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伤寒论小议《手足濈然汗出》

发表者:邢卫光 1384人已读

仲景论汗,涉及多经,尤以阳明篇述之最评。此篇所论之汗,有自汗、盗汗。类型有大汗、多汗、濈然汗出、浆浆汗出。部位有头汗、额汗、手足汗等。其中濈然汗出在上述诸种汗出之中,占有不少比例,说明在临床辨证中有着重要意义。兹将笔者学习之粗浅体会分述如下:德惠市人民医院中医科邢卫光

一、濈然汗出的主要病机

伤寒论》云:“阳明病,本自汗出。”又云:“阳明病,法多汗。”说明阳明里证,不论无形之热,或有形热结,皆有自汗,尤其无形之热汗出较多。为了描述这种自汗、多汗的证情,仲景特在阳明篇采用了“濈然汗出”一词。“濈然”是汗出的形容词。“濈”,《说文》作“和”解。张衡的《南都赋》里有“流湍投濈”,曹植的《七启》里有“濈然凫役”,都是作疾速解。上述两种解释,均与阳明汗出的情况不完全符合,故后世医家多将“濈”字解释为连绵不断,并把“濈然”汗出看成是汗出不止的同义词。这种解释虽较客观,但仍笼统。因为,没有明确指出汗量的动态变化。据笔者多年临床仔细观察,发现这种汗出绝大多数为微汗基础上的阵阵多汗。柯韵伯将此汗喻为“多有波浪动摇之状”,可谓具体生动而形象。

热恋阳明为何能濈然汗出呢?因为阳明主受纳饮食,为水谷之海,气血津液皆源于此,故阳明为多气、多血、多津、多液之腑。热恋之,邪气盛而正未虚,两两相争,虽然病情进展相对缓慢,但总有进退之机。相争的结果,正胜热减则汗少,邪胜热加则汗多。由于总不离乎其热,故热蒸所化之汗则连绵不断。

二、濈然汗出辨证

伤寒阳明经证与温病邪恋气分,正气未虚,邪热炽盛,均可濈然汗出,且多伴有高热,心烦,大渴,苔黄,脉洪大数等症。此皆无形之热也。热与肠中宿食糟粕相结,亦可濈然汗出,但必有腹满便秘,或纯利稀水无粪而臭,潮热谵语,苔老黄或起芒刺,脉沉实等症。湿温热在气分,迫津外泄,亦濈然汗出,但出之不畅,其汗有酸臭味,且常伴热势起伏不定,胸脘痞闷,恶心欲吐,口渴饮少,大便溏薄,苔腻,脉滑数等症。

阳明病,热入血室,与血相搏,热邪不得外出。刺期门,泻肝实,热从外出也濈然汗出,但针刺期门前,有头汗、下血、谵语等症。

阳明中风,水湿流入关节,郁而化热,但病者胃气尚盛,正能胜邪,在正邪交争之际,水湿从表面而解,也可见濈然汗出,但汗出之先,则有“初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂”等症。

服小柴胡汤,使上焦得通,津液达下,胃气因和,正气驱邪外出,也有濈然汗出者,但汗出之前,必有少阳病证。

上述刺期门使水湿从表而出及服小柴胡汤所致之濈然汗出,与热恋阳明、气分湿温之濈然汗出之不同点是:前者汗出之时短,后者汗出之时长;前者汗出,其热即退,其病即解,后者汗出,其热多不退,其病多不解。

三、濈然汗出鉴别

此外,濈然汗出还须与浆浆汗出相鉴别。浆浆汗出系微汗,而且时有时无,多由邪郁肺卫而致,多伴有发热,微恶风寒,或不恶风寒,咳嗽,或渴,苔薄白或黄,舌质红,脉数等症。也有水饮内停,阳气不宣,卫外不固所致者,如“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人浆浆汗出,发作有时,头痛,心下痞硬涡,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,十枣汤主之”即是。

在阳明篇,仲景还谈及了手足濈然汗出与手足浆浆汗出。濈然汗出与上述两种汗出的区别是:前者为全身性汗出,后二者为局部性汗出;前者汗出较多,手足濈然汗出次之,手足浆浆汗出更次之。阳明里热实证所以能分别出现上述三种汗出,是由于热邪伤津的程度不同之缘故。因为濈然汗出多出现在阳明热证之初,伤津不重,故全身皆有汗出,而手足濈然汗出和手足浆浆汗出多出现在阳明化燥成实,伤津较重阶段,所以,都表现为手足汗出。成无己云:“四肢为诸阳之本,津液为热熏之,则周身汗出,津液不足,为热熏之,其手足濈然汗出。”据此,再引申之,若津伤更重,热熏之,则手足浆浆汗出,甚者,虽然熏之,但无汗出也。故《伤寒论》云:“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”“二阳并病,大阳证罢,但发潮热,手足浆浆汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”

上述两种手足汗出,因不为阳明腑证所独有,故应与下述病证产生的手足汗出相区别:(1)阳明中寒,欲作固瘕:此证除手足汗出外,尚伴有小便不利、不能食、大便初硬后溏等症;(2)血虚:虽手足汗出,但有手足心发热、爪甲色淡、头晕目花、心悸短气等症;(3)气虚:手足汗出,常伴有精神倦怠、少气乏力、语音低微等脏腑功能衰弱的症状。

来自:johnney908 > 《伤寒论精品著作》

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发表于:2017-11-03 15:43

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