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转载 少阴病解疑

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-12-08 388人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

少阴属表,是胡老首先提出。这是他通过临床研究《伤寒论》得出的结论。

同一病位均当有阴阳二种不同性属的证,表证自不例外,也有阴阳之分。对此《伤寒论》有着明确说明,如第7条:"病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也"。日人山田宗俊认为此条是"就其病发之始而言,所以称发也",又说:"所谓阴阳二字,指其人因有寒热虚实之殊,而言太阳、少阳、阳明皆属实热;少阴、太阴、厥阴皆属虚寒......其发于阳之始谓之太阳;发于阴之始谓之少阴。"即是说在表的病证,有因阳实热之体,机体正气相对旺盛出现发热而恶寒者,为在表的阳证,也即太阳病;有因阴虚寒之体,机体气血沉衰,出现不发热而恶寒者,为在表的阴证。与太阳相对当指少阴病。藤平健也认为体质分为阴阳两型.如遇感冒则出现或偏于桂枝汤和小青龙汤的阳证,或偏于麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的阴证。这里所说的阳,-证和阴证实际即是太阳病和少阴病。但是体质又非绝对因素,本来是表阳证(太阳病),可因发汗过多等而转化为表阴证(少阴病)。如《伤寒论》第20条:"太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸者"即是。即在同一病人身上,可因不同时期、不同条件下出现表阳证或表阴证。表证分阴阳,证治自有别,《伤寒论》也有明确地说明,如第39条:"伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。"这里是说表证有大青龙汤之属的阳性证,也有麻黄附子甘草汤之属的阴性证,在讲解大青龙汤的应用时,特意提出"无少阴证",是说表证虽应用汗解,但阴性表证即少阴病证者,不能用大青龙汤。强调无少阴证,即明确是表阳证时,方可用大青龙汤发汗治之。藤平健治疗自身感冒咳嗽,初以为是小青龙汤证,服小青龙汤不效,后经仔细辨证,知是麻黄附子细辛汤证,服之很快治愈。这说明太阳病和少阴病都属表证,但其病性有阴阳的根本不同,其治疗也就根本不同。因而藤平健深有体会的说:中医治病辨证用药就象汽车的齿轮转动一样,必须齿相合,如不相合,汽车是不能开动的。然而两者之间又并无明显的鸿沟截然分开,因病位同属表,如辨证不仔细也易混淆。藤平健自身体验业已说明;吴鞠通也有类似经验,例如他于甲子二月二十五日治疗吴氏医案,第一天见头项强痛而恶寒,无汗,脉紧,用麻黄汤治疗不效,而第二天经仔细辨证,合用麻黄附子甘草汤一剂即愈。显然是第一天把少阴病当做了太阳病治疗当然不效。也说明表证治疗虽都用汗法,但有阴阳性质的不同,即阳实热者为太阳,阴虚寒者为少阴,治是截然不同的。这种论六经病以三阴三阳各自相对为言,虚则少阴,实则太阳,喜多村直宽、恽铁樵等也有论述。德惠市人民医院中医科邢卫光

1.少阴病提纲及脉证

"少阴之为病,脉微细,但欲寐也"。这是少阴病的提纲,是对照太阳病说的,即是说:咏浮、头项强痛而恶寒的为太阳病;若脉微细、并其人但欲寐者,即为少阴病。

表阳证太阳病,是因正气较盛,在外邪来犯时能与邪相争,气血津液充盈于浅在体表动脉,故脉应之浮,尤以上体部血液充盈为更甚,故使人头项强痛。邪热郁集于体表,增大了与外界气温的差距,故恶风寒。以是可见,则所谓太阳病,乃机体驱集大量体液于上半身广大的体表面,欲借汗出推邪外出而不得汗出的一种病理状态。与此相对,表阴证也即少阴病,是因体质虚衰,或老年气血俱衰,当外邪来犯时无力与邪气相争,邪将很快传里,即不能驱集大量体液于体表,故无发热而只恶寒的病理状态。因气血津液俱不足,故脉应之微细,精气不足,故但欲寐。提纲概括扼要说明了少阴病的特点、主症。其意思是说:凡见这种特征的证就辨证为少阴病便没有错误。但少阴病常见的脉证远非只此。如少阴病的脉象,除见微细外,还可见到多种脉象。"脉微细"在少阴病提纲中提出,这即告诉后人,少阴病的脉象特点是微细,是因机体气血俱衰之应。但有的人见到麻黄附子细辛汤条的"脉沉",即认为少阴病的脉是沉,也因此认为少阴病主里,这是片面的,不是《伤寒论》的原旨。从少阴病全篇来看,提到脉象的有15条之多,除了提纲所说的脉微细外,其他条都是反映少阴病的合病、并病、转归变化的脉象,如第285条:"脉细沉数,病为在里",是反映病在里不可发汗,即不属于少阴病;第283条:"病人脉阴阳俱紧"是反映合并水饮的脉象;第290条:"脉阳微阴浮者"为少阴病气血恢复,故称"为欲愈";第300条:"脉微细沉",反映少阴病表证传里合并太阴病最为凶候,故日死。可知少阴病浮、沉、迟、数脉皆可见,因合病、并病、传变等不同而不同,但脉微细则始终可见。如是单纯的少阴表证即称"少阴中风",则脉见微细,同时见阳微阴浮之象,这种情况,反映气血渐有所复,有自愈倾向,故称"为欲愈"。做为药物治疗,这时可用麻黄附子甘草汤微发汗的方法,帮助正气推邪外出。藤平健认为,即使在麻黄附子细辛汤证的脉也不一定都是沉,而是可见浮、浮数稍紧等。吴鞠通所用麻黄汤合麻黄附子甘草汤例的脉也见紧,也可知少阴病不是以沉脉为主。又麻黄附子细辛汤证的脉沉也并不是主里,奥田谦藏认为,这是少阴病未传里而见的表热证候;大冢敬节认为麻黄附子细辛汤是"去除表邪";矢数道明认为是"发散在表之热和水。"(汉方临床25(11、12):218,1978)。关于少阴病的症状,在少阴病提纲只有"但欲寐"三字,加上第7条"无热恶寒"四字,做为提纲也显得太笼统,使后人不易弄清少阴病的临床表现。近代不少人,在应用麻黄附子细辛汤过程中,认为其适应证还有许多具体症状,如山田光胤认为麻黄附子细辛汤证不仅见面色苍白,而且有身冷恶寒、手足逆冷等寒性症状;大冢敬节认为有头痛、四逆;藤平健则认为有鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、头痛、身痛,并根据少阴篇屡屡提到咽痛,因此认为该方证可见到咽痛,而且多次用麻黄附子细辛汤治疗咽喉刺痛的感冒皆取良效。而且他们经常依据少阴病提纲应用于感冒、头痛、四肢痛、咳喘、支气管炎、哮喘、腰痛、蓄脓症(脑漏)、过敏性鼻炎等病的辨证,不论是老年人还是青壮年人。凡符合提纲特点者判定为少阴病,用麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等加减治疗皆收卓效(汉方。临床(6):202,1978)。这不但说明少阴病尚有许多在表的症状,而且还说明,做为提纲虽然不能概括全面,但以此提纲判断少阴病是绝对可靠的,也说明了少阴病属表。

2.少阴病治则

《素问·脏气法时论》曰:"肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液通气也。"肾苦燥,当是指全身津液虚少,体表皮肤干燥少津,正是少阴病的病证。用辛药开腠理、致津液当指发汗。急者,是因正气虚衰,邪在表停留的时间很短暂。不抓紧治疗将很快传里,这正是说明了少阴病的治法。体现这一治法的是第302条,即:"少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。"得之二三日,是说时间不长,邪尚可在表。无里证则更证实邪在表,也是说少阴主表不主里。用麻黄附子甘草汤微发汗,是治疗单纯的少阴病的方法和方药。用麻黄发汗解表,这一点与太阳病是相同的,不同的是,太阳病因气血津液俱盛,用麻黄、杏仁等发汗解表即可,而少阴病因气血俱衰,虽须发汗解表,但发汗不得太过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋、强壮沉衰之药以助正气驱邪外出,这也即是少阴病的治疗原则。

少阴病又常出现合病、并病,其治疗又各有不同,但多数情况仍以微发汗为原则,如第314条:"少阴病,下利,白通汤主之"。是与太阴合病,即表里合病,治疗唯发其汗则表里皆治;又如第301条:"少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之"。《金匮要略·水气病》篇曰:"脉得诸沉,当责有水"。可知这里的脉沉主水饮。即此条是说少阴病合并痰饮之证,或素有痰饮者出现表邪为水饮所郁而化热的少阴证时,在微发汗的同时加入强壮亢奋、温化痰饮的细辛。再如第20条:"太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。"是因误治由表阳证(太阳病)陷入表阴证(少阴病),用桂枝加附子汤强壮发汗解表。还有第22条:"若(脉)微,恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。"也是少阴病的治疗,仍属强壮发汗解表。这些方剂的组成和适应证,说明了少阴病的治疗原则,也说明了少阴属表。少阴病属于表阴证,这是出自《伤寒论》原来的旨意。

3.少阴病治禁

少阴病属表,治用汗法,已如前述。但有的人从脏腑经络推理,认为少阴病属里,又见少阴病篇有"不可发汗"之句,即认为少阴病禁汗,怎样看待这一问题呢?还是先弄清原文为好。在少阴病篇曾再三强调"不可发汗",如第285条:"少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗";第286条:"少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也";及第294条:蝉少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血。"这些论述,都是说少阴病的治则为微发汗以解表,但脉细沉数,病传里,或脉微,为亡阳,或厥而无汗等,已不属于少阴表证,故禁用汗法。即使是少阴表证,如发汗的方法不当,不是微发汗而是发汗太过,则必然使病情恶化,危及生命,故第284条:"少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。"误认为是少阴病,或用强发汗的方法是非常错误的。为了正确使用汗法治疗少阴病,当然也要知道哪种情况不能用汗法,这与太阳病的治疗禁忌是相似的。(OJ寒论》提到"不可发汗",只见于太阳病篇和少阴病篇,太阳病篇所提出的咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家及脉尺中迟者等情况不可发汗,其原因都是津液丧失严重,已失去体液聚集于体表欲借汗出推邪外出的病机,也即病证已不在表。屡屡提出这些禁汗的条例,当然不是说太阳病不能用汗法,而是告诉后人,不但要知道发汗是治疗太阳病的基本法则,并且还要知道,在那些情况下不能用发汗的方法。与此同理,少阴病篇提出禁汗的条例,也不是说少阴病不能用发汗的方法,而是因邪在表当汗解,并且也存在着不可发汗的情况,为了正确掌握少阴病的治疗法则,有必要详述当汗的证治,同时也有必要强调禁汗的细节。若是治疗少阴病不是用汗法,篇中屡屡提出可汗、不可发汗,其不成了多余的话了吗!?这在《伤寒论》的写作方法上是不允许的。也就是说,少阴病篇提到可汗、不可发汗,更说明少阴属表。

从临床来看,麻黄附子细辛汤是少阴病常用的方剂,其主症是"始得之反发热,脉沉者。"王经邦、藤平健不但用于治疗感冒,而且用其加减治疗外寒内饮的"气分证"、腰痛、闪腰痛、四肢痛等,还有的用于治疗嗜睡、咽痛、失音、周身无汗等。有的报道治疗自发性气胸、病毒性心肌炎等,但不论是什么病,病变在那里,只要其症状反应是表阴证兼有痰饮者,用本方即见佳效。又《伤寒论》提到少阴病在表的时间很短,因正虚最易传里,故常说"一二日"、"二三日"。是说要抓紧治疗,不然要传里。但也有少阴表证一周、一月、甚至一年以上者,藤平健治疗27岁妇女,患顽固的支气管炎一年不愈,用麻黄附子细辛汤很快治愈,说明少阴病不但见于急性病,也见于慢性病。不是看发病的时间一天、二天,而是看症状反映是否在表位,病性是否是虚寒阴性,是判断少阴病的关键。

以上不论从少阴病提纲、脉证、治则、治禁、临床应用等皆证明了少阴病属表。少阴病并非代表一脏腑之证,而是以八纲。即阴阳表里虚实寒热,归纳、概括的证候群,即在表的虚寒阴证。它是外邪侵犯人体时,不论病变在那里,机体出现在表的阴性证反应。因此《伤寒论》的少阴病,不是代表那一脏腑的病证,而是代表整个机体综合反应在表的病证,即在表的阴证。它不但见于急性病,而且见于慢性病,是概括一切疾病出现在表的阴性证的规律反应。

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