有水氣,曰乾嘔,曰或渴或不渴,曰目如脫狀,是皆裡水之證也。半夏之所治者,咳而喘;杏仁之所治者,喘而不咳,此其別也。

《和漢藥物學》曰

杏仁

【成分】主成分為脂肪油,即杏仁油,含百分之五十分以上。

【應用】為鎮咳祛痰藥,應用於支氣管炎及喘息等。

《藥物學》曰:「氰酸(藏化水素)為極有毒之氣體也,植物界中多作糖原質而存在。例如由苦扁桃中之糖原質由同時存在之果乳,加水分解,發生氰酸、葡萄糖及揮發苦扁桃油。杏、桃、櫻實之核中亦含有同一或類似之糖原質及果乳,故加水搗碎時,亦發生氰酸。氰酸為原形質毒,奪一切動植物之生活機。於高等動物抑遏細胞之酸化作用,故內呼吸及新陳代謝作用緩慢或被制止,因而血液雖流通組織之毛細管,而不被靜脈血化,仍作鮮紅色,是細胞內發酵素麻痹故也。不僅細胞內發酵素有膠樣金屬等,觸媒作用亦由氰酸而麻痹,即一般有制腐制酵作用,於局所麻痹,於知覺神經末端、皮膚,亦引起鈍麻。」

總觀以上諸說,則杏仁無獨力治水毒之能。水毒在表時,須藉麻黃之協力;在裡時,須俟茯苓、葶藶、甘逐、巴豆等之力,始有治喘咳或逐水作用,而以治喘作用為主,鎮咳作用為客也。又本藥有緩下作用,則宜於實證而不宜於虛證,為其含有脂肪油故也。又此藥有鎮痛作用,因有麻痹知覺神經末端之性,又含有制腐制酵作用,故有治下等動物性及細菌性疾病之可能性可知。

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