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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

民医讲汤液经法

摘要:

这个汤液经法里处处都是用具体的见证来表达用药法式,而不是象后世那样用抽象的所谓病机来分析。分析一大通之后呢,才想到用药,一个一般病机对应着无数的药,选哪一个呢?往往蒙的成分要多了。把古人千百年总结的用药经验置之不用。

第一方  德惠市人民医院中医科邢卫光

小泻肝汤,主肝实,两胁下痛,痛引少腹,迫急者。枳实 熬,芍药,生姜,各三两。以清浆水三升煮取一升,顿服。不差,更作服。

肝实,则泻之。按照五行颠倒诀,肝德在散,补之以辛,泻之以酸。然必合于药证与方证乃为正的。

枳实味酸,芍药味酸。二味酸以泻肝。泻中必有补,生姜之辛以补之,并引二味入肝中。药取三味,是三八之数,少阴之数,三八为泻。四九为补。二七为补,一六为泻。这是河图补泻规律的经法法则。四九为老阳,三八为少阴,二七为少阳,一六为老阴。五十居中。故凡小泻之方,用三味。小补之方,用四味。这是基本程式。但是在实际运用上,依临床具体见证而灵活变化。数不可无,亦不可拘。数中有术,术中亦有数。这是药味一层。然后是药证。

胁下痛,是枳实证。腹痛,是芍药证。

胁下痛引少腹,是枳实与芍药合证。

这个迫急是一般的,不是很急,所以用芍药。没有用甘草。若是迫急无奈时,则必有甘草。这是经法的法则之一。是经法的规范表述式。 方中省略了一个证候,就是干呕。

这个小泻脾汤:主脾气实,下利清谷,里寒外热,肢冷,脉微者。

方:附子一枚,干姜,炙甘草各三两。

在以前讲六经主时论时讲过。太阴纳甲子戊,应在子时,其合神为丑。为一阳初生,阴气盛旺之时。其于卦也,为复卦。一阳在下,五阴在上。阳微不能治事,五阴之气把持朝纲。这是太阴病的阴阳消长局势。

脾为至阴,脾气实即是阴气实。阴气实则阳气微。阳不足则手足逆冷,寒中之外应也。肠鸣,腹冷痛。

所以,这个小泻脾汤所主,就是泻脾阴气之实。

附子为君,附子无姜不势,干姜助附子以为臣。附子干姜味辛属木,木以克土,泻脾之土,是名泻脾汤,这是释汤名。泻不可以尽泻,炙甘草以补脾土,为使药。此使不是引经报使之使,是君之所克者为使。与后世的引经报使不是同一个概念,注意加以区别。本方没有佐药。

这是第一层面,五行生克机理层面。

第二层面,方证。下利,因为前面第一句就交待了,是脾气实,就是阴寒气盛。所以这个下利是阴寒下利,为干姜证。干姜主腹冷痛,下利,干呕,吐涎沫等。下利是干姜药证之一。这里要说明的是,我们讲的药证不是日本人那样的机械,日本讲讲的药证,每药只有一证,一药不得多能。注意鉴别。

药证有的有多种,但见一证便是,不必悉俱。方证亦然。

第二个证,清谷。清,就是圊。就是厕的意思。厕,读音“伺”,不要读做“撤”,免得让人笑话。清谷,就是完谷不化。这是附子证,干姜为助。釜下之火,这个象。

这个条文一开始就把两个主药交待出来了,用方证的方式交待得非常清楚。没有甘草的药证,虽无甘草之证,但有甘草之用,就是防泻之过度,坚持两点论,持之两端的思想。就是《中庸》这本书中讲的道理。

然后进一步阐发,展开论述。临床可能见到的具体证候。

本来下利清谷四个字,就已经是本方证的完整表述了。

下面又讲,里寒外热,这个是或见证,里寒是决定的,外热则不必然。也可是里寒而热浮于上。

格阳和戴阳等情况都可能出现。经中只是示例一种情况,点一点,让人知道去发挥,灵活运用。

肢冷。就是四末逆冷。手足逆冷。附子的见证之一。有的版本写做腹冷,这就是干姜的主证了。大腹冷是干姜证,少腹冷或冷痛是附子证。两味药的药证有上下关系。

脉微,微为阳微。

因为有这些见证,所以才用附子干姜甘草这三味药。这是根据临床具体见证而处方用药的。不是根据抽象的脾气之实,或什么脾阳虚或肾阳虚等等之流的抽象概念处方用药的。

经方用药从来没有从抽象概念出发乱蒙的。

有的书中认为,这个方子是四逆汤方。这个观点是错误的。这不是仲景的四逆汤。四逆汤的干姜量和甘草的量不是这个。回去查一下书就知道了。干姜的量用的是通脉四逆汤的量。甘草的量加大了一两。经方中的药量的变化,整体方剂就变了。方名也变了。

须要知道的是,这个是顿服。三升水煎取一升。一枚附子,生用。一枚就是45克。这个量不小。没有提到久煎,或见在临床上的先煎一小时等。古人叫半个时辰吧。

现在煎煮的时候,为了安全起见,还是多煎些时候好。生附子在30克以上时,煎一小时就可以了。

刚才讲的是小泻脾汤的制方法则和方证。这个法则只是规矩,有规矩才有方圆。但是掌握了规矩并不等于就具备了能力和技巧。要依照这个法则去熟练运用,纯熟之后,自然会进入一种境界。那种境界才是目的。这种境界是要悟入的,是不能传授的。大匠能与人法则,不能与人境界。

在小泻脾汤基础上,根据临床见证的多样性,进行扩展运用,就产生了大泻脾汤。

大泻脾汤:主腹中胀满,干呕,不能食,欲利不得,或下利不止者。

附子一枚,炮,干姜,炙甘草各三两,黄芩,大黄,芍药各一两。

这个大字,就是广大之意,不是单纯的大小之大。就是广的意思。仲景广汤液之法,为伤寒杂病论。就是这个广的意思。

在古经中,示例一下,凡小泻诸汤,加上大黄黄芩甘草芍药干姜,就变成大泻诸汤。这个只是经法中的示例,不要把它当成是死的公式。这是第一层面。经法制方大小之意。

第二个层面,方证。前面讲过,这个大泻汤是在小泻汤的基础上的变化。其中包括了小泻汤的证候,所以一些小泻汤的方证药证就可以省略不泻,省几枚小竹片。新加的证,根据药证关系,加味新药,构成新方。大方。

腹中胀满。这个是因寒而胀。就是仲景讲的下利腹胀满,四逆汤主之。这个胀满。分析一下这个病机。按照六经主时理论,太阴甲子戊之时,一阳生于下,再进而上升。由复而变为临卦。临就是子的合神,就是丑。丑为临卦。二阳居下,阳气的力量稍强于复卦了。

上面阴气的力量占据着统治地位,下面的阳气不安于下,就上升,要与阴抗争。形成了上阴下阳,上寒下热的形势。

在上面,中焦,尤其是胃中,包括上焦,也者是阴气主事,为阴寒之气。下面,大肠,下焦,为阳所据,建立了割据政权,肠热。

肠热胃寒,这样一种局势。

胃寒则呕,脾寒则利。这是必然规律。这里胃为阴寒所据,所以干姜,当然也会有吐涎沫的情况,古经中没有交待,大家自己可以推演。因为古人把方法告诉大家了。

所以,这个腹胀满,是下阳与上阴相争而相拒于腹部的表现。

胀而不痛,就是附子证。若兼痛,则加枳实。胀痛,就是枳实证了。

不能食,是胃中冷,不能消谷。干姜证。

欲利不得。这个是大黄证。就是肠中有热,化燥,或半燥之时,大便难,或不爽。

或下利不止。这是黄芩芍药证。

是或见证。就是热利。因为肠热嘛。芍药可以主热利,但不得用于寒利。所以,真武汤证出现下利时,去芍药。而黄芩汤治利,则里面有芍药,桂枝加葛根汤所主之利,也有芍药。后世更发展了这一药证,像刘完素等大家们,很善用黄芩汤治利,赤利赤芍,白利白芍。

即使是在这种热利不止的时候,此方中仍加一味大黄。这里我们临床上不要用一两,用3克就很好了。参考一下吴禹鼎老前辈治热利的经验,会加深对这个方子的理解。凡热利而见不爽的,加大黄3克。大黄在小于3克时,不只是通利一下肠道,还有利小便的功效。久煎入血分,并主逐血分之瘀。热利往往涉及到血分。

上面就是这个大泻脾汤的方证。这是经法中举的一个例子。具体的扩展运用,根据经方的法则可以自行推演。

如在小泻脾汤基础上,见戴阳证,面赤如妆时,加葱白。变成白通汤结构。

在仲景的大论中,白通汤没有甘草。在金鉴中认为应当有甘草。这个观点是很对的。

利止脉不出的,加人参。桂本中四逆汤本来就有人参

咽痛,加桔梗。腹痛倍加芍药。

脐腹冷痛,加木香。

心胸中大寒痛,加川椒。

下利滑脱,加乌梅,或五味子。

证情重的,加肉桂以助附子,加良姜以助干姜(胃中寒重时),见呕重者,加半夏(生姜)。

心悸,烦燥,加茯苓人参。

如果是大便坚,腹胀满而痛,腹实证,而又兼此手足逆冷,背恶寒,不欲食的。就直接加大黄厚朴枳实。温脾汤法。

如此加减开来,就演义成一个庞大的补脾汤方族。

今天只是示例一些加味。临床处方要在临床上,根据具体见证灵活掌握。只一条总的原则,一定要看具体见证,不要闭着眼睛抽象地拍脑门,那样就根易学里的射覆没有啥区别了,就滑向了神秘主义的泥潭。

省略的证,可以出现,即使不出现,也要用此方。这是生姜证。一般标准的用语是“呕”用生姜,“干呕”是用干姜。这只是用药的一般表态式。

若胁下痛引少腹,干呕吐涎沫,则枳实芍药干姜汤主之。

这时就不能再套用生姜了。

所以,经法只是示例,不是固定的公式。

经方是可以加减变化的。但是,必须是按照经方的法则去加减变化。否则有害无益。如果没有少腹痛,而是咳逆上气。去芍药,加五味子。枳实干姜五味子汤主之。枳实五味,是二酸药,干姜是一辛药。仍然是二泻一补的结构。还是小泻肝汤。所以,小泻肝汤的变化,是一个方族。不是就那么一个方子。那只是示范,有代表意义的一个。

如果从方证的维度上来看,整个汤液经法体系自始至终无不贯穿这一思想。

经方如同楷书一样,法则森严。而时方则如行书或草书,可以任意挥洒,可以充分地表达作者的思想感情。形成自己的风格。法则的法度森严,决定了使用上的要求的严格。一个地方不审慎,“违法”了,就可能愤事。所以近年书法大赛中写楷书的人很少,就是楷书写得稍有一点不合“规矩”或“法则”,就马上被人看出来。不能入选。而其它的书法作品则可以掩丑。经方与时方,有类于此。

第三个方面是药量。三味药都是三两,等量。古法药量,一般以三两为正,半夏以半升为正,麦冬以一升为正。

三两取生数,三为生气五为死。治病是为了让人活命,不是要把人治死的。所以不用五两为正。三居东方,生气之所。古之吐纳之法,多取三数,向东方,服紫霞法等。这是数的技术,简称数术。

生姜这味药,做为使药。它能使经脉中的水气或液态物质横向,由脉管壁向外发散。由管道内通过管道壁渗透到外面。所以,凡脉细者,绝不可以用生姜。仲景经法,凡用生姜之方,绝无脉细者。脉中的成份都跑到外面去了。脉会更细。例如,当归四逆汤中,就去掉了生姜。临床上有人随手就加了生姜。加的量小还问题不大。加的多了。到三两的标准量了。就坏事了。为什么呢?因为当归四逆汤,是以当归为君。当归与桂枝相遇时,当归有一种力量,能把桂枝牵引到厥阴区域来。

当归的量与桂枝量相等时,就可以发挥这个作用。而一旦当归量少于桂枝。就牵引不运了。小马拉大车嘛。生姜与桂枝的作用方向正好是垂直的。

生姜是延着法线方向,向外。而桂枝是延着轴心方向,在外面看是切线方向。向前。

也就是说,把血管内的血液由肝库延血管推向四末,走向毛细血管方向。当归呢。当归是专门把肝库的血引到体表层毛细血管的。所以,寒热洒洒在皮肤中。当归主之

而在当归四逆汤中,如果加了生姜,血液在桂枝作用下由肝走向体表层毛细血管的过程中,生姜横向的把一些成份散发到血管外面去了。等到了毛细血管区域的时候,就是当归区的时候,血管量就不多了。

这就是生姜坏事的地方。仲景有意在桂枝汤里去掉生姜,加当归细辛木通。

第二味药,芍药。

芍药的作用是把血管从毛细血管端延静脉拉回到肝库里。

同时,在拉回的过程中,负责清除道路上的障碍。主血痹嘛。这样一看,桂枝由动脉将血推向外,当归主毛细血管。芍药把血拉回。正好构成了一个血液循环。

人身的血液正常循环了,而且在循环过程中的障碍被扫除了。在这个维度上就是健康的。

第三个药,枳实。枳实是专门主管人体管道工程的。是管道工程兵。是从管理里面,把管道疏通的。哪不通就通哪。不管是血管,还是胆管,或者肠管。从里面打通,用点强制力。

所以,在打通的过程中,有可能会有阵痛。他与厚朴正好相对。

厚朴是从管道外面揉推,来实现管理濡动。他们两个一内一外,推动管道的运动。肠不蠕动的,服了之后,就激活了蠕动的活力。

但是一量管道里面有实硬的东西,这样推动就很危险,人会很痛。而且东西也推动不出去。这就要用到大黄了。后面再讲这个。所以,今天讲汤液经法里面的第一方,只三味药。这三味药,把每一味的作用,以及作用路线,按照“法象药理学”来理解透了。然后再扩展出去,加减变化。与仲景的相关系列方相联系,掌握两者的共同点,也就把握了经方中这个“药证”的规律。这是经方中的一个核心技术。

第二方  大泻肝汤:治头痛目赤,多恚怒,胁下支满而痛,痛连少腹迫急无奈方: 

  枳实(熬)[金中木]、  芍药[金中土]、  甘草(炙)[土中木]、  黄芩[水中木]、  大黄 [火中木]、  生姜[木中土] (切,各一两 )。

  上六味,以水五升,煮取二升,温分再服。

大泻肝汤:主头痛,目赤,多恚怒,胁下支满而痛,痛连少腹,迫急无奈者。 

小泻肝汤三味药:枳实,芍药,生姜。

这三味药的药证讲过了。 

大泻诸汤,在形式上似乎有一个规律,就是在小泻汤基础上,加上:大黄,甘草,黄芩,干姜(生姜),芍药。这五味药。原方中已有的不再加。 

有人把这个当成一条规律,在目前出版的一些学者们的著作中就主张这一观点。 

我们上一次在讲小泻肝汤的时候,通过加减变例,已经知道经法不是死的公式,是活生生的法则。 

是随着临床见证而加减用药的。

汤液经中所列的方子,只是示例。拿一个标准来示例。不是唯一的方子。 

看一下这个方子的方证。 

小泻肝汤,有胁下痛,这个枳实证。以及痛引少腹,顺便带出了芍药证:腹痛,腹中痛,少腹拘急,少腹痛。 

迫急之轻者,也是芍药证。重者,合甘草。

大泻肝汤里,多出了一些证候。每多一证,多加一味与之相应的药。 

这个标准范式是加了三味,成为六味。六为老阴之数,主泻。这只是范式。不是死的定律。 

事实上,加味可多可少。只要是在小汤的基础上依证扩大了的方子,就是大方。

现在看一下方证。头痛目赤,这个是黄芩证。胆火上攻所致。

多恚怒,是大黄证。 

迫急的基础上,又更加重了,近急到无奈的程度了,所以加了甘草。以缓迫急。

正因为有些增加的三个证,才加了三味相应的药。 

而不是依抽象的规律,臆想着加的三味药。 

同理,我们就知道了。如果在小泻肝汤的基础上,多出的证候不是这三个,而是其它的,加的药也就不同了。 

所以,加什么药,加多少,是活脱脱的。一切依方证药证而定

假如出现舌赤,或心中烦而心下痞。则加黄连。因为这是黄连证。

心烦,烦热汗出,加竹叶。

足心热,加地黄 

头苦眩,加白术。

迫急不致无奈的程度,而出现心下悬,心中如饥,则加大枣。

食不下,不欲食,心下痞硬,则加人参。

胸满,或腹胀满,加厚朴。

喘者,并加厚朴杏仁。

气噫者,加旋覆花。

所以,这样一来。这个大泻肝汤,就变出一个庞大的系列方。不是就那个一个干巴巴的固定方子。 

这些加减,看上去,都是形式上的,只见某方证,就加某药。对于其内部的机理似乎没有予以必要的关注。 

这个内部机理是时方家们热心于讨论的事。这是中医发展繁荣不可或缺的一个内容。

现在,在经方家这里,按照“黑箱原理”,在临床上,只是照规律和法则去运用。而不是把更多的时间花费在对内因机理的分析上。

当然,对内因机理分析认识得透彻,可以由“自在”变为“自为”。更自觉地使用这个法则。

泻肝汤总的原则是,酸多于辛。酸以泻肝,辛以补肝。

如果反过来,辛味多于酸味。就变成了补肝汤。 

而在补和泻之间,如果是平衡的状态。就是平调升降散收。 

肝德在散,肺德在收。

如,枳芍二味为收,柴胡为散。 

柴胡虽然只一味,但是量用的大了。用八两。枳芍各用三两或四两。 

就成了平调散收升降的方子。 

加上一味甘草做来平衡木的支点。

土居中为支点。 

就是桂本中的柴枳芍甘汤。

桂本的这张方子,把宋本中的四逆散中的柴胡量加倍。 

变成了一张调阴枢的方子。主口苦,咽干,腹胀,善太息。等。 

这个善太息,是个辩证的重大眼目。

变成了一张调阴枢的方子。主口苦,咽干,腹胀,善太息。等。

这个善太息,是个辩证的重大眼目。

只要抓住这一个证,就可以应用本方。

本群的公告里面,第一条就是讲抓主证。然后是识病机。第三是明气宜。

这个主证,是具体见证。不是抽象的证的概念。即不是概念化的抽象的证。 

这个主证,打个比方,就像一个国家的国王。一群贼里的贼首领。

这个首领也是人,与其他的人没有什么两样。但是,他起着决定的特殊的作用。

他不是抽象的人,抽象的人是一切社会关系的总和。 

这个证的概念与时方派的概念的区别就在这里。

擒贼要擒王。王捉住了,一群贼就散了。病邪就散了。

而主证有时候并不是明显的。往往是隐藏的。 

就像现代战争中,指挥官混在士兵里面,穿一样的衣服。难以分出来。这就须要识别功力。 

举个例子。我个人的一个医案。去年,我们单位的厨师病了,头眩欲呕,不能正常上班了。到西医那里检查。查不出病。怀疑是脑袋有问题。怀疑脑梗。

此人女,50多岁。西医让她到北京大医院去检查。她没走,来问我时。我发现她在讲话时,总是摇脖子。问他怎么回事?

她说后项发紧。不舒服。原来,这就是主证。主诉中没有。因为后项发紧并不严重。也不为所苦。所以,就不管头眩与欲呕这些次要证了。直接开了一副葛根汤。(注,无汗)。

当时开了五副。结果喝了二副就好了。现在一年了,也没复发。

这个例子只在于说明,临床诊断的时候,要细心找主证。 

像破案一样找主证。

再如,那个候氏黑散。大家可能都用过,这方子有一个主证,就是心口窝发凉。只要有这个证,不管是啥病。用上准灵。

这也是容易忽略的主证。

从大泻肝汤说到方证药证,再说到主证,抓主证。对这张方子,就算讲完了。时方家们可以继续讲,讲内在的方义病机分析。这个做为时方爱好者们的思考题。今天就不再讲了。 

第三方   小补肝汤:主心中恐疑,时多恶梦,气上冲心,或汗出,头目眩运者。

方:桂枝,干姜,五味子,各三两,大枣十二枚,去核。

这是按照经法法则组织的一首经方。第一是大五行关系上,二木一金,故为补肝,另加一土以为使。

是一君(桂),一臣(干姜),一监佐(味),一使(大枣)。这样一个结构。所以名为小方。

至于五行属性,在前面几节中已经讲过了,不再重复。

第二层关系,是方证法系。一个方子,即要符合五行药味量的比例关系法则,同时也要符合药证法则。必须做到药证相应、方病相应。

方中主治所述,心中恐疑,时多恶梦,气上冲心。这三个证候,都是桂枝证。以干姜为之助。主辅共同完成。而反佐的五味子证,在这里暂时没有出现。

经方中的一个规律性的东西,就是主证往往从君臣药中就体现出来了。所以,在临床中,抓主证,也就抓住了主药,可以根据主药的提示选取相应的经方。也可以自行按照经方的法则组方。

后面一句,是或见证。或汗出。在现在流行的版本中,“或”字都有问题,有的写做成字,有的写做越字。

实际上,这个字,或字,练书法的人都知道这个常识,它古时的写法与成字非常相似。后人不懂书法的人,抄写的时候,误认为成字了。再后来的人,认识成字不好解释,就改为越字。好像越汗出,就是出汗嘛。同意重复,算是废话,义还可通。今天把这个字改回来。

是或字,或见证,后面的一切就顺理成章地可以解释了。

或见证后面的证候,一向是加减方,加减药味的。

汗出,一方面反映了冲气盛,因为汗出,脉浮,头眩,发落,等等,都是气上冲的具体表现。

汗出,本身是五味子证之一。

头目眩运。即是气上冲的反应。同时,主要是白术证之一。

所以,在后面的加减方中,头苦眩者,加白术一两半。

冲气盛者,加五味子一两半。

这个冲气盛,除上面说的以外,更主要是体现在上冲的气势更强,同时上冲的部位更高了,气上冲心胸了。但是,还没有冲到咽喉部。一但冲到咽部了,是另外一个药证加味了。

每味药各有自己管辖的区间,在它药相引的时候,也会走出自己的辖区,去干些其它的事,算是行使异地管辖权。

桂枝证,主心中悸,欲得按。所以,如此人叉手冒心,心悸甚者,本方再加桂一两半。

桂枝平降冲气,气不上冲了,水也就不会起浪了。就不会跟着上冲。

没有水气上冲,水气上冲所致的头眩就不会出现了。

桂枝味辛,其用属木,居震三宫。(辛之体属金,用属木)

性温属火之性。为火鸟之象。

在昆明的朋友都见过市中心有个碧鸡寺。

是为了防止滇池水犯滥而建,是镇水的。碧鸡镇水的作用。就是不让见激浪涌。这里就是桂枝的作用。

在颐和园里有一个铜牛。做那个牛的目的是为了镇水。牛为丑土,是直接克水。相当于术的作用。

冲气盛加五味子,有时在临床上还会遇到是股热气上冲。这正是五味子本身之证,热上冲胸。

包括热气外散,到处跑。造成流火证。等。要用五味与麦冬一同收拾。

干呕去大枣,加生姜。这个在前几天讲过了。生姜和大枣是作用方向相反的两味药。一向外,一向内。不再重复。

中满者,去枣,心中如饥者,还用枣。

另外,心下悬。有种空空的感觉。怕饿,也是大枣证。这种时候,也可以用饴糖来解决。

有的人走走路,心里一饿,就心慌了,带着糖,吃块糖,马上会缓解。这个药证很明显。

咳逆,头苦痛者,加细辛一两半。

咳逆,并不是细辛的独立主证。为什么要这样只加一味细辛呢?

因为在原方中有干姜、五味子,这两味药。

细辛与干姜五味子相合,正是仲景治咳逆时用的“铁三角”。

当然,没有细辛,只有干姜和五味子二味药。也主咳逆,而唾清涎不很严重者。或无头痛者。

干姜这味药,在后来的《小品方》里有时用生姜。这一点要知道。

在《千金方》里,生姜也有主涎唾的作用。这个本是干姜证。如生姜甘草汤。千金里的这个方子,实际上就是汤液经里的小勾陈汤。千金方里面收载了很多古时的经方。

细辛证,所主头痛,同时伴有唾清涎,涎冷。头痛有时像脑仁在里可晃动一样。脑袋与脑壳之间像有一层空间一样。

有这种头痛,是典型的细辛证。

细辛与干姜五味子相合,主与肺系有关的咳逆。同时,仲景还讲,并主下利。水气浸入肠中所做的下利,此三味主之。

也就是苓甘五味姜辛汤证的主证之一。

细辛与附子相合,主头身痛,痛的部位扩大了。重点向下部转移。

下有陈寒者,加细辛。这是仲景的加法法则。

这个下字,在这里主要是指少阴。与内字相近。

细辛的脉象为细。是寒邪束脉所致。细辛使脉中寒邪横向外散,改善脉细的状况。

细辛并方恶寒,同时是少阴药,但是并没有但欲寐的证候。

与附子相合,一个温脏中之寒,补充能量。一个散经中之寒,少阴经中之寒。

在经方里,有很多药组,是相对的关系。细辛与吴茱萸就是这样。是与个循环中的两味药。

细辛主下有陈寒,吴萸主内有久寒。

下指少阴,内指厥阴。

陈与久是互词。

拿血脉循环来比喻。动脉为少阴,静脉为厥阴。细辛入动脉,所以,切脉切的是动脉,动脉细,用细辛。这里静脉什么样呢?静脉的寒如何看呢?

仲景在湘本中告诉我们,要面色。面色青者,静脉中有寒,吴茱萸汤证。

唇青亦是。是厥阴之寒入太阴了。也是吴萸证。

唇青目内陷者死。但是有救之方,就是相应的方子里面加吴萸人参当归。

细辛与黄芪相合,主上主表之寒湿之邪。

他的所主部位受引药的影响而不同。

如桂本中的苓桂芪辛汤,主上部受湿邪,及表中寒湿。

若是在下部中寒湿之邪,则与白术相合。苓桂术辛汤主之。

与乌头相合,主脐周寒痛,及心胸中大寒痛。

下一味是附子,四肢冷,小便难者,加附子一枚,炮。

这是出现了典型的附子证,附子证不只这些,这只是提示一下。还有如,小腹恶风恶寒,少腹冷,少腹如扇,背恶寒,以及四肢微急难以屈伸等。这个四肢冷,是逆冷。是能量不足的表现,同时主但欲寐。

脉微细,脉沉,沉紧等。

总的来讲,附子就像一个发动机的能量,是能源。而桂枝就是动力,延动脉推送出去的力量,是正压方向的。

而芍药呢,是负极的方向。

桂枝与芍药是这条线路的正负两个极,当归就是用电器的部位。

共同构成一个回路。

这个回路不通时,可以用川芎疏通一下。

而地黄的生血是静的,静的归到库里去了。用量六两时,先补肾水,用八两时,归到肝里去。

肾气丸用八两,目的就是兼及于肝。肝肾同源,攻守联盟。

所以,我们看到,不仅用药的配伍能改变药物的作用方向,而且药量的变化,比例的变化,也会改变作用方向。

按照经方的法则组方用药,可以有效地控制药物的作用方向。

四    今天没什么好讲的了,因为前面讲的,道理都在里面了,如果能悟入的话,言下就悟入经法法系的境界了。找到了这个意境,观察一切方书都一以贯之,豁然而解了。

昨天讲的小补肝汤,还剩下一点内容,大补肝汤是在小补肝汤基础上组织的。经法法系,一般分三个层次来分析。一层是河图数术五行颠倒理论。这是理论层面。二层是方证药证分析层面。这是经法法系的特色和核心内容,是贯穿于一切经方中的基本法则。三层是方义机理。这是时方家们擅长的事。所以,这几天都忽略了。不讲,是因为时方家们讲得很多了,没有必要重复。包括伤寒学家们。

明清时期才产生的伤寒学派,他们的名义上是打着伤寒的旗号,他们的思想都是时方家的思想。正是他们丰富发展了伤寒之学。所以,学理意义上的方义分析和病机分析,可以参看古今各大家们的论著。我们只讲前人没讲的东西,或前人讲得比较地简略的东西。或者说还不是显学的东西。这是对经方分析的三个层次。

下面,大补肝汤:

主肝气虚,其人恐惧不安,气自少腹上冲咽,呃声不止,头目苦眩,不能坐起,汗出,心悸,干呕,不能食,脉弱而结者。

方:桂心,干姜,五味子各三两,旋覆花,代赭石,烧,竹叶各一两,大枣12枚。

第一层意义。河图数理意义。

这个大补肝汤,是小补肝汤穿小补心汤而成。这里用了一个穿法。

这个穿法,我们在初学中医的时候就学过,这是个入门知识。就是“加减穿合摘”组方五法之一。

两张方子加起来,药味有所去取。就是穿法。

小补心汤,去掉了豉,这味药。这是使药。在这个大方中,没必要用两个使药。去掉它。

现在要问,即然是大补肝汤,为什么不用更多的直接补肝的药,或者用生肝的水部药,而用肝系的子孙部药。道理何在?

我们读易学的时候,知道这样一个规律。兵占法中,御敌之法为何?即用其子孙也。看一下清代大医学家外科全生派创始人王洪绪写的《卜筮正宗》这本书,就明白了。子孙为我师,我们的人民军队,是克敌制胜的依靠力量。又为福德,是避凶趣吉,逢凶化吉的正义力量。

即然是治病,就是祛邪扶正。这是贯彻于治病始终的基本矛盾。

所以,大补肝之法,就是在补肝汤的基础上,建立一支强大的人民军队,依靠补心,即增强子孙爻的力量来实现更大的补肝的目的。如果直接再增加补肝的力量,或补其父母爻,不仅不能大补,反而致壅,壅不受补。

在方药用量上,取三分之一的量。这个量不能大。一大了,就没效果了。

如治疗呕吐,用这方子,有人开始把代赭石用了30克,用后不灵。后来把代赭用量改回到5克。服一剂就止呕了。让人感到神奇。

我们现在看第二层。方证层面。

这个方证要与小补肝汤方证结合来看。是在小补肝汤证的基础上,一些证状更强烈了。或又增加了一些证候。增加的药证就自然明了了。

肝虚则恐,程度不重的时候,只是心中恐疑,时多恶梦。而这个梦境绝大多数是黑白色的,不是彩色的。就像阴间的感觉一样。

这个时间服用小补肝汤,效验之一,不只是证候消失了,而且梦境会由黑白色,时时出现彩色的梦境。

气旺了,生命机能旺盛了,灵魂所到之处更高了,看到了更胜的境界。人的思想、悟性都会有所提升。

胆识有所增强。办事有魄力了。

现在这个大补肝汤的第一证,肝虚的程度更重了,不只是恐疑,疑神疑鬼,天天想着谁都想算计他。而且开始出现害怕,心中不安,甚则心中跳动。

这个跳动,是心气之动,经上讲的,“神气之动也”。神气发动,是代赭石证。

代赭石:主心动不安,不宁,惊烦,心中怔惊不安,怔忡如车马惊。神气发动也。有是证则用是药,至于为什么这样用,内在机理是什么,这个留给时方家们去分析。我们只讲运用的法则。这个法则就是医门法律。法律与法学不是一回事。当然即懂法律,又是一位大法学家,那更好。

第二个证,气自少腹上冲咽。这个气上冲的部位更明确了。自少腹起,上面达到了咽。原来的桂枝证只是气上冲心。这时冲气盛了,盛到胸时,加五味子,再盛到咽部时,就必得加旋覆花了,那是旋覆花的辖区。

所以方中用了旋覆花。每一味药都不是空设,设则必中。

第三证,呃声不止。这个是典型的旋覆花证。同时代赭石为助。这个呃与哕不同。哕在唐以前,是指膈肌痉挛。不是嗳气。哕是橘皮证,量要大。呃,嗳气,气噫,或总是有股气在咽出不来,又时时往上顶,很难受。这就是旋覆花证。

有时,口臭,口气很重,胃中浊气不下行,反而上返,口中出气如大便的气味一样。要想到用旋覆花来“下气”。此花下气最验。临床上要配伍半夏。把中焦气机打开,痞结打开,气才能顺下去。硬下也不是很有效。

第四证,头目苦眩。这个本是白术的主证。但程度不重时,桂枝与五味子联合作用也可以解决。代赭旋覆花也共同作用。下气了,不上冲了,也就不头眩了。

所以,这个方子,可用于治疗气上冲造成的眩晕证。不能坐起。旋覆花善除胸膈间痰涎水饮。

水眩者,此方主之。

第五证,汗出。这里没有提到恶风,或恶寒。没有讲表证。只是一个汗出。

这时的汗出,主要是五味子证。如果汗出兼恶风,是桂枝证。

同时,如果是心中烦而兼汗出,烦热汗出者,是竹叶证。

这个竹叶,是指淡竹叶。不是其它的竹叶。

我们到过昆明世博圆看到吧,那里有个中药圆,集了全国绝大多数种类的中药。旁边就是万竹园,竟然有上万种竹子。但是只有很少一二种的竹子入药。我们用的就是其中的一种淡竹的叶子。

如果心烦汗出,用竹叶卷心。这个在温病学家们讲得很有道理。取类比象,这是中医里面的易学方法论。

第六证,心悸。这个是桂枝证。前几天讲过了,不细讲。是心阳虚的,叉手自冒心的那种悸。不是心下悸而小便不利的那种悸。

第七证,干呕。这是干姜证。这是常识了。略。

刚才前面有人提到的干姜,他的作用在这里出现了。每一味药都不是虚设的。有的药,即使无其证,但是却有其用。如大枣。

大枣证是心中如饥。如果中满者,去枣。心下总像很堵得荒,吃点东西就发堵,这时用方子,就不要随手把大枣加上。

最后,不能食。这个不能食,是吃不下去,是由于气上冲,胃往上顶,加上干呕。食不得下。不是不欲食。如果不欲食,那就是人参证了。所以这个一字之差,辩证要仔细。

旋覆代赭,加上干姜,气下呕止子。食就得下了。

与这个证相似的证,还有半夏证。半夏证之一是食在咽管处塞住了,不向下行。像噎住了。吞咽困难。

这时,一方面有胃气虚的原因,食不下,人参证。同时,也是半夏证。再加点白蜜,就是大半夏汤。日本人常用这方子治疗食道癌。但讲得清楚,只能治其证,不能治其病。服完大半夏汤后,吞咽食物不困难了。其它的病还要用方法处治。这里只是介绍一下外国人使用汉方时取得的一点经验。算是出口转内销吧。

再后是脉像。脉弱这个好理解。肝虚嘛。不是弦脉。

这里突出的是结脉。这个是旋覆花所特有之脉。凡用旋覆花处,都有结脉。这是使用旋覆花的证象依据。

到这里,第二层次,方证法则部分讲完了。

第三层次,方义机理分析。略。

五   因为以前在讲肝脏病方时已将基础法则讲完了。所以,以后的方子就不再细讲了,只讲一下方证或主证就可以了。

小泻心汤,治心中卒急痛,胁下支满,气逆攻膺背肩胛间,不可饮食,食之反笃者。方

龙胆草、栀子(打,各三两)、戎盐(如杏子大三枚,烧赤)

上三味,以酢三升,煮取一升,顿服。少顷,得吐瘥。

这个小泻心汤的结构,是二苦一咸,二苦以泻心,一咸以补心,补少泻多,是名泻心汤。

主病者谓之君。此方以龙胆草为君。所主病,都是龙胆草证。栀子为之臣。戎盐为使。无佐药。

病在胸膈以上,有向上之势,用吐法。

但是,并不是一概是凡在上者都用一个方子来吐。

经方里面好就好就同一个吐法,也依见证不同,而用药也不同。仍然以辩证施治为基本原则。

本方就体现出龙胆草证,才施用此方。

主要是胸膈间痰与热互结所致之病。

若是胸中有寒,痰饮结于胸膈,则用瓜蒂散吐之。

如果是风痰,则用金匮的黎芦甘草汤。

黎芦的量一般在10到15克,甘草用5至10克。这样是比较安全的。

如果有兼证,则随证加减。所以涌吐剂,并不是一个瓜蒂散一吐了之,就包治一切应吐之病了。

黎芦有毒,用之要小心。但是,也有服大量的。

张子和的儒门事亲里就有一则故事。

一个妇人自小的时候就患痫病。后来几天就发作一次。

一年闹饥荒,百姓大饥。

妇见有植物如葱样,采而蒸食之。大吐,三日。此后痫病不再作。

这次服食的量是不少的。以此旧案做为用此方时的参考。

大泻心汤。就体现了随证加味的特点。大是广大之义,并非只是大小之义。广大,就是推广应用的意思。通过随证加减,可以治疗更多的疾病。

大泻心汤,憹治暴得心腹痛,痛如刀刺,欲吐不吐,欲下不下,心中懊,胁背胸支满迫急,无可奈者方

龙胆草、栀子(捣,各三两)、苦参、升麻(各二两)、豉(半升)、戎盐(如杏子大三枚)。

上六味,服一升,当大吐,吐已必自泻下,即瘥(一方无苦参,有通草二两)。

心中懊恼,是豉证。所以加了豆豉。

这个加味只是示例。其它皆仿此。

切不可把经方当做是一个固定的死公式。到处套用,不知变化。

经法才是根本的东西。经方是经法的运用。经法是规矩,经方是方圆。依规矩而成方圆。

临床处方要依经法之规矩,则方圆自在其中了。

这里顺便说一下,为什么我们讲药证,引用本草经的内容不多。

这是因为,经法经方里面用药,是药之用。本草经是讲药之体。二者是体和用的关系。体有一本,用有万殊。

先天为体,后天为用。以静为体,以动为用。

照搬本草经来解释经方,那样只能是把本来很具体的药证解释得更加抽象,更加虚玄了。

容易滑向神秘主义的泥潭。

大泻心汤,治心中怔忡不安,胸膺痞懑,口中苦,舌上生疮,面赤如新妆,或吐血,衄血,下血者方

黄连、黄芩、芍药(各三两)、干姜(炮)、甘草(炙)、大黄(各一两)

上六味,以水五升,煮取二升,温分再服,日二服。

小泻心汤,治胸腹支满,心中跳动不安者。方:黄连、黄芩、大黄(各三两)

上三味,以麻沸汤三升,渍一食顷,绞去滓,顿服。

这两张方子是泻心包的。有的版本认为是泻心的。前面的是泻心包的。我们不去讨论这上问题。我们关注的是方证体系。关注的是经方组方的法则。

小泻心(包)汤。胸腹支满。这个支是古人的简化字,就像我们今天习惯把笔划多的字用一个简单符号代替一样。后来的一些学者们很认真地在这个字上去考证。那是学者们的事。

这个字,支,就是窒。满,就是懑。所以,支满,就是窒懑。

胸是黄连分区。胁是黄芩分区。胸与胁区窒懑,热痞,是黄连黄芩合证。

心中跳动不安,就是伤寒论里的“心中悸”,是黄连证。忙乱。

黄连证是,心中悸而心下痞,舌赤,舌上生疮。等。不必俱见。

这里省略了大黄证。

连芩二味苦,大黄味咸。二苦以泻心,一咸以补心。所以名泻心汤。

此方还主吐血鼻出血,下血。等因热而作者。

在此条文中没有出现。这个证应当知道。

这个书里每一个方子所主证都往往很多,书上只是示例性的指出一二。很多都省略了。所以,有人看不懂,光看有限的几个证,当然有时费解了。

这个方子是浸服法。不是煎服。取其气,因为在上焦嘛。

如果用于止血,服煎服法。大黄不要后下。

现在临床上发现一个问题,就是有的医生一开方子,顺手就在大黄后面写个“后下”。

经方的原方里面,很多是大黄与他药同煎的。其意不在攻下。大黄同煎,久煎,入血分,逐瘀血。如果后下,就顺大肠跑了。达不到下瘀血的目的。

芩连之苦以坚肾,肾主收藏,所以,不仅出血证,可以收藏之。热利证,大便臭秽下利者。亦可收藏之。

这时就不必用大黄了。这是变方。

芩连之苦寒,助肾以行冬令。冬天万物收藏,天地以静以宁。

所以,腹中有虫鸣者。服之则鸣止。耳鸣者亦然。乃行夏令,万物浮出而躁作,所为之声。故以冬令收藏之。

大泻心汤,这个加味法以前讲过。就是补足几味药。姜芍芩黄甘。缺哪个补哪个。但这只是形式。

所以,只方补出了干姜炙甘草芍药。

主要是因为出现了这些证才补这些药。不是凭空想像着补出的。更不是机械地套用某个五行生克公式补出的。

大泻心汤,在小泻心汤的基础上,更明确了一些证候。

心中怔忡不安,黄连证。这个更比上面的重一些了。

口中苦,是黄芩证。与柴胡汤里面的“口苦”一个意思。

舌上生疮,前面说了,是黄连证。

面赤如新妆,这是大黄证。大黄证在这里明确显现出来了。

为防止用寒凉太过。用了炮姜甘草汤。这个也是止血的。主吐血下血衄血。

像柏叶汤中,都有这样的作用。

芍药证在这里没有明现。芍药与干姜有一个特定的化合作用。辛与酸化甘。

干姜与甘草,辛甘化苦。苦以坚,行冬令。

所以,芍药一味,虽无主证,但有其用。是无用之用。形成一个化合的链条。最后归结到化苦泻心上。

同时按后世医说来讲,也有防止苦燥伤阴之作用。

后世的理论大家都很熟悉,就不讲了。

六  现在,让我们沿着时空邃道回到前古时期的思维方式当中。在这种思维方式下来学习汤液经法。

今天简要学习一下大小补心四方。

小补心汤,治胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心者。

方:栝蒌一枚,薤白八两,半夏半升。

这张方子是补心的,实际上是心经。与另一张补心包的相对应。现在主要从方证方面讲。

这三味药,组成小补心汤。心背痛,但与气候无关,不受寒热影响的。是栝蒌薤白合证,其中薤白并主泻利后重。

不得卧提示出半夏证,因为有痰水之气。一卧下的时候,水气就上涌,痛得就厉害了。就像小青龙汤的不得卧一样。

这个方子很简单,也是个基础方。即可以本方中加味,也可以加到其它方子里面去。主要是栝蒌与薤白的组合结构。

如果因为天气遇寒则病情加重,则不是本方所主。这是乌头赤石脂丸证。所以这两张方子的鉴别点,就是气候的影响与否。另外就是是否有不得卧这个证。

在这个方子的基础上,如果有心中痞,则加枳实,这是枳实证。胸满,则加厚朴,有气上冲,则加桂枝。如果气不是从小腹上冲,而是从胁下逆冲到心胸,因为胁下是枳实的辖区,上冲是桂枝所主,所以同时加枳实桂枝。

这样就构成了一张新的方子:枳实薤白桂枝厚朴栝蒌汤方。

主胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,心痛无奈者。

如果胸膈之气不利,出现气塞现象,则加杏仁,有不得卧时,半夏仍然要用。无此证,则去半夏。

所以,我们从一些版本中看到,一方有杏仁,当从。

这个当从二字不是乱蒙的,不是想当然的,就当从了。一定要有杏仁的见证才可从之。

如果胸膈之气不利,不是表现在呼吸方面,不用杏仁。假如表现在食道上,出现呃逆现象,膈肌痉挛现象等,要加大剂橘皮。出现气逆欲呕,则加生姜。

如果是心胸中大寒痛,则是蜀椒乌头证。非本方所主。本方主要痰塞胸膈。或胸中有水气。

在后世治疗冠心病心绞痛的时候,这个药组有用的机会。即栝蒌薤白药组。

下面大补心汤:治胸痹,心中痞满,气结在胸,时从胁下逆抢心,心痛无奈者。

方:栝蒌一枚,薤白八两,半夏半升,枳实二两,厚朴二两,桂枝一两。

这张方子就是在小补心汤的基础上,出现了更多的现证,随证加药而成。在上面小补心汤的加减变化时讲过了。这只是加减变化的一种局势。我们自己按照经法法则可以自行推演,推演出一个系列方来。就像仲景广汤液之法一样。但要结合临床实际,不是坐在书斋里空想的,也不是在实验室里研究出来的。

下面是心包的方子。小补心(包)汤:主血气虚少,心中动悸,时悲泣,烦躁,汗出,气噫,不欲食,脉时结者。

方:代赭石,旋覆花,竹叶各三两,豉一两。

这个心包的血气虚少,与心本身的血气虚少有点不同。心包的虚少,往往是因实致虚。脉道不利所造成的。所以脉结。

旋覆花味咸,咸以补心(包),为补心之主。代赭石味咸,兼苦,以咸为主用,助旋覆花补心。竹叶味苦,苦以泻心。二补一泻,是名补心汤。豉味酸,补肺。咸属火,酸属金,火克金,所以,以豉为使药。

注意,这个使药的概念与后世的概念不同。这个使药的意思是为我所用,为我所役使。就是五行中我所克制之味。咸能克酸,所以,咸以酸为使。酸能克辛,所以酸以辛为使。

千万不要理解为引经报使。那样就出笑话了。开始我们说了,把思维回溯到前古时期,在这时,引经报使的理论还没产生呢,那是后世才产生的概念。不能混入到经法时代的法则里去。

心包虚则血气少,补心包的主药是旋覆花,这是个代表,不是唯一的药。就像人大代表一样,代表了补心包的一类药物。它是在这类药物中被推选出来的具有代表性的一味。

心虚则善悲。所以,时悲泣,正是旋覆花证。

心中动悸,不安,或怔忡如车马惊等,这是代赭石证。

烦热汗出,是竹叶证。只是这里多出个躁字。烦为阳,躁为阴。阳为心,阴为身。心动为烦,身动为躁。所以,躁由代赭主之。烦躁由竹叶与代赭共主之。

气噫,是典型的旋覆花证。不欲食,本是人参证,但这里是指因噫而致,非因虚也。所以隶于旋覆花的伴见证。在一些版本中没有这个证。可能是后人窜入的。如果真是因虚而食不下,不欲食,就在原方中加人参一两半。或三两。

脉结者。结脉是标准的旋覆花脉。这个在讲肝病方时讲过了。但是须要知道的是,在仲景的炙甘草汤中,也见到了结脉,或结促脉,或结代脉,这三种脉象。两张方子可以做一下比较。

事实上,在临床实践中,一些医家在炙甘草汤的变方中,就考虑到了这个问题。

在治疗冠心病时,炙甘草汤进行加减变化,就可以考虑把这个小补心汤化进去。同时,前面讲的二张方子,栝蒌薤白半夏等,也可以化进去。

例如,陈伯涛老先生的两张方子。

一号方:炙甘草,桂枝,人参,生地,阿胶,麦冬,栝蒌,薤白,紫丹参,附子,三七。

二号方:只是把附子改为北沙参。其它不变。

心阳虚的用一号方。心阴虚的用二号方。临床效果非常满意。

这个组方思路就是炙甘草汤与汤液经法里的几张补心汤进行了重组化裁。

心绞痛,凡因劳累而触发者,用之辄效。

下面,大补心汤:治心中虚烦,懊恼不安,怔忡如车马惊,饮食无味,干呕,气噫,时或多唾,其人脉结而微者。

方:代赭,旋覆,竹叶,豉,人参,炙草,干姜。

我们一开始就一直在讲方证,所以,现在一看这个方子,我们就会看出来了。所加的几味药,每味药都有与之对应的证候。多一证则加一药。不是从抽象的病机分析想像出来的药。

虚烦汗出,竹味证,在基础证里面讲过的,有一些就略过了。在大汤中有时用省笔。但这个方证我们心里要知道,不能认为没有。

懊恼,是豉证。心中不安,怔忡如车马惊,是代赭证。

饮食无味,人参证。

干呕,多涎唾,干姜证。气噫,脉结者,旋覆证。

脉微是阳微,干姜温阳。

所以,我们看汤液经法,比看后世的方要省心得多。古人立方,方证分明,交待得非常清楚。后世方总是抽象得很,让人费尽脑筋去想,云里来雾里去的。

这就是辩证施治的思想。不是辩证论治。一个施,一个论。这差别可谓不小。

还有一些加减变化。因为我们讲了好久的方证了,所以,不必细讲了。怔惊不发者,加代赭石,为四两半;烦热汗出者,去豉,加竹叶至四两半,身热还用豉;心中窒痛[心下痞满]者,加豉至四两半;气苦少者,加甘草三两;心下痞满者,去豉,加人参一两半;胸中冷而多唾者,加干姜一两半;咽中介介塞者,加旋覆花至四两半。

这些加减变化,只要我们按照经法法系的方证思路去看,眼下即明。不必分析。但是如果按照后世的思路去看,可能就觉得匪夷所思了。

关于这个问题。仝小林教授讲得非常明确。他说:“就证论证,对证治疗,一病一方,一证一药,凝结着每一代医家着力探求所得的宝贵经验,这些决定了抓主证治疗的可行性和合理性”。

好,我们就以仝小林教授的这段话做为今天学习内容的结束语。

最后啊,不要忘了,把思维从时空邃道中收回来。回到现代。收功圆满,颗粒归仓。

七  小泻脾汤:主脾气实,下利清谷,里寒外热,肢冷,脉微者。

方:附子一枚,干姜,炙甘草各三两。

在以前讲六经主时论时讲过。太阴纳甲子戊,应在子时,其合神为丑。为一阳初生,阴气盛旺之时。其于卦也,为复卦。一阳在下,五阴在上。阳微不能治事,五阴之气把持朝纲。这是太阴病的阴阳消长局势。

脾为至阴,脾气实即是阴气实。阴气实则阳气微。阳不足则手足逆冷,寒中之外应也。肠鸣,腹冷痛。

所以,这个小泻脾汤所主,就是泻脾阴气之实。

附子为君,附子无姜不势,干姜助附子以为臣。附子干姜味辛属木,木以克土,泻脾之土,是名泻脾汤,这是释汤名。泻不可以尽泻,炙甘草以补脾土,为使药。此使不是引经报使之使,是君之所克者为使。与后世的引经报使不是同一个概念,注意加以区别。本方没有佐药。

这是第一层面,五行生克机理层面。

第二层面,方证。下利,因为前面第一句就交待了,是脾气实,就是阴寒气盛。所以这个下利是阴寒下利,为干姜证。干姜主腹冷痛,下利,干呕,吐涎沫等。下利是干姜药证之一。这里要说明的是,我们讲的药证不是日本人那样的机械,日本讲讲的药证,每药只有一证,一药不得多能。注意鉴别。

药证有的有多种,但见一证便是,不必悉俱。方证亦然。

第二个证,清谷。清,就是圊。就是厕的意思。厕,读音“伺”,不要读做“撤”,免得让人笑话。清谷,就是完谷不化。这是附子证,干姜为助。釜下之火,这个象。

这个条文一开始就把两个主药交待出来了,用方证的方式交待得非常清楚。没有甘草的药证,虽无甘草之证,但有甘草之用,就是防泻之过度,坚持两点论,持之两端的思想。就是《中庸》这本书中讲的道理。

然后进一步阐发,展开论述。临床可能见到的具体证候。

本来下利清谷四个字,就已经是本方证的完整表述了。

下面又讲,里寒外热,这个是或见证,里寒是决定的,外热则不必然。也可是里寒而热浮于上。

格阳和戴阳等情况都可能出现。经中只是示例一种情况,点一点,让人知道去发挥,灵活运用。

肢冷。就是四末逆冷。手足逆冷。附子的见证之一。有的版本写做腹冷,这就是干姜的主证了。大腹冷是干姜证,少腹冷或冷痛是附子证。两味药的药证有上下关系。

脉微,微为阳微。

因为有这些见证,所以才用附子干姜甘草这三味药。这是根据临床具体见证而处方用药的。不是根据抽象的脾气之实,或什么脾阳虚或肾阳虚等等之流的抽象概念处方用药的。

经方用药从来没有从抽象概念出发乱蒙的。

有的书中认为,这个方子是四逆汤方。这个观点是错误的。这不是仲景的四逆汤。四逆汤的干姜量和甘草的量不是这个。回去查一下书就知道了。干姜的量用的是通脉四逆汤的量。甘草的量加大了一两。经方中的药量的变化,整体方剂就变了。方名也变了。

须要知道的是,这个是顿服。三升水煎取一升。一枚附子,生用。一枚就是45克。这个量不小。没有提到久煎,或见在临床上的先煎一小时等。古人叫半个时辰吧。

现在煎煮的时候,为了安全起见,还是多煎些时候好。生附子在30克以上时,煎一小时就可以了。

刚才讲的是小泻脾汤的制方法则和方证。这个法则只是规矩,有规矩才有方圆。但是掌握了规矩并不等于就具备了能力和技巧。要依照这个法则去熟练运用,纯熟之后,自然会进入一种境界。那种境界才是目的。这种境界是要悟入的,是不能传授的。大匠能与人法则,不能与人境界。

在小泻脾汤基础上,根据临床见证的多样性,进行扩展运用,就产生了大泻脾汤。

大泻脾汤:主腹中胀满,干呕,不能食,欲利不得,或下利不止者。

附子一枚,炮,干姜,炙甘草各三两,黄芩,大黄,芍药各一两。

这个大字,就是广大之意,不是单纯的大小之大。就是广的意思。仲景广汤液之法,为伤寒杂病论。就是这个广的意思。

在古经中,示例一下,凡小泻诸汤,加上大黄黄芩甘草芍药干姜,就变成大泻诸汤。

这个只是经法中的示例,不要把它当成是死的公式。

这是第一层面。经法制方大小之意。

第二个层面,方证。

前面讲过,这个大泻汤是在小泻汤的基础上的变化。其中包括了小泻汤的证候,所以一些小泻汤的方证药证就可以省略不泻,省几枚小竹片。

新加的证,根据药证关系,加味新药,构成新方。大方。

腹中胀满。这个是因寒而胀。就是仲景讲的下利腹胀满,四逆汤主之。这个胀满。

分析一下这个病机。按照六经主时理论,太阴甲子戊之时,一阳生于下,再进而上升。由复而变为临卦。临就是子的合神,就是丑。丑为临卦。二阳居下,阳气的力量稍强于复卦了。

上面阴气的力量占据着统治地位,下面的阳气不安于下,就上升,要与阴抗争。形成了上阴下阳,上寒下热的形势。

在上面,中焦,尤其是胃中,包括上焦,也者是阴气主事,为阴寒之气。下面,大肠,下焦,为阳所据,建立了割据政权,肠热。

肠热胃寒,这样一种局势。

胃寒则呕,脾寒则利。这是必然规律。这里胃为阴寒所据,所以干姜,当然也会有吐涎沫的情况,古经中没有交待,大家自己可以推演。因为古人把方法告诉大家了。

所以,这个腹胀满,是下阳与上阴相争而相拒于腹部的表现。

胀而不痛,就是附子证。若兼痛,则加枳实。胀痛,就是枳实证了。

不能食,是胃中冷,不能消谷。干姜证。

欲利不得。这个是大黄证。就是肠中有热,化燥,或半燥之时,大便难,或不爽。

或下利不止。这是黄芩芍药证。

是或见证。就是热利。因为肠热嘛。芍药可以主热利,但不得用于寒利。所以,真武汤证出现下利时,去芍药。而黄芩汤治利,则里面有芍药,桂枝加葛根汤所主之利,也有芍药。后世更发展了这一药证,像刘完素等大家们,很善用黄芩汤治利,赤利赤芍,白利白芍。

即使是在这种热利不止的时候,此方中仍加一味大黄。这里我们临床上不要用一两,用3克就很好了。参考一下吴禹鼎老前辈治热利的经验,会加深对这个方子的理解。凡热利而见不爽的,加大黄3克。大黄在小于3克时,不只是通利一下肠道,还有利小便的功效。久煎入血分,并主逐血分之瘀。热利往往涉及到血分。

上面就是这个大泻脾汤的方证。这是经法中举的一个例子。具体的扩展运用,根据经方的法则可以自行推演。

如在小泻脾汤基础上,见戴阳证,面赤如妆时,加葱白。变成白通汤结构。

在仲景的大论中,白通汤没有甘草。在金鉴中认为应当有甘草。这个观点是很对的。

利止脉不出的,加人参。桂本中四逆汤本来就有人参

咽痛,加桔梗。腹痛倍加芍药。

脐腹冷痛,加木香。

心胸中大寒痛,加川椒。

下利滑脱,加乌梅,或五味子。

证情重的,加肉桂以助附子,加良姜以助干姜(胃中寒重时),见呕重者,加半夏(生姜)。

心悸,烦燥,加茯苓人参。

如果是大便坚,腹胀满而痛,腹实证,而又兼此手足逆冷,背恶寒,不欲食的。就直接加大黄厚朴枳实。温脾汤法。

如此加减开来,就演义成一个庞大的补脾汤方族。

今天只是示例一些加味。临床处方要在临床上,根据具体见证灵活掌握。只一条总的原则,一定要看具体见证,不要闭着眼睛抽象地拍脑门,那样就根易学里的射覆没有啥区别了,就滑向了神秘主义的泥潭。

八   小补脾汤:主饮食不化,时自吐利,吐利已,心中苦饥,或心下痞满,无力,身重,足痿,善转筋,脉微者。

方:人参,甘草(炙),干姜各三两,白术一两。以水八升煮取三升,分三服。

昨天讲的是脾气实,用大小泻脾汤。今天讲的这个是脾虚的情形。

脾实是讲脾阴之实。这里的脾虚,也就是脾阴不足。脾不健运,土不能化万物。所以出现饮食不化。这个与无火腐熟水谷的情况不一样。

无火故不能化,脾阴不足一样不化。

所以,这个饮食不化,主要是人参证,以干姜为助。

因为饮食不化,留在中宫,会出现心下痞满。所以,仲景讲人参证时,就点出一句心下痞硬、痞坚、痞满。

脾阴不足,会出现客热现象,这是假象。无阴配阳,胃相对热,所以,心中苦饥。但是,要知道,这个饥,是饥而不能食。常感饥,但是吃一点,胃里就胀得很,堵得慌。

能纳不能消,不能运转。转输不利。

输转不利,是白术证,用白术健脾以运转水谷。

苦饥,加甘草。最好是饴糖。心中如饥,用大枣。本方里面没有出现。用甘草就代表了。

时自吐利。吐是胃中不和。虽时有客热,本质上还是虚寒的,胃寒则吐,脾寒则下利。因为胃本应降,寒则不降而反逆,所以吐或呕。脾本以升为用,寒则不升而反下,所以作利作泻。

吐为干姜证,甚则加生姜。利为白术证,因于寒者为干姜证。干姜即主吐,也主利。

吐利已,胃中津液伤,易化燥。伤阴则生内热,心中苦饥证这时出现了。用甘草以和之缓之。甘温除客热的意思。

无力。是甘草主证。甘草主“倍气力”。仲景常用来主“少气者”。但是汤液经中,不只主少气,多数是指“力弱者”。而少气,气怯归为人参证。

身重。是脾阴不足,脾不健运,湿留不运而阻塞经气运行之通道。气不至,则身重。又土象为重,湿气所为。

足痿。也是一个道理,湿阻经邃,经气不利,是以足痿。

这两个证都是白术证。

白术健运脾气,能收浮散之水气湿气聚于中焦,然后延着脾络输给三焦,经肺朝百脉,通过百脉播于周身,供给周身细胞。然后再顺着液体管道走向膀胱,排出体外。

这走的是正常的体液循环通道。所以,渴者,用白术。就是这个道理。因为善饥而渴者,饥入之水,不走正常体液循环通道,而是走了“别肠”,直接到膀胱,排出去了。饥一斗溲一斗,消渴,而饮不解渴。

白术收聚水气,包括积聚之水与散缦之水。经脾运走正常循环通道之后,周身细胞就得到了水气供应。细胞缺水的时候就天天向朝庭请愿呼吁,信息反映到大脑里,就出现了渴的感觉。

渴的感觉,就是细胞缺水的呼唤。

白术的主证就是这个。五苓散,猪苓汤,等等,都有渴证。

善转筋。这个也是湿阻经邃,但是不只是经气不能通过,津气也不达于下。出现这种转筋的情况。本经上所讲的白术主“痉”,就是这个道理。

所以,这个也是白术证。还不是白芍甘草证。当然如果是拘挛抽筋,木痛者,还是芍药甘草证。

小补脾汤所主,理论上就是脾气之虚。但是因为出现了上述见证,才用上述诸药以集成此方。如果没有这些见证,或是出现其它的表现形式的证,方药是要变的。同一个脾气之虚,具体表现形式是多样的,不是单一的,就书上这一种 示例的情形。所以,要通过这个示例能够推知更多的变化。这就是广之的工作。广之大之,就是大补脾汤了。

上面讲的是小补脾汤的方证意义。下面看一下他的经法组方模式。

补脾土者,以二土补之,以一木泻之,加一使药为以为用。

人参味甘属土,以为君药。甘草味甘为臣,以助人参。量用相等。干姜味辛属木以克脾土,以为佐监。白术味苦属水,为君药所克,克者役使之也,故为君之使婢,名之使药。

使药之量最小,这是君重民轻的思想。这个量的比例与仲景的理中汤不同。两张方子只是药味相同,机理有所不同。但是主治相似。

白术属水,但为水中之土,苦中愈甘。苦主坚,甘以引气入脾之所合,主肉。所以,坚者,能坚其肉。水肿的人,肌肉松驰的现象,白术可以主之。这种坚与黄芪相类。黄芪是坚在皮,使皮坚。白术是坚在肉,使肉坚,更深一层。

白术所主之水气使走正道,是从中焦开始,中焦是白术工作的起点,基点。

如果是在下焦,就力有所不足。或与其它药配伍才可。

如果中焦无事。而下面水气发动。脐上筑动者,术之力所不逮。而去术,加桂枝四两。

这是因为上焦之阳不足以震下焦之水,下水上犯所致。所以,用桂以温心阳,震肾水。

这个去术,不见得一定是术的禁忌证。而只是术这时发挥不了作用,古人用药精审,无用之药,绝不浪投,不像后世一些医家,多药乱投,以求幸中。

如果水气上冲的位置高了,虽然是脐上筑动,但是动到心下了,甚则心中悸了。乃至水气缦散开来,头苦眩了。术还是要用到的。水到心下,心下悸,或心中悸的,加茯苓。这里要有小便不利这个证。头眩了,就必要用术了。

术主要是益脾土之气,脾主升,所以术之力也会加强脾之升力。因此,吐多者,去术。要加生姜。

而下利多者,气升不足,还用术。

腹满者,土为墩阜之象,所以去术。但是参甘苓辈一样是土,为什么不去呢?这个问题要回答。

实际上,这个腹满,不是土之墩阜,是因为寒而致者,不是术的主管了,就去之,加附子。腹满并不一定是术的禁证,在枳术丸里,就会出现腹满证,而且还可见胀甚至痛。里面一样有术。

腹中痛,如果是挛急而痛,加白芍。如果是虚痛,喜按,加人参。

原方中术的量是一两。如果渴欲饮水者,加量到四两半。

道理前面讲过了。就是改善正常水循环,实现南水北调工程。

还有一点时间,把大补脾汤简单介绍一下。

大补脾汤:主脾气大疲,饮食不化,呕吐下利,其人枯瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而细者。方:人参,甘草,干姜各三两,术,麦冬,五味子,旋覆花各一两。

第一,组方规则。就是在小补脾汤的基础上,加上补脾之子的方。也就是补肺方。因为:这个虚是因为邪气之胜而致虚。以子孙去克我之邪,而本气自复。

第二,方证药证。饮食不化,人参证,干姜助之,为参姜合证。

呕吐,干姜证。下利,因于寒者,干姜证。白术并主下利,因于脾气大虚则不升之下利。

其人枯瘦如柴。这是标准的麦门冬证。仲景所说的“其人羸瘦”,就是这个药证。

立不可动转,有湿气重着使然,白术证。兼寒者,寒湿,干姜助之。

口中苦干渴。人参证,麦冬与五味子为之助,这个助不起主要作用。所以,不要见口干渴就与滋阴的药,就上麦冬五味之类。有时的口干渴,往往是干姜甘草汤证,化生津气上泽使润。人参是直接补益津气。

汗出,五味子证。这个前几讲中早就讲过了,不做分析了。

气急。就是呼吸急促。这个证,很多时候是用什么药呢?往往用栝蒌贝母杏仁郁李仁这四味药的机会较多。但在这里,有一个特殊的脉象,就是脉结。这个结脉是旋覆花特有之脉。所以,气急而脉结者,旋覆花证。

有上述诸药证,则用此药所集成之方。是名大补脾汤。

依照前面讲小补脾汤的加减规则,可以自行加减变化,推演广大之。由于时间关系,这里从略。

九   小泻肺汤:主咳喘上气,胸中迫满,不可卧者。方:葶苈子,大黄,芍药各三两。以水三升煮取二升,分二服。喘定止后服。

这个是治肺实的基础方。

第一层,组方结构。葶苈味咸,属火。大黄味咸,属火。芍药味酸,属金。是二火一金结构,二火以泻肺,一金补肺,二泻一补,泻中有补,是名泻肺汤。

第二层,方证药证。本方所列证,即是方证,同时主要都是葶苈的药证。葶苈为君,大黄为臣,芍药为使,无佐药。主病者为君,所以这个方证主要是葶苈这个君药的药证。

因为迫满,有急迫,轻度的急迫,可以用芍药,严重的,就得用甘草了。这里还不是很重的迫满,范围还小,所以用芍药。

同时,这个方证有或见证,文中省略了。就是大便坚,肠腑不通。肺与大肠为表里,在这个肺邪实的病中,往往会兼见大便硬。这个胸中迫满,不是阴气上逆的迫满,是痰水之邪充实于胸肺区域的迫满。所以,不禁芍药。用芍药在防止葶苈大黄泻之太过,在泻中寓补,敛一下肺。

一般的轻证来说,咳者,是干姜五味细辛这个铁三角证。

喘是厚朴杏仁证。这里因为是有迫塞的现象了,有形的实邪了。气道阻塞不通了,所以用葶苈这个峻药通利一下。

这条条只是讲了一个证象,在临床上,什么样的时候会见到呢?不管什么病,只要有这种情况,确实很实很重的,就有用的时候。

如肺痈,往往就表现为胸中迫满的证候。在治疗的时候,往往要用这个方子先打开通道,气道不利的情况解决了。然后再用桔梗甘草汤,或千金苇茎汤。

服此方之后,会大下痰水混浊之物。不管是否有便秘,大黄都可以用,只是量上调整一下。

因为肺与大肠为表里,里病表治,通腑气以为肺邪打开出路。所以用大黄。

以前在临床上,治疗肺痈往往是用葶苈大枣泻肺汤开路,服一二剂后,再服桔梗甘草汤或苇茎汤。现在看一下,这个方子更好一些。

现代用量,葶苈的量一般是10克,重的15克。

大黄是同煎,不可后下。这个煎的时间不是很长,只是三升煮取二升。

毕竟这是个峻猛的方子。所以说,喘定止后服。余证未除的,可改用桔梗甘草汤。等。

第三层,病因病机,这是时方理论,可以参看各家注释。此处从略。

下面一个方子,大泻肺汤:主胸中有痰涎,喘不得卧,大小便闭,身面肿迫满,欲得气利者。方:葶苈子,大黄,芍药各三两,炙草,黄芩,干姜各一两。以水五升煮取二升,分再服。

这个大方,是在前面基础方上,又多出了一些见证,所以是加味而成。还是那个规律,在基础方中加大黄甘草芍药干姜黄芩这五味药。重复的不再加。这是示例。

这个证候比较复杂了。痰水郁解过久,郁而化热,肺系有热了,这个证没有明确示出,从加黄芩可以看出。同时胃系有中寒,所以见涎出,这是清涎,当以温药和之。

这个迫满的范围也大了,不只是胸中,而且是身面肿,肿胀而满,皮肤很紧。

同时气道更为不通利,呼息不畅。这个本是杏仁证,或杏仁厚朴合证。但是这个是痰实所结而阻塞气息之通道,一般用杏仁也难以解决问题了,所以用峻药葶苈。这个是葶苈证。

这个方子也不是长服方,服几副,急迫证缓解了。可以续服茯苓杏仁甘草汤。再随兼证加几味就可以了。如吐涎沫,加干姜,清涎发凉的,再加细辛,或合吴萸等。这只是示人以法。临床在于随证活变。

这里的大小便闭证。是二个证,一个是大便秘,这是大黄证。另一个是小便闭,是点滴不通,不是一般的小便不利。或是小便不利,那是茯苓证,或泽泻等。

这个小便闭,是水道堵塞不通了。肺主通调水道,主治节嘛。通调水道者,葶苈之能。所以,这个小便闭是葶苈证。同时,我们看到,黄芩在这里也发生着助葶苈的作用。黄芩主逐水、下血痹。这是黄芩的体,不是其用。是本经里讲的。本经讲体嘛。要实现这个用,就有给他一个条件。或者是与其它药配伍,或用特殊制法。等。

黄芩与葶苈配伍,主逐水。与芍药配伍,可以下血痹。没有这个配伍条件,单纯使用黄芩,并没有这个效能。

喘不得卧,这个不得卧,是痰水为患的提示。因为卧时则痰水就涌向肺了。立坐时,痰会被控在下面,证状得以缓解。我们看小青龙汤等证,都有这个情况。甚到肾气丸证都会出现这种情况。不得卧提示有水。

这个汤液经法里处处都是用具体的见证来表达用药法式,而不是象后世那样用抽象的所谓病机来分析。分析一大通之后呢,才想到用药,一个一般病机对应着无数的药,选哪一个呢?往往蒙的成分要多了。把古人千百年总结的用药经验置之不用。

因为很多原则性的东西在前几讲中都介绍过了,所以不再重复,这样可以快一些讲。关于经法法系的有关内容,自行参看前几讲。

小肺补肺:主汗出,口渴,少气不足息,胸中痛,脉虚者。方:麦门冬,五味子,旋覆花各三两,细辛一两。以水八升煮取三升,日三服。

第一层,组方结构。这个以五味子为君主,麦门冬为臣辅,旋覆花为佐监御使,细辛为使役卒徒。

五味子酸属金,麦门冬味酸属金,旋覆花味咸属火,细辛味辛属木。二金以补肺,补中有泻,旋覆之咸以泻肺。君药之所克者为役使之徒,细辛为使。

这里需要说明一个地方,在诸书中把麦门冬误做属土了,与山药的位置弄错位了。这里明确一下。山药味甘属土,不是金。

第二层,方证药证。

汗出,口渴,少气,这三个证是五味子证。五味子证:汗出口渴少气,面翕然如醉状,冲气盛者。

麦门冬证:其人蠃瘦,枯瘦如柴,咽喉不利(合半夏),咳而有血者。

旋覆花证:气噫,咽中介介塞者,胸中结痛,咳痰不利,呃声不止,善悲,时悲泣,脉结者。

细辛证:胸中闷痛,涎多者,咳逆,头苦痛,手足冷而脉细者,下有陈寒者。禁烦热,烦渴,眩冒等。

我们根据这四味药的药证来看一下这个方证,就一目了然了。这就是经法法系的特色:从具体药证来分析拆解方证。而不是从抽象的病机出发搞那些腾云驾雾的东西。

方证中的胸中痛,这个显然就是指的闷痛,所以这是细辛证。这里只有五味子证和细辛证。麦门冬做为臣药辅助五味子,主汗出口渴少气。这二味药加人参就是生脉散,生脉散的主证里也必然地包含了这二味药的药证。所以,从药证入手,就可以顺着找出方证。这是抓主证的一个方法。很多老中医看病速度很快,就是这个秘密。没时间去做抽象的病机分析,直接抓主证,就是从药证入手,集药证而成方证,或提示出方证。

旋覆花的药证,在条文中是应当有的,因为不突出,省略了。不然在后面的加减方中,就不会倍量了。所以,本方证中隐藏了一个咳痰不利这个证。如果咳痰不利,比较突出,脉结者,则倍加旋覆花为五两。有的书上臆测地改为六两,那是错误的。要是六两,就与麦味平量了,就无所谓补肺汤了。量变到一定程度会引起质变。古方这个量变引起质变的关节点把握得很好。后世乱蒙一气乱改一通,给改乱了。

一提到这个旋覆花,主脉结。我们马上就会想到仲景用到的还有一味药,主脉结。就是麻子仁。这两味药有些相似,我们比较一下有利于理解。炙甘草汤中,脉结代或结促,心律不齐。这个结脉主要是麻子仁脉。这个麻子仁所主脉道不滑利,不通利。通利滑利一下脉道,就不再结涩了。像润滑油的作用一样。

但是他所主的通利只是体现在润上,并不清除脉道中的垃圾。所以作用有限。而且在脉道之外的管道中,主要是润肠道,对于胸中肺中的作用很少或忽略。而旋覆花所主之结脉。是以其咸而濡之,同时清扫出脉道中的垃圾,主要是痰水,与血药相合也清除瘀着之物。如与茜草相配时就是这样。它所主的部位要比麻子仁高,主要在上部,胸膈间痰涎水饮,及瘀着滞涩。麻仁入肠腑,旋覆入肺脏。一里一外。旋覆花下气最速,麻仁下行之势缓。这是区别。

在加减方面。胸中烦热,去细辛,加海蛤一分。一分就是一份,可以当做一两计。

胸中闷痛较重者,虽然有胸中烦热,仍然要用细辛,就是海蛤与细辛同用。这是经法用药的一个特点。后世有人非议之为寒热混杂并用,我们不去管他们。苦眩冒者,去细辛,加泽泻一分。这个不只是头眩,还有冒状,昏冒,头脑不清,如物外裹然,其发甚则不识人。就是水气的作用,在仲景的方中也有这个类似的方,就是泽泻汤,用白术泽泻二味药。白术证:头苦眩。泽泻证:苦眩且冒。咳而有血者,这正是前面介绍过的麦门冬证,就照例加麦冬二两,成五两。

苦烦渴者,去细辛,加粳米。这个烦渴与白虎汤证的烦渴一样,烦渴更重的,可以再加人参,西洋参更好。如果是贫家之人,可以用茅芦根代替。涎多者,虽然有前证,仍然用细辛。并加半夏,主要是逐中焦水气。半夏证我们最熟悉了,仲景用得非常多。突出的作用是通脾之液道,从脾横出五寸那一段。食物不走动,脾气虚,心下痞的,加人参益脾气的同时,要再加生半夏,以滑通脾之液道,则食物精微就可以走过去了。

细辛的多涎与干姜的涎相差不多。干姜主要是中寒引起的涎多,吐涎沫。细辛并主久寒,沉寒,细辛的脉是细脉,干姜的脉是沉或迟。

理中汤的涎多,有干姜,但是加半夏也更好些。不只是细辛合半夏。干姜合半夏也一样。但如果清涎太多,就要加茯苓。半夏与茯苓相合,起接励赛的作用,这个前面几讲中讲过了。不再重复。

下面,大补肺汤:主烦热汗出,少气不足息,口苦干渴,耳聋,脉虚而快者。方:麦冬,五味,旋覆各三两,细辛,地黄,竹叶,甘草各一两。

第一层,组方结构。这是在小补肺汤基础上,加上小补肾汤,去掉补肾的使药,是一个合方。在组方五法中,叫做串法。因为去掉了一味,所以不是合,是串。

第二层,方证药证。这里只讲补出的几味药证。

多了一个烦热,有了烦热的汗出就是竹味证了。竹叶证:烦热汗出,心中虚烦。

地黄证:熟地黄,主苦遗精,脐下不仁。生地黄,主虚劳失精,骨蒸羸瘦,腰痛,骨痿不可行走,耳聋,足下热,夜半咽中干痛,脉快者。

甘草证以前讲过了。所以,这个条文多出的几个证,正是生地黄的证。如果是遗精突出,就改为熟地黄。

口苦干渴,有的版本做口干,这就失去意义了。因为小补肺汤中有口渴,这里应当同时包括口渴,只加一个口干,把渴反省去了,不合文法。

还有一些内容,因为与肾脏方的内容有重复,这里因为时间关系不讲了。到肾脏方的时候再讲。

十   小泻肾汤:主小便赤少,少腹满,时足胫肿者。方:茯苓,甘草,黄芩各三两。以水三升煮取一升,顿服。

第一,组方结构。茯苓味甘属土,甘草味甘属土,黄芩味苦属水。二土一水,泻水中寓补水,使泻而勿过。是名小泻肾汤。是泻肾汤的基础方。

茯苓为君,甘草为臣,黄芩为使,无佐监。

主病者为君。条文方证中的主要几个证候,是茯苓证。第一证,小便赤少这个证。小便少,就是不利的表现形式之一,是茯苓证。小便赤,一般应当是黄柏证,这里证轻且表现为有水气,水与热互结,并且可能有潜血的证。所以用黄芩更确切一些。当然,如果没有水气,用黄柏是完全可以的。

黄芩所主,不仅主上焦之热,主止血,并主下焦,在少腹部位。也就是与厥阴相表里的地方,是通过少阳这个通道过来异地管辖的。

少腹满这个证。这个少字是有的版本加上去的,本来是没有问题的。但是,这里的问题的,这个方子里的茯苓甘草相配,不只是主少腹满,也并能主大腹满。仲景方中就有腹满者加茯苓的法则,就是有水气而虚的时候的腹满。茯苓本身主小便不利而少腹满。加了甘草就并主大腹了。

所以这个“少”字去掉也不影响方证意义。

时足胫肿者,这是有水气,肾邪外现,肾实,就是肾邪水邪实的证候。这个是茯苓证,利水气。同时黄芩助茯苓。这是黄芩与茯苓配伍产生一个药能,就是本经中黄芩所主的“逐水”的药能补激发出来了。当然,黄芩与芍药配伍会产生“下血痹”的药能。单用没有这个药能。

所以,足胫肿是茯苓黄芩合证。

这个方子可以变化出很多类方。这是基础方。如果临床见证有变,就可以在这个方子的基础上加以变化,不是死扳硬套这个方子的。目前在医界出现了一股小小的潮流,就是用易术法推测哪一脏虚或实,就套用汤液经法中的固定的方子来施治,并美其名曰,汤液三十六方可以包治一切疾病。这是机械论的表现,不可取的。

如果这个证中没有热象,水气不是在下部,而是在上焦,例如表现为胸中满,短气,咳痰,气道不利。则去黄芩,改用杏仁。就是茯苓杏仁甘草汤。这是仲景根据这个方子变化出的一个经方。

算是一个变化。

如果兼目赤,可加牡丹。小便有血或潜血,可以用阿胶,或地榆。

这里只是举几个变化的例子。大家自己可以按照经方法则临证自行推演。

下一个方子。大泻肾汤:主小便赤少,或时溺血,少腹迫满而痛,腰中沉重如折,耳鸣者。

方:茯苓,甘草,黄芩各三两,大黄,芍药,干姜各一两。以水五升煮取二升,日二服。

这个由小变大的组方法则以前讲过了,不再重复。下面只讲方证。

小便赤少,这个证提示一下小方中的证还存在,但是不必全都一一列出了。然后接着提示几个新证。时溺血,这个下部出血,正是黄芩所主。是黄芩证。当然黄芩也主上部出血。包括肌皮渗血,也可以用黄芩粉粉之。鼻衄也可以黄芩粉吹鼻。黄芩的止血效果,与大黄相配,表现得更好。

我们看一下鲁府禁方,这本书里面就有一个小方子,叫将军丸,是主吐血上部出血的。同时在小注中强调,如果是下部出血,则用黄芩汤送服。

这个将军丸,就是单味大黄研末为丸。

下一证。少腹迫满而痛。迫是急迫,轻则芍药主之,重者甘草主之,或芍药甘草共主之。所以方中用了芍药。满,这个满在大腹则用厚朴,今在少腹而痛,同时有小便少这个证,小便少而少腹满,说明的水结在膀胱,是茯苓证,如果有急结现象,还得加桂枝开结气。这里不只是水结,并且痛了。不只痛,而且有时下血现象,说明同时还有血结。是水与血互结在下焦。因此是茯苓大黄合证。大黄主少腹满痛之属血结者,并主如狂,暮则谵语,如见鬼状。

虽然条文中没有明示,但是从药证一推测,就可以知道了。

只要掌握了经法,就可以见经方中未言之言。

下一证,腰中沉重如折。这个以前讲过,是干姜证。可是干姜与甘草合用共主之。就是寒着于肾之外府,水寒之气。局部有寒,局部有热。膀胱热而肾外府寒。所以方子也寒热并用。

耳鸣是茯苓证,水气所为患也。

在仲景的方子里面,水与血互结的有一个峻方,甘遂阿胶汤。而这个方子就比甘遂阿胶汤和缓很多。

如果其人面色黑,水气溢于皮内肉外。加防己黄芪石膏,如防己茯苓汤。

肾实则泻,这个肾不只是表现在水的一方面,同时也表现在寒的一方面。 这个汤液经中没有讲,只是提示了一下水气 为病。但是寒气为病的情况,我们也常会遇到。如:其人骨痛,阴痹,腹胀,腰痛,大便难,肩背项强痛,时眩仆等。这时,可以考虑桂枝加葛根汤。或其加减方。我们要知道有这样一种变例。

下面,小补肾汤:主虚劳失精,骨蒸,羸瘦,脉快者。方:地黄,竹叶,甘草各三两,泽泻一两。

第一,组方结构。地黄味苦属水,竹叶味苦属水,甘草味甘属土,泽泻味咸属火。是二水一土,补多泻少,是名小补肾汤。这是释汤名。

地黄为君,竹叶为臣,甘草为佐监,泽泻为使役。

第二,方证药证。这个方证主要体现在君药的药证上。就是地黄证。第一证,虚劳失精,有的版本做少精。这个说法是可取的,至少有重要的参考意义。这是地黄证。

少精主要是生地证。失精是熟地证。但看后面的证,骨蒸,这个与前面证一合看,就是生地黄证了。所以,本方中的地黄是生地黄。 

竹味主心烦,或烦热汗出。这里没有明显出来。做为潜在证,或隐证。同时主要是助地黄的,为臣药。虽不见其证,但有其用。后面的甘草证,泽泻证,都没有明确表现出来。也是一个道理,无其证,有其用。这个用是什么呢?

就是甘草制约地黄,使苦坚而勿过,用中焦之土来制约一下子下焦。  

地黄竹味之补,苦以坚肾,肾苦燥,食咸以润之。这个泽泻也是制约地黄的。泽泻与地黄的配伍法则,在仲景的肾气丸中就体现到了。得到了广泛的应用。

赢瘦,本是麦门冬证,但是,同时也是地黄证。是麦冬地黄共主之证。但是二者还是有差别的。侧重点不同。麦冬的枯瘦,兼咽喉不利,或汗出,口渴。地黄的瘦,可见夜半咽中干痛。并脐下不仁。这是麦冬所没有的。     

地黄补水,泽泻利水。这样形成一个良好的水循环,成为活水,而不是死水。这是经方的妙用之一。除了地黄常配泽泻外,地黄麦冬二味还常与半夏相配,这时可不必用酒。仍然使二味俱有流动之性。使方子有灵动性。  

但是,有见血出的时候,就不宜泽泻了。泻泽之咸,不利止血,所以见血去之。

小便见血,去泽泻,倍地黄。地黄主止血,不是直接的止血,是使血归肝。有这样一种趋势。

与当归相比较。当归养血也好,补血也好。是把血引到体表了。而地黄正相反,补血凉血的同时,把血引向里,引向血库,就是肝脏了。

所以,地黄主静而当归主动。这是二者的区别所在。不是见血虚就不分差别地用。这里须细心,有分别地用。

若大便见血,去泽泻,同时加灶心土。现在城市里这味药不好弄到了。大清朝的时候,陈修园替我们想出过一个代用药,很管用。就是用赤石脂代替。  

为了这个代用药,人们走过不少湾路,曾经有用过烧红的砖头的,有用生黄土的。  

后来临床实践发现,用赤石脂效果很好,优于其它的代用品。这个做为临床医生要知道。

小便血时,也可以加地榆。大便血时,也可以用槐花。   

若苦遗精者,易生地为熟地。但是,量要加大。

昨天把地黄竹味的药证都讲过了。这里还剩一味药证没讲。就是,泽泻证:主小便冷,茎中痛,小便不利,苦眩冒者,或渴。见血者去之,少腹苦挛急者去之。

所以,在加减方中,见小便冷,茎中痛,或渴而小便不利者,等等证时,虽然有前述之证,仍宜用泽泻。

少腹挛急,是津伤在厥阴分野,加牡丹。若挛急而痛者,并加芍药。牡丹与芍药共主于少腹,但牡丹的位置要低于芍药一点点。芍药并主大腹痛,挛急痛。牡丹专主少腹。同时,这二味药还有一个共证,就是都主四肢挛急。四肢挛急时,二味药同时用。

原方中应有心烦证。有竹味,所以在见心烦时,不必加其它药了。直接使用原方。

如果出现腹中热,兼小便也有热感时,心中烦闷,怏怏不乐等,加栀子。

如果只是腹中热,或兼热痛。这个是地黄证所主。生地即可以了。不必加栀子。如果腹中热痛而兼下利者,是黄连证。要加黄连。注意这个区别。胸中窒闷,加豉。懊恼亦然。

最后一方,大补肾汤:主精气虚少,腰痛,骨痿,不可行走,虚热冲逆,头目眩,小便不利,腹中急,脉软而快者。方:地黄,竹味,甘草各三两,泽泻,桂枝,干姜,五味子各一两。

组方结构。在小补肾汤基础上加上小补肝汤,为大补肾汤。去掉了大枣。所以,从方证上见,不仅有小补肾汤的方证,还可以见到小补肝汤的方证。虽然条文中小补肝汤的证候没有写,但我们读书时要知道有这个证。要于无证处看出证来。就是心中恐疑,时多恶梦等这些证。

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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科
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