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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

从六经形证角度--解读续命汤辨治中风之理

作者:张效科 张学文 陕西中医学院

续命汤有温阳活血,宣痹通络(阳)之力,麻黄乃是主药,一味麻黄体现了中医治疗中风的整体治疗思路及治法,对于中风病,不论急性慢性,都可以应用续命汤治疗。

对于中风之疑难顽症,益气活血力尚不及,需以温阳活血、温阳宣通方能收功,亦不必拘泥于中风有寒热形证方能应用,其肢体表现尤其是肢体拘挛者亦应认为是中风六经形证,尤其是太阳经脉之气血瘀阻之证,应用续命汤及类方乃为正治。德惠市人民医院中医科邢卫光

在临床中,最大限度地减少中风及其后遗症危害、加快康复,对提高中风患者的生活质量有很大意义。《古今录验》续命汤及类方在唐宋以前是治疗中风的主要方药,但随着中风“内风学说”的兴起,续命汤类方渐渐失去了其在中风治疗中的地位。

近年来,笔者通过文献温习、临床实践,感觉应重新认识续命汤及类方的临床地位,使其更好地应用于临床,造福中风患者。 

续命汤类方曾为中风主方

续命汤最早见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方引《古今录验》,治 “中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧……并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。”方用麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两,川芎一两,杏仁四十枚组成。

对于《金匮要略》录《古今录验》之续命汤,有人认为非仲景之方,而是宋代校勘时所加。如张景岳则执此观点,他在论述续命汤时说:“按历代相传,治中风之方,皆以续命等汤为主,考其所自,则始于《金匮要略》,附方中有《古今录验》续命汤,然此必宋时校正之所增,而非仲景本方也。”

然而,东晋《范汪方》记载的续命汤云:“风痱方,又续命汤,治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知人……方:甘草(炙)、桂心、当归、人参、石膏(碎,棉裹)、干姜各二两,麻黄(去节)三两,川芎一两,杏仁(去皮、尖)四十枚,右九味咀,以水一斗,煮取四升……是仲景方,本欠两味。”

其组成、主治证候、用法及禁忌,皆与《古今录验》所录续命汤相同,并指出该方本是仲景方。此后至隋唐以来,在续命汤的基础上,乃有小续命、大续命、西州续命等,均以中风为主治矣,如《胡洽方》同时记载有大续命汤、小续命汤、西州续命汤,主治病证同为风痱,也与《范汪方》一致。

如:“小续命汤,麻黄、桂心、甘草各二两,生姜五两,人参、川芎、白术、附子、防己、芍药、黄芩各一两,防风一两半”;“大续命汤,麻黄六两,石膏四两,桂心二两,甘草、川芎、干姜、黄芩、当归各一两,杏仁三十枚”;“西州续命汤,麻黄(去节)六两,石膏(碎,裹)四两,桂心、当归、甘草(炙)各二两,川芎、干姜、黄芩各一两,杏仁(去皮尖)四十枚”。

《小品方》记载“小续命汤,治卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄惚惚,精神闷乱,诸风服之皆验,不令人虚方。

原方组成为: “甘草一两,麻黄一两,防风一两半,防己一两,人参一两,黄芩一两,桂心一两,附子一枚(大者,炮),川芎一两,芍药一两,生姜五两。”

从上述记载可以看出续命汤及类方,乃是唐宋以前治疗中风之主方,在巢元方等《诸病源候论·风病诸候》、孙思邈《千金要方·卷第八·诸风》、王焘《外台秘要》及宋代方书如《和剂局方》等均有体现,其病因多强调中风乃多感受外来风邪所致,其治法方药亦多温燥祛风之剂。

如大、小续命汤,大秦艽汤等,孙思邈把“古今大小续命汤”录入到《千金方》之中时对其治疗中风奇效推崇备至,曰“大良”、“甚良”、“必佳”,曰“诸风服之皆验”,评价如此之高,绝非偶然。

从六经形证解读续命汤类方

从元代以后,中风病因学说渐渐以内风为主,并分“真中风”、“类中风”。《医经溯洄集·中风辨》说道:“殊不知因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。”《医略十三篇》:“真中风者,真为风邪所中。证见猝然倒仆,昏不知人,或口眼歪斜,半身不遂,舌强不能言。外见寒热等六经形证者,治以疏解风邪为主,用小续命汤加减;内有二便不通,形气尚盛者,治以通利为主,宜三化汤或局方麻仁丸;外无六经之形证,内无便溺之阻隔,仅见口眼歪斜,言语不利,或半身不遂等症者,宜养血祛风,用大秦艽汤加减。”提到了中风见六经寒热之形证者治以小续命汤。

验之临床,对于中风六经形证之表现,大多理解为伴寒热表证即为六经形证,续命汤有发散风寒、兼清内热之功,对于真中风尤为适宜;如单纯的口眼涡斜真中风可用续命汤,亦常用大秦艽汤之类以疏风散邪。

对于六经形证,徐灵胎在其《兰台轨范·卷二》中收录小续命汤时,虽认为“续命为中风之主方”,但同时却告诫说:“人参附桂何尝不用,必实见其有寒象,而后可加,然尤宜于西北人,若东南人则当详审,勿轻试。”仍突出强调六经之寒热表证,使其在类中风治疗中受到限制。

受中风内风学说的影响,唐宋以后用续命汤治疗类中风及后遗症渐近消失,其原因,除受外风学说影响外,亦未认真解读六经及病证,对于六经之形证,单纯理解为伴有寒热之表证方为六经之形证。

因此,千百年来,对于中风之六经形证伴有寒热表现者,应用续命汤及类方多以疏风散邪为其主要功能,渐渐失去了其在中风尤其是后遗症中的治疗作用。

笔者细考中风后遗症伴有肢体活动障碍者,很少从六经论治,殊不知,仲景创六经学说,不独论治伤寒,亦通论杂病,中风类中风乃杂病者;张介宾说:“经脉者,脏腑之枝叶,脏腑者,经络之根本。知十二经之道,则阴阳明,表里悉,气血分,虚实见……,凡人之生,病之成,人之所以治,病之所以起,莫不由之。”

查“续命”为名的方剂(大续命汤、小续命汤、西州续命汤)等共有20余首,其组成大致如下:

温阳宣通:麻黄、桂枝、细辛、附子等;养血活血类:当归、川芎、芍药;补气类:人参、白术、甘草;寒凉类:石膏、黄芩等。

虽然各续命汤组成有所不同,但各续命汤组成中均有麻黄汤意(麻黄、桂枝、杏仁、甘草),从诸续命汤组成看此方大义乃既辛温发散,亦温里通阳、温中补虚、活血化瘀,其不单治疗外风、亦通治中风之表里、寒热、虚实之证。

对于续命汤应用于中风后遗症,河南毛进军教授对此认识尤其特别,指出中风后遗症见肢体功能障碍者,病位在表,在六经之太阳,乃太阳经脉之气失其舒展,瘀血阻络,经脉拘挛。因此,续命汤温阳发散、活血化瘀、使太阳经气舒展,经脉畅通,肢体拘挛得以解除。

故中风后遗症肢体功能障碍,尤其是肢体拘挛者,亦可以认为乃中风六经形证之另一表现,认识和拓宽中风六经形证之表现,对扩大续命汤的治疗范围,尤其是应用于中风后遗症有很大的指导意义。

续命汤方临床应用

续命汤在中风中的应用,在唐宋以前(外风学说为主)很风靡。殊不知,清代陈修园《医学三字经》亦明确指出“人百病,首中风,骤然得,八方通,闭与脱,大不同,开邪闭,续命功”。

可见,在清代仍在用续命汤治疗中风。对此,清·姜天叙有所解释:“有用乌、附、羌、防为主者,取其流通经络。盖痰火风湿瘀滞,若非先以雄健之品为之向导,莫能开也,纵观续命汤及其类方组成,后世看之,奇特难明。”近代川中名医陈鼎三评价续命汤云:“此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也。”但由于历代对中风的认识有异,故对续命汤也是毁多于誉,成了“千古冤案”。

近年来随着经方学派的兴起,火神派亦大行其道,“续命汤”再次得到人们的重视,有学者总结续命汤有活血、熄风、清热、醒神、宣畅气机等功效。

全国名老中医李可老先生对于续命汤治疗中风总结为“中风危证不避麻,活血化瘀效莫及”。受此观点影响,现已有经方临床家把续命汤广泛应用到急性脑血管病、中风后遗症、癔病性瘫痪、周期性麻痹、格林巴利综合征、急性脊髓炎、帕金森氏综合征等病的治疗中,并收到良好的疗效。

典型病例

朱某,女,48岁。2012年11月18日初诊。

主诉:中风后遗症右足内翻7年。患者有高血压病史15年,7年前突发左侧脑出血,经抢救后,生活基本自理,血压控制良好,唯遗留右侧肢体活动不灵,尤以右足内翻为甚,辗转西安、安康等地多家医院救治,采用中西医药、针灸、按摩、外洗等多种办法,均无效果。

现症:面色偏暗,语声正常,偶有头晕,饮食、二便正常,舌质暗、舌下脉络瘀阻,左脉弦滑,右脉滑。查体见右足内翻,活动时右腿外撇,右上肢肌力3级,右下肢肌力4级。

证属中风后遗症,气虚血瘀、络脉痹阻,治宜益气活血、化瘀通络乃为常法。但患者告知7年间常用之法已用尽,诸医方中必用黄芪及活血化瘀之品,但鲜有效果。

笔者细考,此患者之证与《金匮要略》、《古今录验》所述治“中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”甚为相似,法当温阳活血,宣痹通络(阳),方用续命汤《古今录验》化裁。

处方:生麻黄15克,桂枝20克,当归20克,党参30克,干姜6克,川芎30,杏仁10克,川牛膝30克,鸡血藤30克,威灵仙20克,茯苓30克,姜黄20克,萆薢20克,黄柏15克,炙甘草10克,大枣6枚。7剂,水煎服,嘱患者每晚9点前服完。

2012年11月25日二诊:患者诉服上述中药后,口味较前不太一样,身体似有燥热感,饮食、睡眠尚可,二便调;唯明显之变化乃足内翻消失,右腿外撇减轻,7年来首有脚踏实地之感觉,患者甚为高兴。但右侧肢体肌力变化不明显,服药三剂后血压升高至160/90mmHg,自行调整降压药后血压降至正常。继续前方7剂。

2012年12月2日三诊,患者服用后无特殊感觉,肢体活动亦无明显变化,右足脚踏实地,感觉良好。暂停服药。

三月后患者来诊,要求继续用药巩固疗效,察舌质、舌下瘀血之象减轻,又有生麻黄升压之虑,遂在原方基础上变为炙麻黄8克,茯苓15克,姜黄10克,萆薢10克,黄柏10克,炙甘草6克,陆续服用20余剂,感觉良好,随访三月,足内翻无复发。

按:本例为典型之中风后遗症,常法多采用王清任之补阳还五汤,血压高者亦用天麻钩藤汤等加减。本病例病史7年,辗转多家医院,多种中西医手段治疗鲜效,必须另辟蹊径。

细想该患者之表现,乃与中医所言之“中风痱”吻合,其肢体表现及足内翻之状况与《金匮要略》、《古今录验》所述甚为相似;《医宗必读》亦云“痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也。” 因此,对于此患者,组方应以“温阳活血,宣痹通络(阳)”为法,以《古今录验》续命汤化裁。

方中麻黄、桂枝、杏仁、甘草乃寓麻黄汤之意,有宣散发表,温经通阳,使太阳经脉之气得以舒展;并辅党参、茯苓、干姜、当归等补气扶正之品,以防耗散太过;加川牛膝以引血下行,亦有治下肢萎软之意;威灵仙通行十二经络,与鸡血藤配伍可主治风湿痹痛,肢体麻木,筋脉拘挛,屈伸不利等;姜黄破血,行气,通经,止痛;萆薢、黄柏乃笔者治疗下肢顽痹、水肿、麻木、疮疡、湿疹之常用对药,二者配伍除湿、渗湿,清热,并有防止方中药物化燥之功。

全方配伍达到温阳活血,宣痹通络(阳)之力,终使多年之足内翻见效收功。仔细分析诸续命汤,笔者认为,麻黄乃是主药,一味麻黄体现了中医治疗中风的整体治疗思路及治法,对于中风病,不论急性慢性,都可以应用续命汤治疗。

对于中风之疑难顽症,益气活血力尚不及,需以温阳活血、温阳宣通方能收功,亦不必拘泥于中风有寒热形证方能应用,其肢体表现尤其是肢体拘挛者亦应认为是中风六经形证,尤其是太阳经脉之气血瘀阻之证,应用续命汤及类方乃为正治。

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