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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

经方治疗皮肤病

黄连阿胶汤皮肤科新用

广东省中医院皮肤科  欧阳卫权 (510120)

黄连阿胶汤为伤寒名方,见于少阴病篇303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”为治疗邪入少阴,灼伤阴血,邪热扰心,而致失眠心烦。方中黄连泻心火,黄芩善泻里热,二者配合泻滞于心胸中之郁热;芍药散恶血,活化血分滞涩;阿胶益血润燥;最妙在于加鸡子黄一味,活血而除烦热,润燥而濡肌肤。诸药协和,能散心胸之热,而除心中之烦。临床中治疗长期失眠而阴血亏耗,心火亢盛,心中烦扰甚效。然余将此方移治皮肤诸疾,也取得良好的疗效。德惠市人民医院中医科邢卫光

验案一:江XX,女性,75岁。初诊2004年12月2日。双手脱皮、皲裂3月来诊。伴有轻度瘙痒。自搽派瑞松、尿素软膏等药未效。稍口干,睡眠尚可,稍手心热感。查:双手指脱皮,轻度肥厚,干燥皲裂。舌淡红苔薄脉细弦。考虑为皲裂性湿疹,给予黄连阿胶汤:黄连9g,黄芩8g,赤芍10g,阿胶12g,鸡子黄1枚。5剂,水煎内服。药后未再复诊。20余日后其亲属因疤痕疙瘩来诊,谓其服前药尽剂而愈,故介绍亲戚来诊。

验案二:罗XX,女性,51岁。初诊2005年4月9日。面部红斑伴瘙痒半月。外院给予抗过敏药内服及外搽激素软膏、冷冻等治疗未效。既往有肾积水病史。长期失眠,心烦甚,口干甚但不多饮,小便不尽感。舌暗红苔薄脉细。诊断:过敏性皮炎。予黄连阿胶汤:黄连10g,黄芩7g,白芍12g,阿胶12g,鸡子黄1枚。7剂内服。外搽消炎止痒霜(本院自制药)。二诊:药后红斑变淡,并诉睡眠极好,心烦口干均好转,稍口苦,舌暗红有瘀点,苔薄脉细。改方以温经汤7剂,药后红斑消退而愈,睡眠一直很好。

案三:胡xx,女性50岁,初诊2005年1月14日。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年,口干,二便可。舌暗红,苔薄脉细,余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇,3剂。外搽羌月软膏,药后不应。再细询问症候,知其面潮红烘热感,心烦,长期夜寐差。症舌脉相参,知此乃黄连阿胶汤证也!故处方:黄连9g,黄芩7g,赤芍10g,阿胶10g(烊化),鸡子黄1枚,3剂。药后面部红斑明显消退,瘙痒消失。所称奇者患者当晚睡眠变得出奇的好,诉睡到次日天大亮方醒,中医不可思议之神奇可见一斑!患者十分高兴,遂继服前方5剂,药后皮疹瘙痒全消,睡眠很好,亦无心烦。并介绍其女儿前来看痤疮。

以上三案,可以看出,黄连阿胶汤不但治疗失眠效佳,而且移治皮肤科有关诸疾亦收良效。内科、皮肤科症虽不同,然其病机一也,方证相合,故能收效。临床体会应用此方时,应注意以下几点:

①抓住病机,方证对应。中医能否取效,方证对应很重要。昔经方大师胡熙恕氏认为方证辨证是中医辨证论治的尖端。伤寒六经辨证,若只辨证到病在何经,尚不能处方。比如病在太阳,是用麻黄汤?抑或桂枝汤?必须继续进行方证辨证,表实者麻黄汤,表虚者桂枝汤;表实而兼烦燥则大青龙汤,表虚兼咳喘则桂枝加厚朴杏子汤。只要方证对应,收效即如桴鼓。但方证辨证不是简单的表面的症候相符。临床上切莫将方“证”辨证变成了方“症”辨证,前者是通过表象症状反映内在病机;后者则是简单的机械的症状相符。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候多样,而内在病机一致,故能收效矣。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道:“本方目标:发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且干燥,很少作痒,有糠状皮屑脱落,风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结也。

②注意黄连用量。黄连阿胶汤主药是黄连,泻心火力著。黄芩只起相使之用,故黄连量应大于黄芩量。原方即黄连量倍于黄芩。

③注意煎服之法。本方煎服法是:先入黄连、黄芩、芍药三味,煎取汁,趁热纳阿胶烊尽,待药水凉至不烫手时,冲入一个鸡蛋黄,搅匀,分两次温服。鸡蛋黄切莫烫成蛋花,否则无效。余临床每开此方时,必详细交代病人如何煎服。不然,方虽好方,煎服不得法,必至无功。

欧阳卫权先生经方治疗皮肤病医案

一、带状疱疹发热以桂枝加葛根汤、芍药甘草汤治愈案:

胡xx,女性,50岁,初诊05年7月12日。以发热、右腰腹部带状成簇丘疹、水疱疼痛1天来诊。昨日出现发热,恶寒,并见右腰腹部起带状成簇丘疹、水疱,疼痛。今日上症加重,遂来就诊。现发热,T38.2℃,伴头痛、颈背痛,右腰腹起水疱疼痛,头汗出,口不干,欲呕,稍咽痛,胃纳减,二便可。舌淡红偏暗,苔薄腻,脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史,一直服用降糖、降压药物,控制尚可。此太阳中风,表郁不解,故发寒热、汗出;又邪郁肝经,不得宣泻,故肝经循行处水疱疼痛而作。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表:桂枝10g,白芍10g,大枣10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1剂。嘱当晚水煎温服,覆被以候微汗出。次予芍药甘草汤合瓜红草方加味:白芍30g,甘草10g,全瓜蒌30g,红花7g,桔梗15g,苍术10g,茯苓10g,1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。

二诊05年7月13日。诉昨晚7时许服药,10时体温即降,T37.3℃。今晨体温即复正常。恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消失,精神转佳,右腰腹部水疱疼痛减轻,口不干,二便可,舌淡红偏暗,苔薄腻,脉细。继以第二方加量予之;白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,3剂。

后未再复诊。10月份患者带其女前来看痤疮,问及此事,诉服前药3剂已愈,遂未再复诊。

二、顽固性带状疱疹后遗神经痛以芍药甘草汤、四逆汤、当归芍药散、吴茱萸生姜汤治愈案:

陆xx,男,70岁,当年抗美援朝老兵。因左腰腹部疼痛1月余于2005年9月5日来诊。有高血压、肺心病史。2月前因肺心病发作入院抢救,住院期间突起左腰腹部大片水疱,痛如火燎。经中西医等多方治疗1月余,疼痛不解,且异常剧烈,日夜发作。痛甚时折腰缩腿、以头撞墙亦不可忍。虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适。带状疱疹后遗神经痛剧烈如此,实属罕见。现疼痛剧烈如前,面色晦暗无华,气促。怕热,喜吹风扇及空调,尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适,口干多饮,喜冷饮,汗出多如水,夜尿多,3-4次/晚,大便干结,需用手挖始通,胃纳少,乏力。查:左腰腹部两处浅在溃疡约半个手掌大,其余皮疹均结痂。舌质淡暗,苔中灰黑而润。切其脉,弦劲搏指而数,左脉稍细。邪郁肝脉,不得宣泻,故肝经循行处水疱疼痛而作。芍药甘草汤合瓜红草方加味:白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,桔梗20g,3剂。外用制马钱子5g,甘草5g,白醋浸泡2小时后外搽。溃疡处以消炎油纱换药。

二诊~三诊05年9月8日。疼痛略有松动,汗出多明显减少,时心慌、气促,小便多,大便仍结。前方合麻子仁丸加减。

四诊:05年9月12日。精神略好转,大便已通畅,疼痛略缓仍剧烈异常,发作时疼痛难忍欲死。余症同前。细察其舌脉,思量再三,断定此乃真寒假热证也!虽汗出、口干喜冷饮,喜吹冷风,脉弦数似属实热之象;然淡暗之舌、苔白中灰黑而润,满口津液而滑,则非实热得以解释,必是其内阳虚真寒之象。且观其面,晦暗无华;见其形,动则喘促;察其汗液,清稀如水;检视前医处方,皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药,但了无寸功。故阳虚真寒证明矣!遂处方以大剂量芍药甘草汤合瓜蒌红花甘草汤(《医旨绪余》治胁痛方)合大剂量四逆汤:芍药60g,甘草20g,全瓜蒌40g,苍术15g,茯苓15g,熟附子30g(先煎),2剂。

五诊:05年9月15日。疼痛范围明显缩小,后腰疼痛缓,腹部仍甚,前方加台乌30g,干姜15g。2剂。

六~九诊。病情反复,疼痛又剧烈,但自服此方后精神日渐转佳,不再气促、心慌,食纳增,二便正常,汗已收,渴饮减,且不再怕热吹风扇,唯疼痛难解。此病重药轻,非重剂不能见功。故前方重其剂:芍药60g,甘草30g,全瓜蒌40g,苍术15g,茯苓15g,熟附子60g(先煎以不麻舌为度),干姜30g,台乌60g,桃仁10g。

再诊:其后上方连续服用20余天。至05年10月12日,疼痛基本消失,偶有针刺样皮肤痛,时阵发瘙痒,外搽药马钱子、甘草醋剂能止。精神佳,无气促、心慌,血压稳定在120~135/75~85mmHg(未再服降压药)。食纳好,二便通畅,舌淡暗苔白润,脉弦而和缓。

前方附子减至30g,台乌30g,加入全虫6g(研末冲服),蜈蚣2条(研末冲服)。服药后出现阵发性剧痒,遂去全虫、蜈蚣,而疼痛又反复。先后改方芍药甘草汤合大黄附子汤、肾气丸合大黄牡丹汤、真武汤,其效欠佳。

05年11月29日再诊。患者近日疼痛增,少腹部疼痛为著,按之则舒,腰痛时有但不甚,伴阵发性腹部瘙痒,大便两日未解,四肢冷而麻木感,汗出,无心慌、气促,舌淡暗苔白润,脉弦稍数。仍是虚寒内甚,气血违和,气滞血瘀所致。改方当归芍药散合少腹逐瘀汤加减:当归10g,川芎10g,茯苓15g,泽泻20g,白芍50g,台乌30g,元胡15g,小茴香6g,五灵脂10g,蒲黄10g,桃仁10g,红花10g,3剂。

再诊,05年12月2日。药后腰腹部疼痛均减,腰部疼痛甚于腹部,大便稍干,四肢麻木消失。舌脉同前。腰者肾之府,肾阳不足仍宜温之。前方合新定白术汤加减:当归10g,川芎10g,茯苓15g,泽泻20g,白芍50g,台乌30g,元胡15g,小茴香6g,五灵脂10g,蒲黄10g,桃仁10g,红花10g,熟附子30g(先煎),白术60g,杜仲30g,3剂。

再诊:05年12月5日,腰腹部疼痛大减,阵发性瘙痒亦基本消除,大便通畅,舌脉同前。少腹乃厥阴肝经所在,肝寒宜暖厥阴。前方再合吴茱萸生姜汤(吴茱萸9g,生姜20g)。药后疼痛基本消失,精神食纳均佳,且每入冬必发作之肺心病,今冬杳然无踪影。继守方巩固之。

三、带状疱疹神经痛兼荨麻疹、奔豚以苓桂枣甘汤治愈案:

尹xx,女性,49岁,初诊05年10月17日。9月底因右腰背部水疱疼痛在他医处求治,诊断:带状疱疹。以中西药治疗后水疱结痂,疼痛不甚,但药后皮肤起风团瘙痒,且自感有气自腹部上冲至胸、喉部,腹部挛急则有上冲,颇为不舒。伴微恶风,汗出,头晕,足软乏力,夜间有发热感。舌淡暗苔白脉弱。里饮上冲,奔豚发作,故予苓桂枣甘汤:桂枝10g,大枣30g,茯苓15g,炙甘草7g。3剂。

二诊05年10月20日。气上冲感消失,头晕、乏力及风团瘙痒亦明显好转,睡眠精神转佳。喉部略有阻塞感,舌脉同前。继以前方3剂而愈。

四、成人水痘高热以小柴胡汤治愈案:

梁xx,男性,20岁。05年12月9日晚。发热4天,身起水疱2天来诊。前医诊断:成人水痘。当时体温37.5℃。处方以板蓝根、大青叶、银花、连翘等清热解毒治疗2日未效。发热升至39.5℃,病情加重,遍身散发水疱。由急诊转来诊治。现见:头面、躯干、四肢均散发较多丘疹、水疱,部分结痂。头面部皮疹多,面垢油腻。精神差,疲乏困倦,发热甚,测T39.5℃,伴恶寒,头痛,唇干,稍咽痛,纳少,大便烂,小便稍黄。舌淡红,苔稍黄而润,脉弦细数。此三阳合病,恶寒者,太阳未解;脉数溲黄者,热入阳明;乏力纳少咽干脉弦者,少阳邪郁。“三阳合病,治在少阳”,故予小柴胡汤加味:柴胡25g,法夏10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏60g,葛根20g,桔梗10g,板蓝根10g,生姜2片。1剂。外用三黄洗剂。

二诊05年12月10日。次日再诊,发热已退,测T37℃,精神好转,诸症均减。舌淡红苔薄黄润,脉弦细。继守前方:柴胡20g,法夏10g,黄芩10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏45g,葛根20g,桔梗10g,板蓝根10g,苡仁20g,生姜2片。3剂。

三诊05年12月12日。体温正常,未再发热。精神转佳,食纳增,水疱大部分结痂,舌淡红苔稍黄根厚右脉弦。守前方加减:柴胡15g,法夏10g,黄芩10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏30g,苡仁30g,生姜2片。3剂而愈。

五、黄汗以桂枝加黄芪、苦酒汤治愈案:

车xx,女性,25岁,初诊05年9月8日。双腋窝出黄色汗液1周来诊。平素怕冷,汗出,舌淡红,苔薄,脉浮细。表虚不固,邪留肌肤,而为黄汗。予桂枝加黄芪汤再加苦酒:桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,大枣20g,北芪20g,醋2匙。5剂。

二诊,05年9月20日。黄汗明显减少,舌淡红苔薄脉细,继守前方7剂而愈。

六、白癜风以当归四逆汤好转案:

欧XX,女性,34岁。初诊05年7月2日。面、背部白斑6年。初发时曾外院服药好转,不久再发并渐次扩大增多。现白斑仍在扩大,面部有白斑数片,大小不一,背部一处白斑4x6cm大小,白斑周缘色素沉着。平素手足厥冷、身怕冷、无汗。睡眠欠佳,月经正常,稍口干,不欲饮,二便可,纳稍差,舌暗红,苔薄,脉细弦。此为血气虚滞于内,荣卫不利于外。予当归四逆汤合阳和汤加减:当归15g,桂枝6g,白芍10g,麻黄6g,干姜4g,熟地30g,鹿角霜20g,沙苑子60g,白蒺藜30g,首乌30g,稀签草15g,甘草6g,7剂。外搽白蚀酊。

二诊:05年7月12日。怕冷及睡眠好转,身有少许汗出。右额部白斑中部分色素岛出现,口干,喉中有痰不多,偶咳,舌暗红,苔薄微腻,脉细弦。药已中鹄,前方加细辛3g,木通6g,大枣10g,7剂。

三诊05年7月20日。药后怕冷及睡眠已明显好转,右额部白斑大部分变黑。左眉及背部白斑中亦见部分黑点出现。精神转佳,已有汗出,喉中痰消,无咳嗽,舌稍红,苔薄微黄,脉细弦。守方再服10剂。

四诊05年7月30日。右额部白斑基本被黑点覆盖,其余白斑中均见大量黑点出现。舌暗红,苔薄,脉细弦。前方再加田七末3g冲服,10剂巩固。后未再复诊。

七、手足多汗、厥冷症以四逆散治愈案:

陈xx,男性,18岁。初诊05年8月19日。手足红斑水疱瘙痒反复多年来诊,每年夏季均发作。平素有手足厥冷及多汗甚,因此烦恼多年而无有效办法。舌淡红,苔薄,脉细弦。此为少阴枢机不利,阳为阴郁,治当解郁通阳,且“壮水之主,以制阳光”。予四逆散合六味地黄汤:枳实10g,白芍10g,柴胡10g,炙甘草10g,山萸肉10g,生地15g,淮山10g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮10g,7剂,水煎内服。外用荆芥30g,防风30g,水煎外洗。另予乌贼骨粉搽手足。

二诊,05年8月27日。手足已温,且干燥无汗出,双手脱皮,不痒。舌脉同前。继守前方10余剂而愈。

八、面赤以调胃承气汤治愈案:

叶xx,女性,13岁。初诊05年8月18日。面部发红反复1年。每月发作1-2次,每次持续1周至10日不等,伴面部发热刺痛感,甚是不适。曾多次就医未效。余诊得其形体较壮实,且长期大便干结,口干,舌尖红,苔薄黄,脉滑。此乃阳明胃热上熏也,正所谓“面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表”。故予调胃承气汤:大黄颗粒1包,芒硝颗粒1包,炙甘草颗粒1包,4剂。

二诊05年8月20日。才服药2剂,面部红斑即好转很多,大便已畅。继予5剂以巩固。 

带状疱疹经方辨证

带状疱疹属于中医“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等范畴。古籍记载颇多,多认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。如《医宗金鉴》:“此证俗名蛇串疮,有干湿不同,干者……属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤;湿者……属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,系肝火妄动,宜用柴胡清肝汤治之。”现临床辨证,亦常遵循此观点。作者在多年临床中,研习《伤寒论》,遵循六经辨证规律,常将经方活用于皮肤疾患的治疗,收到比较好的效果。对于带状疱疹的辨证论治,作者认为,仍不出六经轨范。大体而言,如病初起,有寒热,则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病,麻黄、桂枝、柴胡剂诸方主之;亦有太阳病不解,转入阳明者,热从湿化,湿热相合,则以茵陈蒿汤主之;甚或下焦蓄血、瘀热互结,少腹部疼痛甚,大便难,则可以桃核承气汤攻之,或茵陈蒿汤合桃核承气汤,湿热瘀结一并攻之;虚人常现太阴症候,如脾虚便溏,可用理中;阳虚肢冷,则在少阴,必用四逆汤救之;又或厥阴血寒,则以当归四逆汤,甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。以下略举数例,请教于同道。

一、桂枝加葛根汤方证

胡xx,女性,50岁,2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。现发热,测T38.2℃,伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱,疼痛较剧,头汗出,口不干,欲呕,稍咽痛,胃纳减,二便可。舌淡红偏暗,苔薄腻,脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史,一直服用降糖、降压药物,控制尚可。此太阳中风,故先宜汗解。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表:桂枝10g,白芍10g,大枣10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1剂。嘱当晚水煎温服,覆被以候微汗出。次予瓜蒌红花甘草汤和芍药甘草汤加味:全瓜蒌30g,红花7g,白芍30g,甘草10g,桔梗15g,苍术10g,茯苓10g,1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。患者当晚7时许服药,10时体温即降至37.3℃,安然入睡。次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消,精神转佳,右腰腹部水疱疼痛亦减。继以第二方加量予之;白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,3剂。后未再复诊。10月份患者携其女前来看痤疮,问及此事,诉前药尽剂而愈,故未再复诊。

按:带状疱疹初起,若伴发寒热,常现太阳表证。邪在表者,宜先解表,表解方可清(攻)里,麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方均有适证应用的机会;亦有太阳病不解,而转入少阳者、或者呈现三阳合病者,小柴胡汤正是对的之方。此患者初起发热、恶寒、汗出、头痛、项背强痛不适,正如《伤寒论》第14条所云:“太阳病,项背强几几,反汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。”故予桂枝加葛根汤一剂以解表,表解而热退痛减。

二、芍药甘草汤方证

黄xx,男性,47岁。2006年8月24日初诊。起病5天,右臀至大腿外侧出现大片带状成簇水疱,疼痛剧烈。外院以西药抗病毒、止痛等治疗,无明显改善。口苦不干,二便可,舌偏暗,苔中白,脉沉细。有高血压、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍药甘草汤合瓜红草方加味:瓜蒌60g,红花10g,甘草20g,白芍60g,全虫7g,蜈蚣2条,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,2剂。外用紫金锭醋调外敷,甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)外搽。两剂后,疼痛减轻,水疱渐干涸。前方加牛膝30g,全虫加至9g。再服2剂,疼痛若失,守方3剂而愈。

按:《伤寒论》第29条曰:“伤寒脉浮……脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”可知芍药甘草汤治脚挛急或腹挛痛,其效如响,故别名又谓去杖汤,谓药尽即可弃杖而行,盛赞其功也。瓜红草方(瓜蒌、红花、甘草)乃黄古潭氏治胁痛方(见《医旨绪余》胁痛条下)。余临床常此二方合用,酸甘缓急,润燥散结,活血止痛,治疗带状疱疹神经痛,收效甚速,妙不可言。临床使用此合方时,宜随证加减,如本病多夹有湿,故苍术、茯苓不可或缺,常加之;热甚者加板兰根;湿热者加茵陈或合茵陈蒿汤;寒湿者加藿香正气散,或迳用小柴胡汤合藿香正气散亦宜;阳虚寒者加附子、干姜;阴虚热者合一贯煎;头部加白芷、川芎、蔓荆子;上肢加姜黄;下肢加牛膝;痛甚加全虫、蜈蚣等等。另,案中桔梗一味,取其止痛之功。《神龙本草经》谓其“主胸胁痛如刀刺”,《本草经疏》亦谓:“伤寒邪结胸胁,则痛如刀刺,(桔梗)辛散升发,苦泄甘和,则邪解而气和,诸证自退矣。”可知桔梗性味辛、苦,具有散邪解毒通利之功,凡邪结胸胁之痛,皆可用之取效。余常在带状疱疹辨证方药中,加桔梗一味,确有效验。

三、四逆汤方证

李xx,女性,49岁,初诊2006年8月14日。40天前左腰腹部出现红斑疹、水疱,疼痛不显。外院诊断:带状疱疹。经中、西药治疗后皮疹消退。但20天前原皮疹处出现疼痛,并逐渐加重。外院给予止痛、营养神经等西药治疗未效。现疼痛甚,平素易疲劳、怕冷,汗出,形体偏胖,胃纳欠佳,二便尚可。舌淡红,苔薄润,脉沉细。予四逆汤合瓜蒌红花甘草汤、芍药甘草汤加减:全瓜蒌40g,红花10g,白芍60g,苍术15g,茯苓15g,熟附子15g,桔梗20g,全虫6g,蜈蚣2条,炙甘草10g,3剂。外用甘马醋剂。二诊时疼痛已减轻许多,且怕冷、疲劳诸症均好转,纳增,前方继服7剂,疼痛消失而愈。

按:带状疱疹多谓因肝经湿热,或肝经火毒为患,常以龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤诸方,以清泄肝经湿热、郁火为治。然作者临床观察,此病实证、热证者虽多,而虚证、寒证者殊非少见。带状疱疹常发于年老体弱患者,或适逢过度劳累、感冒体虚、或常服它药抑制免疫力之时。邪气总由虚处而入,故《内经》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”此其一也;其二,人之体有老少强弱之分,其少而强者,虽一时之虚而感邪,而体本不虚,邪从实化、热化,则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对的之方;若老而弱者,机体不能奋起抗邪,必现虚证、寒证。若再过用寒凉,必戕伐正气,助纣为虐。作者临床经验,阳虚阴盛者,必加用附子、甚或四逆汤以扶阳破阴,散寒止痛,方可取得佳效。例如本案,来诊时正值八月炎暑,何敢动用大辛大热之附子,不惧其热乎?中医一贯强调“有是证用是药”,患者平素体胖而弱,怕冷、汗出、疲劳,舌润,脉沉细,一副阳虚阴盛之象;且初病时不痛,廿日后疼痛再显,正是少阴元阳匮乏,鼓动无力,不能尽驱余邪。故于方中加入附子,取四逆汤意,以复其阳气,散其阴寒,则疼痛立除,取得很好的疗效。如何运用四逆汤?前贤郑钦安、吴佩衡、范中林等均有丰富的辨证运用经验。作者参酌体会,除典型的四逆汤证外,以下症候如:神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思饮、大便溏、或大便难而腹无所苦、夜尿多、舌淡白、脉弱等,均为辨证应用四逆汤证之眼目,不可不察。

四、当归四逆汤方证

马xx,女性,45岁。2004年12月2日初诊,右下肢起水疱疼痛半月。前医以板蓝根、苡仁等清热利湿中药及西药抗病毒、止痛等治疗,水疱已结痂,但疼痛未缓解。平素怕冷甚,手足冰冷,无汗,精神可,服前药后食纳转差,二便可,舌淡暗,苔薄,脉沉细微,需重按始得。予当归四逆汤合麻黄附子细辛汤、四逆汤加减:麻黄8g,熟附子20g,细辛3g,当归12g,桂枝10g,干姜9g,牛膝9g,大枣40g,2剂。药后疼痛明显减轻,怕冷、纳差诸症均好转。守方再服5剂,疼痛完全消失。患者十分高兴,谓不但带状疱疹治愈,连多年怕冷、手足冰凉之患亦愈。

按:《伤寒论》第351条曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”患者长期手足冰冷,脉沉细而微,正属厥阴血虚寒厥之证。前医不察,仍守清热解毒、利湿之法,过用寒凉,不但未能取效,且伤人脾胃,导致食纳转差。今取当归四逆汤以温通血脉,散寒止痛。配合四逆汤扶阳温里,兼取麻黄、细辛辛散走窜,开少阴之表,使邪有去路,故数剂得效。

五、柴胡桂枝汤方证

吴xx,女性,54岁。2006年7月10日初诊,带状疱疹后遗神经痛已1年半。先后多家医院求治,无明显改善。现左胸胁、左肩背部疼痛,左上肢疼痛、麻木不适,口不干,纳可,夜寐尚可,舌稍红,苔薄,脉沉细。予一贯煎加减,3剂,无变化。二诊改予傅青主治肩痛方化裁:当归30g,白芍60g,柴胡10g,茯苓10g,秦艽7g,羌活7g,陈皮5g,法夏10g,熟附子5g,白芥子6g,桃仁10g,红花10g,蜈蚣2条,全虫7g,桔梗15g,前后服14剂,左上肢及肩臂疼痛、麻木明显减轻,但左胸胁、左背部疼痛仍无明显改善。2006年7月31日再诊,患者形体瘦小,神情郁郁,言多琐症。左胸、胁、背间疼痛,时胀痛、刺痛,有走窜。遂改予柴胡桂枝汤加减:柴胡10g,黄芩10g,党参10g,法夏10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,元胡30g,五灵脂15g,川楝子5g,生姜3片。2剂。服后疼痛大减,再守方加减7剂。1月后以过敏性皮炎来诊,知前症已愈。

按:《伤寒论》第146条曰:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此方为发表和里兼施之剂,为治太、少两感之虚证。用于杂病,实则有补脾胃、和表里、通三焦、升津液、和阴阳之功效。又《金匮要略•腹满寒疝宿食病》附方(二):“《外台》柴胡桂枝汤,治心腹卒中痛者。”《类聚方广义》亦曰:“又治疝家腰腹拘急,痛连胸胁。”可见柴胡桂枝汤之治肢节烦疼、心腹、胸胁诸痛,大要在于其具和解少阳枢机之能。少阳枢机不利,肝气郁结,气血违和,故见情志不舒,胸胁背间疼痛,或胀、或走窜。本方舒肝、调气,兼和血脉,故用之得效。

经方皮肤科应用

欧阳卫权    广东省中医院

        伤寒经方组方严谨,疗效卓著,为历代医家所推崇。作者在临床中,研习《伤寒论》,常将经方活用于皮肤疾患的治疗,每收奇效。今举数例,供同道参考,兼谈个人研习心得。

  一、熟记经典遵经旨

        使用经方,必须熟记各条经典原文,深刻体会其义,见是证用是方。方与证,前贤刘渡舟氏认为“乃是《伤寒论》的核心,也是打开大门的一把钥匙”。经方大师胡熙恕氏亦认为“方证是辨证论治的尖端”。故临证用经方必须学会抓方证,方证即是规矩,是定法,不可违背。

        案一:马×,男,60岁,2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团,瘙痒甚,口干、烦躁、无汗、恶寒、无发热,二便可。舌质偏暗,舌根部苔白厚微腻,脉浮稍数。诊为急性荨麻疹,处方如下:1.大青龙汤:麻黄8g,桂枝7g,杏仁8g,大枣10g,生石膏45g,炙甘草5g,生姜2片。1剂,水煎温服,嘱服后忌吹风扇、空调,宜在家休息以候,稍稍发汗。2.桂枝加葛根汤加石膏:桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,大枣10g,生姜2片,葛根15g,生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。

        二诊:风团瘙痒明显减轻,恶寒消失、心烦已除,口干多饮,小便少,不甚通畅,舌暗,舌前部无苔,根部黄厚而剥,脉浮细稍数。处方以五苓散合猪苓汤加味:猪苓10g,茯苓12g,泽泻15g,白术10g,桂枝10g,滑石15g,阿胶7g(烊化),苡仁30g,荆芥10g,白蒺藜15g,炙甘草5g。3剂,水煎服。

        三诊:风团已不再起,瘙痒消失,仅夜间轻痒,口干明显好转,小便通畅。舌暗苔少,脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。

      《伤寒论》第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉    ,此为逆也。”此案患者虽主诉身起风团瘙痒,但主证是无汗、恶寒、烦躁、脉浮,当属大青龙汤方证,故用之;若汗出恶风,脉不浮而微弱,大青龙汤切莫沾唇,“服之则厥逆”,此即规矩。至于为何仅服一剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤?亦是遵其煎服之法:“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”作者预料1剂即能发汗出,患者年已六旬,不可再剂,必以桂枝汤类方继之。此亦是定法,不可违背。二诊时,口干,多饮,小便不利,脉浮,五苓散证自不待言。

        案二:吕×,男,21岁,2005年3月17日初诊。发热3天,丘疹、水疱2天。曾在外院诊为感冒以打针吃药治之,发热稍减,但水疱渐出。现见头面、躯干、四肢散发较多丘疹、水疱,部分结痂。发热,测体温38.4℃,时恶寒,汗出,甚感乏力,至意识模糊,有摇摇欲坠感。无食欲,两日未进食,大便两日未解,小便黄,口干多饮,后颈部酸痛。舌稍红苔白厚,脉细弦数。诊断:水痘。处方:小柴胡汤加味(考虑病情重,故急予中药颗粒剂免煎,现折算为饮片剂量):

  柴胡18g,法夏12g,党参10g,黄芩10g,大枣10g,炙甘草6g,生姜3g,葛根20g,生石膏60g,桔梗6g,板兰根15g。1剂。嘱立即开水冲服。

      当日下午二诊。患者自感精神好转,未感发热,但测体温38.3℃,无恶寒,乏力感减轻,且知饥索食,意识模糊感消失。仍口干,舌稍红苔白厚,脉弦细稍数。继予前方改成水煎剂(去板蓝根,改生石膏30g、柴胡15g)。1剂,嘱患者当晚水煎服。次日三诊,精神佳,发热已退,测体温36.5℃,乏力消失,纳可,大便已畅,无恶寒、汗出,稍口干,皮疹部分好转,无新发皮疹。继予前方(改柴胡12g、生石膏25g,去葛根,加茯苓15g、苍术12g)3剂而愈。

        此案实为太阳、少阳、阳明三阳合病。“三阳合病,治在少阳”,本于《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”此亦是定法,不宜违背。少阳病禁汗、吐、下,独以小柴胡汤和之,故小柴胡汤又别名“三禁汤”,即缘于此。此案诊断为水痘,现今不少中医一遇感冒、水痘等病毒感染之发热,静滴少不了双黄连、清开灵,开方即是板蓝根、大青叶、蒲公英等苦寒清热、抗病毒,完全失却中医辨证论治之精髓,其结果必然导致中医药治疗无效而求助于西医西药。

  二、症情万变重病机

      将经方移治于皮肤疾患而收效,关键在于准确的辨证论治。辨证的过程是将外在的各种症状收集后进行中医的思辨,归纳出其内在的病机――证。中医能够“同病异治”、“异病同治”,其根本原因在于,一方面,相同的症状而内在病机可能完全不同;另一方面,不同的症状可能反映出内在的病机却是一致的。这需要临床医生既要熟悉经方之方证,达到熟烂于胸,脱口而出;又要学会匠心独运,独具慧眼,于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机,真正掌握“同病异治”、“异病同治”之妙。

      案三:胡×,女性50岁,2005年1月14日初诊。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年,口干,二便可。舌暗红,苔薄脉细,余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇,3剂。外搽羌月软膏,药后不应。再细询问症状,知其面潮红烘热感,心烦,长期夜寐差。症舌脉相参,知此乃黄连阿胶汤证也!故处方:黄连9g,黄芩7g,赤芍10g,阿胶10g(烊化),鸡子黄1枚,3剂。药后面部红斑明显消退,瘙痒消失,当晚睡眠非常好。遂继服前方5剂,药后皮疹瘙痒全消,诸症愈。

      《伤寒论》少阴病篇303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”可知黄连阿胶汤为治疗邪入少阴,灼伤阴血,邪热扰心,而致之心烦失眠。但对于此案中长期红斑瘙痒性皮病是否亦有效?关键在于仔细诊察其内在病机是否一致。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候不同,而内在病机一致,故能收效。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道:“本方目标:发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且干燥,很少作痒,有糠状皮屑脱落,风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结。

      案四:杨×,女性,51岁,2005年5月13日初诊。系统性红斑狼疮(SLE)病史13年。一直在风湿科、内科经中西医诊治,现服强的松10mg/日。四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余。现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。稍怕冷,纳可,口稍干不欲饮,饮则喜温,小便少。舌暗红苔白,脉沉细。余予处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味:柴胡10g,桂枝9g,干姜4g,黄芩10g,甘草5g,花粉15g,牡蛎20g(先煎),当归10g,白芍10g,川芎4g,茯苓15g,白术10g,泽泻10g,葛根12g。7剂。患者服后感觉效果好,诸症减,又自购药服12剂。

      二诊,药后明显好转,四肢关节及颈背痛基本消失,不觉怕冷,精神较佳,舌暗红苔中黄脉细。前方加生石膏20g。7剂。

        三诊、四诊,继服前方。

        五诊,2005年7月15日。关节痛全消,无其它不适,精神佳。遂改强的松为5mg/日。前方继服,现仍在观察中。

        按:柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”为治热郁少阳,枢机不利,又兼水饮内伏之病变。刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象,又见太阴脾寒,即少阳病兼阴证机转者”,此说甚为恰切,便于指导临床使用。胡熙恕氏以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。余临床观察SLE经西药激素控制稳定后常现本方证,依证用药确有效验。

      三、无效总是辨未精

      中医诊病,望闻问切,四诊合参,缺一不可。临床须详细诊察,细心收集中医症候,稍不慎,就有可能导致辨证一环有误,接连导致方药一环错误,最终导致临床无效。

        案五:余×,女性,23岁。2004年12月27日初诊,皮肤红色斑丘疹、丘疱疹伴瘙痒反复1年,加重泛发全身半月。外院诊断为湿疹,以中西药多次治疗未效。余初予温清饮加荆芥、连翘、苡仁,3剂不应。二诊改用朱仁康氏乌蛇驱风汤加减,4剂,并配合抗过敏西药,仍未取效。患者遂转他医求治。给予西药数种抗过敏及清热解毒、利湿之中药,亦未得效,且皮疹瘙痒更甚。四诊时再来余处求治。余细心诊察,详加询问,见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹,瘙痒剧烈,伴刺痛。四肢皮疹尤甚,伴肿胀,扪之热,略有渗液。自感微恶风,稍汗出,口干多饮,饮不解渴,身重乏力,心烦,夜寐不宁,纳差,二便尚可,月经到期未至,稍有腹胀,舌淡,苔白微腻,脉浮细稍数。至此,余恍然醒悟:此五苓散方证也!遂书五苓散与猪苓汤合方:猪苓12g,茯苓30g,泽泻12g,苍术12g,桂枝10g,苡仁20g,滑石15g,阿胶9g(烊化),益母草15g,香附6g。2剂。外用消炎止痒洗剂(本院自制药)外洗,不再用任何西药。2日后复诊,皮肤瘙痒刺痛及四肢肿胀均见好转,口干渴饮明显减轻。遂守前方加减调治半月而愈。

      此案初诊、二诊均未详察,导致辨证不准。温清饮(四物汤合黄连解毒汤)适用于里热盛而兼血虚;乌蛇驱风汤适用于风热盛于表而渐入于里。而此案实表热而夹里饮之证。《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”第72条:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”其症微冷、汗出、饮不解渴、心烦、寐不安、脉浮数等皆辨证眼目(虽无明显小便不利,但五苓散证已彰显)。故中医临证,若药不中鹄,必是辨证未精详,方证未对应,须重新详加诊察,尤其注意问诊。本案正是问及“烦渴多饮,饮不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方证。若不细问,不善于问,很多提示方证的重要信息就会被漏掉,导致处方用药无效。同时,从此案中也可见使用经方之意趣盎然的一面――辨出方证即是治疗。昔日本汉方家矢数道明氏迷醉于汉方的诊断即是治疗,是善用汉方也!

附子温阳在皮肤病中的应用

附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热,有毒,入心、脾、肾经,具有回阳救逆,助阳补火,散寒除湿止痛等诸多功效,倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一(人参、熟地、附子、大黄),并喻之为“乱世之良将”。历代医家善用附子者,首推医圣张仲景,其《伤寒论》112方中,用附子者达20方之多,应用范围甚广。其创制的如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、桂枝附子汤等诸方剂,至今仍为临床所常用。

      作者深研《伤寒论》,常将《伤寒论》经方应用于皮肤病的治疗,疗效显著。临床研究发现,很多顽固性皮肤病,其之所以反复不愈,常与人体阳气衰虚有关。《内经》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”可见,人身之阳气,是人体生命之本。在生理情况下,是生命的动力;在病理情况下,是人体抵抗外邪的活力。皮肤疾患,迁延日久,正邪相争,久不能愈,其根本原因,就在于正气之不足,这里的“正”,首先考虑的是阳气。治疗疾病,基本原则就是扶正祛邪,所以温阳扶正,对于慢性顽固性皮肤病,具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”

      作者应用附子为主配伍的复方,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种皮肤疾患,收到很好的疗效。现不揣浅陋,仅就应用的经验体会笔之如下,以请教于同道。

      温阳解表法

      温阳解表法,适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又外感寒邪,治疗不可单纯解表发汗为能事,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,症见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。

      利xx,女性,75岁,06年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。《伤寒》少阴篇曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”正属此种情况。此太阳少阴两感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。但同时又兼见少阳化热症,故合小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。二诊,怕冷、流涕消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去小柴胡汤合麻黄附子细辛汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。

      温阳散寒法

      推而广之,麻黄附子细辛汤之适应证,并非仅仅限于阳虚感冒。举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。余谓之曰温阳散寒法。

      高xx,男,74岁,06年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,今年4月因上消出血住院。形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路:

      麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。

      外用甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳:

      熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g-50,猪苓15g-30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g。

      以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转他医治其肝硬化腹水。

      温阳化饮法

      少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。症见水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。待“离照当空,阴霾四散”,不治皮疹而皮疹自消,且畏冷、乏力诸症亦解。如杨xx,女性,43岁。初诊06年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。

      温阳化瘀法

      血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴xx,女性,21岁,初诊06年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减:

      熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g。5剂。

      二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。

      温阳清热法

      以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。

      伍xx,男性,20岁。06年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。

      温潜法

      所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。祝味菊曾说:“经云:壮火食气,是亢潜之火也,非秘藏之火也。火气潜密,是谓少火。少火生气,所以生万物也,苟能秘藏,固多多益善也。”又说:“阴平阳秘,是曰平人,盖阴不可盛,以平为度,阳不患多,其要在秘,诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到,火气潜密,即是少火,对于浮越不潜之火,则应用温潜之法。祝氏认为:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也。”作者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。

      吴xx,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。06年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感燥热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元:

      熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g。

      服后燥热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至06年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然07年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感燥热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。

    熟附子,由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g。

      服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。

     本文转载自百度文库

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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科
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