邢卫光_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.6

在线问诊量 504

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物
邢卫光

邢卫光

副主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物

中医经典每天学一点

经方有五难

发表者:邢卫光 925人已读

作者/刘志龙、黎崇裕 
记得黄仕沛老师所赠《黄仕沛经方亦步亦趋录》签名是:“仲景之门,人人可入,经方之用,亦平亦性”。张仲景之《伤寒论》和《金匮要略》,对于很多没有中医基础的人来说,是绝佳的入门好书,因为经方之用,往往对照条文即可效如桴鼓。反而是对于有一定中医基础者,如果不是学经方之人反而有诸多的障碍,可能是因为派别的缘故,不少人心中有魔障。德惠市人民医院中医科邢卫光
“经方之用,亦平亦性”。临床上另外一种情况亦存在,就是感觉明明和条文相对应,处方下去,病却纹丝不动,抑或病情反而加重。让不少人疑惑不解。笔者浸润经方这么些年,发现学用经方其实有五难:一难:难明经方之理;二难:难用经方之法;三难:难对经方之证;四难:难悉经方之方;五难:难熟经方之药。如果能解决这五难,经方之用就不再难。
一、明经方之理。
经方不讲理,成了很多经方医生约定俗成的认识。其实经方是讲理的,成无己著《伤寒明理论》,目的就是“使习医之流,读其论而知其理,识其证而别其病,胸中了然而无惑”。当年陈瑞春先生极力推荐此书,只可惜识此者少,基本都是背诵条文。按照条文凭直觉看病的不在少数,很少去深入了解经方之理,仲景方之病机。
如果临床能明经方之理,则临床处方可大展拳脚,不被条条框框限制,如编者的一则更年期综合征案,采用的则是阴阳合方的思路:
女,49岁,2012年8月21日就诊,诉失眠半个月,细问则诉前半个月每日犯困,每日早早睡觉,睡眠亦佳,后半个月则失眠,辗转难侧,心烦汗出,有气往上冲之感;眉棱骨处沉重不适,后脑勺觉有筋绷紧之感已久,平素易干呕,吐涎沫,稍受风则前额不适,胃纳近一两天转差,无恶寒恶热之证,无口干口苦口渴,大小便正常。
诊断:更年期综合征
辨证:阴阳动荡,血虚有寒
论治:调和阴阳,养血安神,温经散寒
处方:甘麦大枣汤合吴茱萸汤合酸枣仁汤
炙甘草10g,淮小麦30g,大枣12枚,吴茱萸3g,党参10g,生姜5片,酸枣仁30g,知母6g,茯苓15g,川芎6g,3剂。
辩证处方思路:患者诉前半个月每日犯困,每日早早睡觉,睡眠亦佳,后半个月则辗转难侧,烦心汗出,再结合患者年龄,乃是阴阳不平衡在自我调节所致,亦可称之为阴阳动荡,需要重新达到平衡,眉棱骨处沉重不适,后脑勺觉有筋绷紧之感已久此乃寒阻经络所致。
选方理由:
甘麦大枣汤:妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。
吴茱萸汤:1、食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也,小半夏汤主之。2、干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。3、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
酸枣仁汤:虚劳、虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。酸枣仁二升,甘草一两,知母二两,茯苓二两,川芎二两。上五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,内诸药,煮取三升,分温三服。
选用甘麦大枣汤乃是对于条文的扩展运用,现代研究此方治疗更年期综合症效果亦佳,酸枣仁汤出自《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》,前贤对此方治疗失眠之机理有详尽论述,如《金匮要略论注》曰:“虚劳虚矣,兼烦是挟火,不得眠是因火而气亦不顺也,其过当责心。然心火之盛,实由肝气郁而魂不安,则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神最多为君;川芎以通肝气之郁为臣;知母凉肺胃之气,甘草泻心气之实,茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦,实未尝补心也”。
选用吴茱萸汤得之于《经方实验录》的启发,《经方实验录》大承气汤证案的按语中有:“阙上痛。《内经》以阙上属喉间病,此概以气色言之,若阳明燥气上冲及脑,则阙上必痛,其不甚者则但胀耳。”前额乃阳明之境界,阳明既有燥气,亦可有寒气,这个说法难于接受的话亦可换一个说法“浊阴上逆”,加之患者平素亦有干呕,吐涎沫,说明此乃浊阴上逆之体质,如若阳明只有燥气,稍受风则前额不适则说不过去。阴阳动荡本身是厥阴病之病机,吴茱萸汤证属厥阴病,但阳明病亦可有吴茱萸汤证,两者并行不悖。后回访三剂后诸证愈。
二、用经方之法。
伤寒论》有三百九十七法,故而江西医家喻嘉言著有《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》,一个条文一个法,此是定数,但是条文之外亦有法,则是变数,不可不知。如唐医易先生的一则伤寒医案:
余某,女、47岁,2002年2月2日决诊。时值腊月岁末,因数日公事繁忙催收货款,驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累,次日凌晨起浑身寒颤,头疼身痛,身盖三床棉被尚觉寒冷,其夫急电招我前往诊视。榻前见其三床丝棉被紧盖覆面,呻吟之声不绝,舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫,一息四、五至,六脉浮紧。问其何时起病,有何所苦?答谓;昨夜回家11时许,洗澡后疲惫身重,即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷,叫其夫加被加至三床仍不觉暖,继而浑身骨头疼痛。问:曾发烧喘咳出汗否?答:没有,现在只是冷得难受,浑身骨头疼得利害,头痛到眼睛都难睁开。于是立方:麻黄12克,桂枝9克,杏仁9克,炙甘草3克,一剂。
药后未得汗,寒颤稍减。再方:
麻黄15克,桂枝12克,杏仁9克,炙甘草3克,二剂。
药后仍未出汗,症状如前,遂当机立断煎第二剂,服药后20分钟仍未有汗。细思其脉症相合,何以麻黄汤不汗呢?这大半天已服了三剂麻黄汤,大概是寒邪太重药力仍在搏斗,于是嘱给她一杯热开水以助药力。20分钟后即遍身汗浆浆,全身舒泰而愈。
此是麻黄汤证,但是用麻黄汤法却不得汗,真乃“明明和条文相对应,处方下去,病却纹丝不动”的真实写照,故转而仍用麻黄汤,但却采用桂枝汤法,终于汗出病退,全身舒泰而愈。仲景在桂枝汤方后用法注明:“服已,须臾啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。桂枝加葛根汤方用法注明:“覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌”。后世所谓麻黄法、桂枝法等其实就是有此衍生而来。
三、对经方之证。
方证对应法让不少经方学子有了经方入门的快捷之匙。但是不少人学方证对应却学偏了,学成了方症对应,只对症状或是条文,不讲究经方理法。古往今来,其实不少经方家都易犯此病,只不过提倡方证对应之后此病亦泛滥了。故而许叔微著有《伤寒九十论》,对于经方方证对应,条分缕析。经方家园网载有黄仕沛老师的一则身痒髙热体疼一身悉肿案:
患者胡某,本院财务,女,2013年春节前(2月6日晚),臀部突然出红疹一片,次晨回院,西医用口服抗过敏药,并静脉注射葡萄糖酸钙。但疹点越来越多,遍及两侧大腿,后加点滴地塞米松,连用药三天,皮疹续出不减。除夕(2月9日),加服中药清热解毒、通下之剂二天,大便泻下一次,然症状不减。遂于年初二(2月11日)下午就诊于余。刻诊:全身躯干及四肢皮肤密布细碎红疹,疹色红活,面目微肿,双手指微胀,屈伸不易,恶风无汗,舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏。处方:
麻黄15g(先煎),桂枝12g,北杏15g,赤芍30g,大枣12g,甘草15g,生姜12g,石膏60g(布包煎),复渣再煎,日服两次,服后啜热稀粥,温覆取汗。
次晨(年初三,2月12日)来电云:昨晚发热39.5℃,今晨发热仍未退,恶寒明显,通身骨节烦疼,面目浮肿。昨日煎药忘了放生姜,服药无按嘱咐,温覆取汗。嘱按上方加麻黄、桂枝各五克,生姜一块约十五克。煎服法如前,务必温覆取汗。
晚上八点来电云,已按法服药两次,每次服药后通身微汗出,发热渐退。皮疹仅剩下肢少许,无瘙痒。惟全身骨节痛楚,屈伸不利,下床要人搀扶,面目浮肿更甚,咽喉干,口渴,小便不利。自己疑是肾病,故又电咨于余,因节日检验不便,只好嘱其药渣第三次再煎,如前法再服一次,明天视情况再作打算。
年初四(2月13日),淸晨致电患者,昨晚已无发热,咽仍干欲饮水,面目浮肿减少,双手臂红疹又似有些许,仍通身骨节疼痛,处以越婢加术汤。
处方:
麻黄24g(先煎),生姜15g,大枣15g,甘草15g,石膏90g(布包煎)白术30g。煎服法如前。
晚上八点致电知悉,中午十二点、下午三点服药各一次。汗出颇畅,小便如常,现已骨节疼痛全无,面目浮肿已消,惟手指仍微胀,己下床行走如初矣。口干渴。嘱多饮水,调以稀粥。
按:桂麻各半汤是仲景治“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒。”我临床治风疹常加入石膏,芍药用赤芍,以治风疹有表证者,疗效满意。本例曾用他药不愈,且病有发展之势,病家煎桂麻各半汤忘了放生姜,服药未按医嘱温覆取汗,至有汗出不彻,阳气怫郁于表,故由恶风无汗而后发热,更増骨节疼痛,面目浮肿,疹色更赤。次日本应更方,但适逢节日,配药不易,只好原方增麻、桂之量,叮嘱加姜,温覆。第三日再用越婢加术汤。
越婢汤为治水气之剂:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍,重用麻黄。原方麻黄用六两,是大青龙之量。不用桂枝是恐桂枝之热。可见麻黄之发汗与否并非取决于与桂枝之合用。本例初用15g未温覆,故未能得汗。后用24g,啜热稀粥,温覆,故病从汗而解。
大青龙汤方后云:“得汗止后服”,未必尽然,总以病退为度。桂麻各半汤原为麻、桂汤之半,求其“得小汗出”,又未必尽然,亦以病退为度。故次日麻、桂再増5g。
仲景将息法:桂枝汤啜粥温覆;麻黄汤温覆而不啜粥;大青龙、越婢汤麻黄用量特大,可不啜粥不温覆。其实麻、桂之取汗,仍常有頼啜粥温覆之助,亦总视病情而定也。
如若病情变化,变成有发热或者是高烧热时你用药之后高烧持续不退或烧的更厉害,你是否还能可以坚持原法,仍然敢加重麻桂之量以求汗,还是早早改弦易张呢?若非黄仕沛老师对于经方方证对应之法了如指掌,哪的如此得心应手之作,黄老师不愧是经方方证对应之高手。
四、悉经方之方。
经方其实有方根,但是大家都没有怎么在意,伤寒论方用药的排序其实是有深意的,不是乱排的,但是往往被大家所忽略了。而且方中药物比例亦很重要。比例不同,就可以得出不同的方证。如张英栋先生在《经方功邪法与银屑病》(《国际(中日韩)经方学术会议、第二届全国经方论坛暨经方应用高级研修班论文集》)的论文中提到:以柴胡桂枝干姜汤为例,看看当代各家使用本方的剂量比,及各家认为的本方“方证”,看剂量比的不同与各家“方证”差异之间是否有必然的联系。仲景原方各药剂量比为“柴胡姜桂八二三,蒌四芩三二牡甘”,即柴胡八两,桂枝三两,干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎二两,炙甘草二两。胡希恕先生的常用量为柴胡24克,桂枝9克,干姜6克,栝楼根12克,黄芩9克,牡蛎9克,炙甘草6克,除了牡蛎的比例略高外,其他与仲景原方吻合。
刘渡舟先生的常用量为柴胡16克,桂枝10克,干姜12克,栝楼根10克,黄芩4克,牡蛎30克,炙甘草10克,与原方剂量比相比,最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多,而桂枝、干姜增加很多。
黄煌先生的常用量为柴胡6~12克,桂枝6~10克,干姜3~6克,栝楼根10~12克,黄芩5~10克,牡蛎10~15克,炙甘草3~6克,与仲景原剂量比没有明显的关系。仲景原方治疗“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”和“疟,寒多微有热,或但寒不热”者;胡希恕先生说治疗低热、便结“用此方很好”;刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”;黄煌教授将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。
五、熟经方之药。
经方之药,增损一味可能疗效就大不相同,如章太炎先生初患黄疸,自诊自治,“自治得愈”。过了二月,他“又病宿食,自调局方平胃散啜之,哺时即发热,中夜汗出止,自是寒热往来如疟,日二三度,自知阳明少阴病也,服小柴胡汤四五剂不应,热作即愦愦不可,奈何,间出以芒硝窜之,微得下,表证为不衰”。
这时他只好请仲昴庭先生之子仲右长先生来诊治。仲右长先生看了太炎先生所服药方,谓:用小柴胡汤药不误,但“此病挟热,诊脉得阳微结,何乃去黄芩加芍药,此小误也”。于是“去芍药还黄芩,少减生姜分剂”。太炎先生服此药后,仅二剂,即热作汗出,神气甚清,他大为折服,从中深悟医术药理之妙,叹曰:“增损一味,神效至此”,“医不三世,不服其药”。从此治医经更慎严。
经此事后,他总结自己治医的体会,说:“余少时锐进,不甚求道术,取医经视之,亦莫能辨其条理。中岁屡历忧患,始然痛求大乘教典,旁通老庄。晚岁更涉二程陈王师说,甚善之。功成屏居,岁岁逢天行疫疠,旦暮不能自保,於医经亦勤求之矣”。太炎先生正是从家庭熏陶,到生平所喜,从莫能辨其条理,到反复实践勤求,从整个传统文化着手,到抉取西方科学义理,融会贯通,左右采获,终於在医学研究道路上的然见医经之本。
因为经方有五难,故而此书就是试图解决一些经方之难。希望明者鉴之。
【本文为作者投稿,为《100首经方方证要点》一书的自序,由中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表,尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2017-11-22 15:40

邢卫光大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

邢卫光大夫电话咨询

邢卫光大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询邢卫光大夫

邢卫光的咨询范围: 呼吸、肝病、胃肠、骨病、心脑血管、妇科、皮肤、阳痿早泄

咨询邢卫光大夫