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转载 《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的的诊断意义的分析

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-12-08 266人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

脉象的诊断意义,初看起来简单明了,浮脉主表,沉脉主里,迟脉主寒,数脉主热,虚脉主正虚实脉主邪实。。。。。。。,历代脉学著作及教科书中所说,大致相同,似乎没有分析的必要。其实不然,我们如能细读《伤寒论》与《金匮要略》,便能体会到脉诊的诊断意义与病情的发展|、证候的变化、病人的体质、病邪的性质等多种因素有关。一个脉象的的诊断意义往往是多义的,应与各种相关因素综合分析之后才能明确其对具体病人的诊断意义。兹就《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的意义作一番穷尽性的简要的分析。试图改变一脉一证的脉诊观念,以提高脉诊的临床诊断价值。德惠市人民医院中医科邢卫光

 一、浮脉

  《伤寒论》中共记载浮脉64次。提示表证者43次,占百分之67(其中6次不是典型的表证,但有外邪)。提示热证者15次,占百分之23,大多在阳明病经证中,可见阳明经证之热有外达之势。提示虚证者4次,占百分之6。虚实相对,治法大异,不可忽视。还有2次是指吐法,提示病邪上越的病机。

  《金匮要略》共记载浮脉44次。(五脏风寒篇中浮之虚、浮之弱、浮之实、浮之坚四个浮字是指诊脉时轻按浮取,不是浮脉,未列入)提示风邪外袭者15次,占百分之34,远较《伤寒论》为低。提示热证者14次,占百分之32。提示虚证者13次,占百分之30,明显高于《伤寒论》,可见杂病浮脉应高度重视虚证的可能。也有2次是指可吐之证。

 二、沉脉

  《伤寒论》中记载沉脉24次,所有沉脉全部是指里证。其中里实证12次,里虚证9次,里寒实证2次,虚实夹杂者1次。可见在《伤寒论》中,浮脉主表的可靠性不足百分之70,沉脉主里的可靠性却极高,但出现沉脉不能否定表证之存在,如少阴病篇第301条麻黄细辛附子汤证,表里同病而见沉脉。

  《金匮要略》中记载沉脉33次(包括伏脉2次),其中30次指里证(因水气病浮肿而出现的沉脉13次),提示里寒实证者13次,里虚寒者8次,里实热者8次,分布于下利、黄疸、黄汗、痰饮、水气、卒厥等疾病,对此应特别重视。此外,咳嗽病篇泽漆汤证的沉脉是阐明病机,属于里证,但寒热虚实夹杂证情十分复杂。

 三、数脉(附疾脉)

  《伤寒论》中记载数脉21次。14次指热证,其中虚热2次,实热9次,另有3次病邪属实热而正气略有不足。有5次数脉为表寒证,宜辛温解表,用麻黄汤或桂枝汤,虽属寒邪,体温升高则出现数脉,不能因脉数而否定其寒,忌用温药。又2次数脉是指虚寒证。虚寒与实热性质相反,但均可出现数脉,必要重视。疾脉1次,阳明病篇第214条,脉滑而疾,用小承气汤。滑指里实,可以用大承气汤,但疾提示正气已略有不足,故改用小承气汤。

  《金匮要略》中记载数脉28次。属实热的15次,虚热或微热5次,属虚寒4次,属寒实的3次,另有1次是正邪盛的危重证(为痰饮咳嗽病)。由此可见,在杂病中,出现数脉证情很复杂,大多提示热证(百分之71),寒证见数脉的也不少(百分之25),既有病证将愈的,也有病情危重的。故对数脉要慎重辨析。

 四、迟脉

  《伤寒论》中记载迟脉13次,真正属于虚寒证的5次,占百分之38,有6次为实证(其中阳明实热2次,结胸实热1次,痰热内郁1次,寒实结聚1次,湿邪内阻2次)。另有1次为热退身凉,脉率缓慢。上述数据样本太小,没有统计意义。但出现迟脉的病证中,实证多于虚证,实热与虚寒接近,这一点值得注意。

  《金匮要略》中记载迟脉18次。属虚寒者9次,属实邪阻滞者7次(其中实热2次,寒实4次,寒热难定者1次),另有1次为虚实夹杂,1次为热退身凉,虚寒证略于〈〈伤寒论〉〉,但未超过半数。

 五、弦脉,

  《伤寒论》中记载的弦脉只有8次。主要指肝病(5次,有肝火、肝热、肝气等),1次指虚寒用小建中汤,1次指寒实用吐法,1次是阳明重证“脉弦者生,脉涩者死。”

  《金匮要略》记载弦脉35次,明显多于《伤寒论》,弦脉所主病证也与《伤寒论》不同。真正主肝病只有2次,即使将疟病7次、痉病2次、转筋1次算作肝病也不过12次,只有百分之34 。弦脉主里寒偏实者最多,达12次;主虚寒者7次。《金匮要略》明文指出痛者5次,(其中4次为里寒致痛,1次为虫痛)。此外,弦脉1次为酒疸可吐,可能与疼痛有关,1次为正气恢复下利将愈。

  看来,弦 脉主要不是主虚,而是主寒、主肝病、主痛。

 六、紧脉

  《伤寒论》中出现紧脉23次。大多主寒邪在表,共11次。指寒实病邪在里者6次,指邪在少阳2次,指里有实热结聚者3次。

  《金匮要略》中出现紧脉24次。有14次是指寒实病邪在里,指虚寒者5次,指表寒者2次,指里有实热者3次(宿食与肠痈)。

  看来,紧脉主要指寒邪(占百分之81),其大多为寒实,少数为虚寒。指实热者占百分之18,临床应予重视。

 七、滑脉

  《伤寒论》中7次出现滑脉,所反映的都是热证,有白虎汤证、小陷胸汤证、协热利与热盛下血。

  《金匮要略》中9次记载滑脉,其中8次为热证,有承气汤证、肺痈、肠胃实热、风水化热、下焦湿热等。只有痰饮病篇“脉浮而细滑伤饮”一条,不能肯定是热证。

 八、涩脉

  《伤寒论》中现涩脉11次。10次是虚证(其中气血不足6次,阳虚心2次,阴津不足2次)。虚证的轻重相距甚大,虚象最轻的是脾约证,热退津伤;最重的是大承气汤危重证“脉涩者死。”只有1次涩脉是指表证无汗,“何以知汗出不彻,以脉涩故知也”。

  《金匮要略》中出现涩 脉10次。9次是虚证(其中6次为虚寒,2次为虚热,1次为出血)。只有一条条文的涩脉为宿食结聚,用大承气汤攻下。

  涩脉之实者 涩而力,虚者涩而无力,再结合菘它见症不难鉴别。

 九、大脉与洪脉

  《伤寒论》中出现大脉8次,均提示病情有发展,符合《内经》所说的“大则病进”,。此但病情的轻重缓急不同。太阳病上篇第25条:服桂枝汤大汗出,脉虽一时出现洪大但表证未罢,可以再用桂枝汤。此证最为轻浅,但亦有发展成里热证的可能。太阳病下篇第132条:“结胸证其脉大者不可下,下之则死。”此证正虚邪盛,最重最急。8次大脉中,6次基本上属于实证,2次已伴有述洪脉,并且均与大脉同时出现,故不另立论。

  《金匮要略》中记载大脉14次(还有2次重复者未计在内),洪脉2次,洪大同时出现1次。洪大脉见于蛔虫痛发作时。洪脉见于肠痈与水气病伴瘾疹。大脉中有7次见于中风、咳嗽上气、下利、宿食、疟病、腹满等病证,均为实证,提示病情有发展。另有7次大脉兼有明显的虚证,特别是在虚实病中4次出现大脉,并有“脉大为劳”的原文,提示杂病虚证见大脉的可能较多,值得重视。

 十、小脉与细脉

  小脉与细脉形态、性质相同,故合并讨论。《伤寒论》中细脉出现11次,小脉仅出现1次,另有1次为小细沉紧的复合脉,提示复杂的病机。抽有小脉与细脉都有反映正气有所不足,但轻重差别很大。如“少阳脉小者欲愈也”是邪去正虚,病已进入恢复期。而少阴病、厥阴病中的细脉提示正气虚损严重。

  《金匮要略》中小脉出现8次,细脉出现6次。这里14次细小脉中,9次提示虚证,包括血痹、虚劳、胸痹、中蝎、历节、水气、痉病等;4次提示并病邪阻滞、气血流行不畅,如积聚之细而附骨,痰饮之细滑,湿痹之沉细等。此外,妇女妊娠篇:“妇人得平脉,阴脉小弱,。。。。。。名妊娠。”这个小字可能是形容词,小弱是指脉力稍稍带弱,不是明显的正气不足,这样才符合一部分妊娠脉象。

 十一、微脉

  《伤寒论》中出现微脉34次。其中30次提示正气不足,以阳气虚衰为主,也有气血亏损,包抱阴阳两虚,但没有单纯的阴虚,这是一个值得思考问题,此处不作平析。少阴病提纲“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”为典型的阳气虚衰的代表。有4条微脉虽属正气不足,但程度较轻。如94条:但阳脉(指轻按)微者,先汗出而解。此脉重按较为有力,故可汗出而解。274条:太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者为欲愈。阳微也是轻按无力,尺部见长脉,及轻微正虚所以判断为欲愈。287条少阴病,脉暴微,手足反温,脉紧反去者为欲愈也,这是下利之后邪去正虚之象。365条厥阴病,脉微弱数而判断为下利“欲自止”。这二条均为邪去正衰之象。另有3处“微”字为形容词,不是指象。如蓄血证的脉微而沉,应理解为脉略有沉象,否则,怎能用抵当汤攻下瘀热。太阳上篇第23条“脉微缓者为欲愈也”,应理解为脉较为缓慢,是热退身凉之象。“厥阴中风,脉微浮为欲愈”也是脉略有浮象之义。此外,太阳病中篇第94条“但阴脉微者下之而解,”对此微字历来有疑问,不作解释。

  《金匮要略》中有17条微脉。其中11条提示证情属于正气不足,有阳虚、气血两虚与气两虚等,包括中风、血痹、虚劳、胸痹、痰饮肾虚、水气病阳虚、胃反、下利邪恶去正虚、刀斧伤出血与产妇郁冒等10种病证。有6个微字是形容词,如肺痈之微数,百合病的微数,转筋的微弦,宿食用大承气汤的微而涩,产后用大承气汤的脉微实,瘀血现的脉微大来迟。如作微脉解,与病情不符,并且微脉与大脉、实脉不可能同时出现。

 十二、弱脉

伤寒论》有弱脉13条。所有弱脉均提示正气不足,但程度轻重有明显差别。有5条提示正气严重不足,其中3条为弱与微相见,1条为弱与涩同见,1条弱脉而见厥逆。有8条弱脉只是正气略有不足。其中2条为邪去正虚,虽见弱脉而恢复有望。有4条是浮弱脉同见,如太阳病中篇第42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”正气虽略有足,但仍属表证,仍可汗解,但不可用麻黄汤峻汗而已;98条的小柴胡汤证;阳明病篇251条本应用大承气汤攻下因脉弱而改用小承气汤;太阳病篇280条因脉弱而减轻祛邪药的性质或用量。还有2条浮弱同见是邪去正虚,恢复有望。

《金匮要略》中记载脉弱的共有13条。提示正气轻度不足的有4条,如妊娠脉、久咳可治脉、下利邪去正虚脉。提示正虚比较明显的有6条。另有3条弱脉与浮脉同见,而其辨证意义与《伤寒论》中的浮弱同见有别。外感病中的浮脉大多为表证,提示正气尚能驱邪外出。杂病中的浮脉大多表示虚证,浮弱脉同见往往提示正虚比较严重,如虚劳精气清冷无子、下血、黑疸肾阳虚等。

十三、虚脉

伤寒论》中虚脉仅3见,均属正气不足。虚与浮同见证情较轻,虚脉与厥逆同见证情较重。

《金匮要略》中虚脉出现6次,无不提示正虚。也有轻重不同,虚劳病篇中2次称为“极虚”,妇人杂病篇中“久则羸瘦,脉虚多寒”病情较重,肺痿脉虚数、痰饮脉虚而眩冒病情较轻。

十四、实脉

伤寒论》中只有4次记载实脉,其辨证意义十分重要。245条“阳脉实,因发其汗”是指表实证。240条与394条脉沉实是里实热证,可用攻下法。369条“下利日十余行,脉反实者死”,是正虚邪实。同样是实脉,都有有实邪存在,但具体证情差距甚大,必须仔细辨析。

《金匮要略》中也有4处记载实脉。妇人产后篇脉微(形容词)实是大承气汤证。肺痈脉数实是热毒炽盛、正气未衰。痰饮病久咳数岁,其脉。。。。。。实大数者死。这3条实脉的辨证意义与《伤寒论》基本相同。另有1条实脉在妇人杂病篇中所说的“虚实弦紧”,是指一般辨证中的各种脉象,故置勿论。

十五、芤脉(附革脉)

伤寒论》中只有1条芤脉。阳明病“脉浮而芤”,是指阳明热盛,津气两伤。

《金匮要略》中有6次出现芤脉。太阳中蝎的脉“弦细芤迟”是指气血两虚。虚劳病的“极虚芤迟”与“芤动微紧”均提示亡血失精。另有3条基本重复,均为解释革脉是芤脉而兼弦脉,证情属于虚寒。虚劳病篇中说:“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革”。衄血篇与妇人杂病篇各有1条,内容大同小异。

  十六、缓脉

伤寒论》中有缓脉7条。

有缓脉2条。缓脉反映三类不同证情:一为湿邪,如太阴病或黄疸病。二为感受外邪但发热不高,如太阳中风桂枝汤证或大青龙汤证兼有湿邪。三为正气略有不足,如外感恢复期热退脉缓,中风病气血略有不足。

  十七、动脉

伤寒论》与《金匮要略》各有1条动脉。《太阳病下篇》“动则为痛,”惊悸篇“动即为惊”,都是气机紊乱所致。脏腑经络篇中所说的“寸口脉动者,因其旺时而动”,前一个“动”是指脉搏跳动,后一个动是指脉象有变动,都不是指动脉。

十八、长脉与短脉

伤寒论》中有1条长脉。太阴病“阳微阴涩而长者为欲愈”,长是指正气恢复。还有1条短脉。“谵语脉短者死”短是指阳气将竭。

《金匮要略》中无长脉、短脉的记载。

十九、促脉、结脉与代脉

伤寒论》对两种脉象均称为促脉,一是脉率较快,并无停搏,如表证发热而见促脉(第34条、第140条);二是脉率较快,且有停搏,如胸阳不振(第21条)或阳虚厥逆(第349条)。《伤寒论》中有3条结脉。一为“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,属心脏阴阳气血俱虚;一为“脉沉结,少腹硬”,用抵当汤攻下瘀热与上一条证情虚实相差悬殊,不可误辨;还有一条是对结脉脉象的描述,没有证情《伤寒论》中有2条代脉。一为炙甘草汤证,见前文;一为对代脉脉象的描述。

《金匮要略》正文中无足、结、代脉。

二十、其它的脉象描述

仲景著作中,除上述26种脉象之外,还有许多对脉象的描述,如脉平、脉调和、脉自和、脉卑、脉绝、脉不至、无脉、脉不出、脉还、脉不还、脉暴出、脉微续、脉阴阳俱停、脉不负、脉脱、脉静、脉搏已解等等。这些描述,有的文义自明,不必详解;有的其义难肯,尚有不同认识。兹选择“脉平”与“脉还”两面三刀点略做阐述。《伤寒论》与《金匮要略》中均有“脉平”的记载。脉平并非无病,有的可以用大承气汤攻下宿食结聚,有的是温疟,用白虎加桂枝汤主治,有的是痰饮病气喘,当然也有病证将愈的。可见,并非所有病证都有会出现相应的异常脉象,中医辨证也并非单凭脉象。仲景根据实际情况,作出了有病而脉平的记载。可是目前临床医案、病史,不记脉象者有之,却没有有病而记平脉的。神,对脉象作符合临床实际的记录。

“晬时脉还”是脉绝之后,抢救24小时,终于恢复脉搏。在古代条件下,这样持续努力抢救危重病人的精神是值得后世学习与敬仰的。

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