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转载 中医用附子瀉心湯治疗上熱下寒案

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-11-18 972人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

宋xx,男,48歲。患腰以上汗出而心煩,但腰以下無汗而發涼。伴遺精,陰部發冷,***回縮,大便稀溏,每日一次。舌質暗紅,脈沉滑。此屬陰陽不和,上下水火不相交濟,治宜清上溫下,交通心腎陰陽水火。

制附子10克(水煎煮)大黃 黃連 黃芩各6克(沸水泡漬)

上藥和汁兌服,二劑德惠市人民医院中医科邢卫光

服藥後大便每日二三次,但不稀溏,下肢已由涼轉溫,汗出心煩止,夢遺陰縮消,只有陰部仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅,脈沉。這是屬於火熱邪氣已清,但陽氣尚未遍達周身之象,再投以四逆散原方三劑而愈。

【解說】本案臨床表現寒熱錯雜,熱為真熱,寒亦是真寒,臨床上辨證治療均比較困難。一般來說,上焦鬱熱極容易導致下寒,這是因為人體內的陰陽是處在一個相對平衡的狀態,如果在上的陽氣被鬱而不能下達,則必然導致下焦的陽氣不足而生內寒。所以,用附子瀉心湯,專煎附子以溫下寒,另漬三黃以清上熱,這樣一來,寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性,藥雖同行而功則各奏,使陰陽調和,水火交濟,則諸證自愈。

附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成,《傷寒論》中用來治療“心下痞,而複惡寒,汗出者”,其病機特點是火熱邪氣內盛而人體真陽又虛。從表面看來,這是一種不相協調的矛盾對立,陽盛則熱,陽虛則寒,為什麼陽虛能與熱邪同存於一體之中?如果從上下水火陰陽既濟系統來看,中焦氣機不能斡旋於上下,固然能產生上熱下寒的格局。但是,如果從陽氣與邪火的關係上來理解附子瀉心湯證,似乎更能觸及病變的本質。《素問?陰陽應象大論》說:“壯火之氣衰,少火之氣壯。壯火食氣,氣食少火;壯火散氣,少火生氣”。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關係提供了理即生命活動之火)是周身陽氣產生的根源,是維持人體正常生理活動的基本保證,所以說“少火生氣”。而“壯火”(即“邪火”)則是“少火”的剋星,它不但能“食氣”,而且能“散氣”。在邪火內盛的病理情況下,如果它不斷地蠶食人體的“少火”,就能逐漸導致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛,火愈盛則陽愈衰,形成了一個不良的循環體,而在這個循環體中,邪火旺盛是最為關鍵的因素。所以,如果要打破這個循環體,恢復人體的陽氣,單用扶陽的方法顯然是達不到目的的,只有在消除邪火的同時,採用溫補陽氣的方法,雙管齊下,才能收到良好的效果。也就是說,只有在“壯火之氣衰”的前提下,才能使“少火之氣壯”,這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火,另一方面用附子溫補真陽的治療主導思想。用這種觀點來認識附子瀉心湯證的病機形成原理以及附子瀉心湯的組方原則,對於在臨床上更好地把握本方的運用無疑是有益的。

太陽病附子瀉心湯證

鹽山·張錫純著《醫學衷中參西錄》 

心下痞病,有宜並涼、熱之藥為一方,而後能治癒者,《傷寒論》附子瀉心湯所主之病是也。試再詳論之。《傷寒論》原文︰心下痞,而複惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。

【附子瀉心湯方】大黃3,黃連3、黃芩3,附子5。

上四味,切前三味以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,納附子汁,分溫再服。

附子瀉心湯所主之病,其心下之痞與大黃黃連瀉心湯所主之病同,因其複惡寒,且汗出,知其外衛之陽不能固攝,且知其陽分虛弱不能抗禦外寒也。夫太陽之根底在於下焦水府,故于前方中加附子以補助水府之元陽,且以大黃、黃連治上,但漬以麻沸湯,取其清輕之氣易於上行也。以附子治下,則煎取濃湯,欲其重濁之汁易於下降也。是以如此寒熱殊異之藥,渾和為劑,而服下熱不妨寒,寒不妨熱,分途施治,同時奏功,此不但用藥之妙具其精心,即制方之妙亦幾令人不可思議也。

自擬變通方:

附子瀉心湯之方雖妙,然為其大寒大熱並用,醫者恒不敢輕試。而愚對於此方原有變通之法,似較平易易用。其方無他,即用黃耆代附子也。蓋太陽之府原有二,一在膀胱、一在胸中,而胸中所積之大氣,實與太陽外表之衛氣有息息密切之關係。氣原屬陽,胸中大氣一虛,不但外衛之氣虛不能固攝,其外衛之陽,亦遂因之衰微而不能禦寒,是以汗出而且惡寒也。用黃耆補助其胸中大氣,則外衛之氣固,而汗可不出,即外衛之陽亦因之壯旺而不畏寒矣。蓋用附子者,所以補助太陽下焦之府;用黃耆所以補助太陽上焦之府,二府之氣化原互相流通也。爰審定其方於下,以備採用。

大黃三錢、黃連二錢、黃耆三錢。

前二味,用麻沸湯漬取清湯多半盅,後一味,煮取濃湯少半盅,渾和作一次溫服。

或問︰凡人臟腑有瘀,恒忌服補藥,因補之則所瘀者益錮閉也,今此證既心下瘀而作痞,何以複用黃以易附子乎?答曰︰凡用藥開瘀,將藥服下必其臟腑之氣化能營運其破藥之力始能奏效,若但知重用破藥以破瘀,恒有將其氣分破傷而瘀轉不開者,是以人之有瘀者,固忌服補氣之藥,而補氣之藥若與開破之藥同用,則補氣之藥轉能助開破之藥,俾所瘀者速消。

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