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转载 娄绍昆:肾气丸临床应用举隅

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-12-08 123人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

      1王某,女,55岁,1993年9月15日初诊。lO a前,因患低恤钾病而出现四肢周期性瘫痪,经中西医结合治疗而愈,扭御3 a束均在正常范围,但腰背长期疼痛。经X片检查示:胸、腰椎、骨盆普遍骨质稀疏。确诊为骨质疏松症。刻诊豫:形寒技冷?腰痛膝软,不能久站、久立、久行,甚至卧床过!t亦全身不适。喜睡懒动,纳便尚可,月经已在5 a前停经。脉象沉细,舌淡嫩胖大有齿痕。两骶髋关节、命门穴及耻骨联合处压痛。此病是中医的“骨痹”、“骨痿”,证属肾阳虚衰。患者厌惧内服汤药,要求中成药长期吞服,故投金匮肾气丸,督fj吞服2次,每次12 g。同时自我按摩上述压痛部位,经5月治疗,腰背痛及其他症状渐渐减轻至消失。X片复查示:骨密度比治疗前明显提高。为了巩固疗效,嘱其减其量而长期吞服。随访5 a,能胜任家务工作。德惠市人民医院中医科邢卫光

   按:肾藏精,主持生长、发育,年老后,肾气日衰,肾精不化而渐虚,于是筋骨解堕。国内一些流行病学调查也证实了‘肾虚患者的骨矿含量不但低于同龄的健康人,而且低于菲‘肾虚的病人',LI J。加上患者经水已断,天癸渐竭,肾阳虚亏之象毕露,敝首选肾气丸长期吞服,来恢复生命的原动力。患者肾阳命火不足在命门穴、曲骨(耻骨联合)、次修(骶髋关节j出现压痛,这些穴位所在经脉均与肾有直接或间接关系,自行按摩也有利于加速药物的吸收与病体的康复。

  2老年性前列腺肥大症

   簧某,男,70岁。患老年性前列腺肥大症12 a.i992年10闩15日初诊。刻诊:形体魁梧,面色虚浮,小便频数:滴沥不爽,难以自禁,夜间频频起床,颇为懊侬。纳便尚可,但腰脊冷痛,少腹拘紧寒冷而不适。舌暗淡红,根部苔腻,脉沉细乏力。证属老年肾气不充、命门火衰之癃闭病。治以益气温阳,补肾益阴。方选肾气丸料加淡竹叶、石菖蒲6剂。药后,小便频数渐减,余症仍存。守法调方子药味出入,又进30余剂,小便失控现象基本痊愈,余症随减。为求全功,转投金匮肾气丸,劝其耐心吞服,每日2次,每次】O g。连服3月后,多年之疾释然。

   按:此案肾阳不足,肾主水之功日衰,肾虚F寒不能澄制水液则膀胱不约。如《诸病源候论》云:“小便不禁者,肾气虚,下焦受凉也”。“膀胱肾气俱冷,不能温制于水,则小便多或不禁而遗尿”。金匮肾气丸主治“虚劳腰痛,少腹拘紧,小便不利”。此例与其方证契合,所以投之辄效。

  3萎缩性胃炎

   曹某,男,30岁,初诊于1997年5月3日。自诉年幼多病,有肝炎病史。近年胃脘冷痛,饥时嘈杂,食入即安,时有暖气。经医院胃镜、病检及乙肝抗原体检测确诊为萎缩性胃

  炎及乙肝病毒携带者(}珏弧p培、HBe.ag阳性)。刻诊见:瘦长体型,神疲乏力,短气自汗,腰脊无力,形寒肢冷,小便清长,大便涩艰而溏,脉细缓,舌淡红薄自苔:爱诊:心下压痛,但按之反舒,腹肌菲薄,少腹按之无力,有空虚感。证属膊肾阳气不足。本黄苌建中汤会肾气丸方意舄之,7荆。药后胃缡稍安,守方1月,诸症悉减。上方进退化裁,再连服2月,临床症状好转,体重增加:腹诊少竣较前充实,经复查,萎缩性胃炎逆转。但尿色加深而秽臭,乙肝抗原体检测依旧,肝功能检查:S-GPT"升高超出正常范围。转投金匮肾气丸,每日吞服2次,每次10 g,并以蒲公英30 g煎汤送服,坚持服用45d,复查“两对半”出现娜强堍阳性、HBeAb转阳,其他各项罱性。守原法减其量再服50 d,“两对半”检盔,出现Hi~,Ab陌转。其他各项阴性。SGPT、SGOT均在正常范围内,停药观察,3次复查,康复。

   按:萎缩性胃炎与乙肝病毒潜伏者,属顽固性慢性病。它的顽固性表现在正气受挫,邪毒胶着不去而阻滞气机。因此,邪正耀持逐渐形成超稳定的病理结构。笔者治疗这类疾病的原则是“一方面能促进机体主体性反应,创造能充分显露主症的内环境。加强局部反馈信息敷活生理学上的对抗系统,促进邪正斗争由楣持转向激活,当症状完全出来时,就能动摇机体的病理稳态而达到治愈了疾病的目的。激活抗病系统,最莳的办法是。扶助阳气,促使阳气旺盛,阳气与毒邪由相持转向激化。则可能缩短病程。[3]阳气是机体温煦之源,肾阳又是一身阳气之根本,用肾气丸治疗,是符合经旨的,这是取效的关键。需要说明的是,在激活阳气的过程中,会不可避免的出现尿色加深,S—C,FF升高等“瞑弦”袤象,这也是意料之中的事。《尚书》云:“药弗瞑眩、撅疾嘉谬”,随着阳气的恢复,一时加重的症状就会消失。为了更为安全,可加一、二味清热篇毒药物辅助之。

  4慢性荨麻疹伴习惯性感冒:

   钱某,女,40岁,初诊于1995年7月8日。习惯性感冒与患慢性荨麻疹5 a,易数罔效,去年冬天加重,至今反复发作,寝食不安。刻诊:消瘦体形,面色苍白,恶风多汗,神疲肢软,畏怕空调、电风扇与冷水,口淡多涎,腰膝冷痛,纳、便、眠均可。月经经常衍期,量少而紫黑,1 d即净。脉沉紧,舌胖大淡红,苔薄白。腹诊:少腹拘紧,可按及铅笔样粗的索状物。此为肾阳、卫阳不足。予以温补肾阳、卫阳为治。投桂枝汤合肾气丸,续服半月,诸症稍减,患者欣喜不可名状。为了巩固疗效,予以肾气丸吞服,每日2次,每次10 g,坚持治疗3月,而渐渐告愈,随访6 a未见复发。

   按:荨麻疹,中医称谓风疹,认为卫阳不足、血虚生风是主要原因,养血祛风、调和营卫为常规治疗。但此例肾阳虚证突出,根据《灵枢》:“卫出于下焦”(《营卫生成篇》),《素问》:“肾阳之主外”(《五癃津液篇》)之经旨,认定与肾阳虚有密切关系,故投肾气丸合涯和营卫之桂枝汤而取效,最后以单独吞服肾气丸而收全功。临床所见,8岁以下小儿与年满花甲的老人及停经后的老年妇女如患慢性荨麻疹,都应以肾气丸为首选之方。因为他们前者为肾气未充,后者为肾阳衰微,致卫气生发不足有关。当然临床以辨证为准绳,有是证投是方,以示个体的差异性。

     5更年期综合征

   李某,女,50岁,初诊于1999年3月5日。患眩晕历时1年余,医院诊为更年期综合征。刻诊:中等体型,神疲乏力,肢凉喜温,但时有升火,虚汗濡衣,腰背疼痛,夜尿频频,夜卧不宁,梦境怪诞,昨夜之梦竟与今夜之梦联结,戏称如播映电视连续剧。血压偏低,经血逐月递减,经期衍后,二三月一行。脉沉无力,舌淡红,苔白水滑。腹诊:少腹按之松软无力,自诉时有麻木的感觉。证属肾精、肾阳均不足,冲任失养,脑髓空虚。投肾气丸与知柏地黄丸,每日各10 g,续服1月,诸症渐减,梦也减少。原法有效,再守法2月而治愈。随访3 a,患者诉即使偶有波动,也以原法治之即效。

   按:西医认为,更年期综合征是垂体功能亢进、卵巢功能萎缩的一系列以植物神经功能紊乱为主的一组综合征。虽治疗有法,但见效欠佳。中医认为此病和肾气不足、营阴暗耗有关。辨证虽然不难,但因病程较长,煎煮麻烦,选择丸剂吞服可减少诸多不便。此案以眩晕为主症,投以肾气丸与知柏地黄丸,合《素问》论治的“气反者,病在上,取之下”(《五常政大论》)之法。然而,更为重要的是脉症与方证相合。患者“脐下麻木感”这一腹证与《金匮•虚劳》中所论述的肾气丸所治的“少腹不仁”相似,值得更深入地研究。

  6慢性结肠炎

   胡某,男,73岁,初诊于2000年10月12日。慢性泄泻延今3载,肠鸣便溏,日六七次,黎明时,常有水泻,神疲肢冷,语声低微,少气懒言,脉沉细,舌暗淡白,苔白厚。腹诊:脐下按之松软,少腹部腹直肌拘挛按之疼痛。展阅病历,前医曾屡投。 四神丸、附子理中汤、胃苓汤诸方而少效,而证属肾阳虚无疑,以肾气丸主治的“少腹拘急”为日标。先予以肾气丸料汤剂。7剂后,肠鸣及大便次数均减。方已对证,续以肾气丸吞服,每日2次,每次10 g。连服15 d,精神大振,大便成形,每天2~3次。再予以原方1月,徐徐图之,以臻完功。药后渐渐痊愈,随访1 a,大体还可,偶有复发,稍服肾气丸即愈。

   按:从方剂使用的范围来讲,有两类不同的方。一类是“普治方”,一类是“专病专方”。“普治方”使用范围广泛,但针对性不强,“专病专方”针对性强,但使用范巨狭窄。对老人的整体性阴虚、阳虚、气虚、血虚,“普治方”可能比“专病专方”更胜一筹。此患者年愈古稀,肾阳已衰,根据“肾开窍两阴”的理论,老人的泄泻责之于肾阳虚是顺理成章的。阳虚泄泻首选四神丸、附子理中汤是使用“专病专力”。然而医道精微难以胜算,辨证无误选方不当,也会治疗无效,所以临床不要被“专病专方”所束缚。此例即以肾气丸这一“普治方”而取效,使笔者更体会到治疗老年人的各种慢性病,应多考虑使用“普治方”。

  7月经稀发伴不孕症

   张某,女,26岁,1978年lO月5日初诊。婚后3 a采孕,月经一直不定期,每次经来量少而稀,色淡暗,基础体温单相。西医妇检除发现宫颈略小外,余无异常,诊为原发性不孕伴月经稀发。刻症见:神萎不振,面色苍白少华,腰膝酸痛,舌淡,苔白水滑。腹诊:少腹部软弱无力,脐下任脉上拘急,触及有筷样粗的索状物。证属肾阳不足,寒凝冲任。投以肾气丸,每日吞服2次,每次10 g;并嘱其自用清艾条熏灸脐下任脉上关元、气海诸穴,每日1~2次,每次10~15 mm经此灸、药并施后,半月症状好转,脐下任脉拘急现象也相应减轻。按上法治疗达5月。在治疗期间,月经周期渐趋稳定(35 d)。周期建立后1月,基础体温出现排卵体温。1979年8月15日西医妇检宫体前位增大如8周左右妊娠大小。1980年3月分娩,得1女要,母女均安。

   按:不孕之病,其症多端,更仆难尽。其病机参伍错综,益难描述。治法、方剂,不胜枚举。笔者从整体着眼,注重f腹诊的局部表现,如此例患者腹诊:少腹部软弱无力,脐。F任脉上拘急,触及有筷样粗的索状物,这就是肾气丸的主要目标。以此为据,运用灸、药并治的综合疗法,获得较为满意的疗效。治疗不孕症,必须有方有守,不能见三五剂无效就改方药。

  8脊髓性膀胱尿潴留

   患者,男,32岁,司机,初诊于2000年12月30日。因颈椎病就医,在医治过程中出现膀胱尿潴留,住院治疗17 d,开始时使用间歇性导尿,后出现尿道严重感染,只得长期插导尿管?医院决定转上海治疗,患者求诊于中医。刻诊:愁苦面容,神疲色萎,全身骨节疼痛,肢麻畏寒,纳便尚可,眠时多梦.脉沉细,舌胖大淡红,苔厚白而润。腹诊:少腹两旁腹肌拘紧,脐下正中线可摸及铅笔芯粗样索状物。证属肾阳虚,膀胱气化失司。针关元、中极,投肾气丸料2剂,煎服。令患者先行拔掉导尿管,并在欲排尿时,以灯芯在鼻孔中触弄,以引发打喷嚏,增加腹压,以利排尿,患者考虑再三,毅然拔掉导尿管,服药后5 h有排尿感,依法打喷嚏,即能自行排尿,随后排尿趋向正常。二诊时,嘱其每日吞服肾气丸,每日2次,每次10 g,连服2周。其病痊愈。随访1 a,无复发。

   按:如此危重病证,其实只在肾气一转之间。正如<医宗金鉴》气分条文所述:“气转膀胱,营卫俱劳,阳气不通则身冷,阴气不通则骨疼。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。”可知肾合膀胱,司气化,并非一句虚饰之言,辨证的主要着眼点是腹证,脐下“正中芯”症,一摸就知,真是举手之劳。< p="">

  体会

   肾气九是以补肾阳为主而内寓阴阳并补的方剂。在日本,被列为治疗老年病的第一汉方。在中国,有人畏附子、肉桂的辛热而踌躇再三,其实大可不必,因为在方率硅、爱芝罱量仅为地黄的1/8,符合《内经》“少火生气”的精神.兵要攀证无误,疗效可靠。 腹证的诊察极为重要。腹证虽属局部的症状和体征,但却反映了整体功能状态的全息现象,因而针对以腹证为主体的治法,可以产生对整体、对全身的补偏救弊作用。仲景在使用肾气丸时,提出了“少腹不仁”、‘‘小腹拘急”两种腹证。在临床诊察时,可有三种情况:其一是,少腹部失却感觉而麻痹;其二是,少腹部的腹直肌紧张;其三是,沿着腹壁皮下正中线,可触及铅笔芯样的东西,但清代张振鉴在《厘正按摩要术》中明确地说。脐之主下生象互者,胀大如箸,为脾肾虚”。日本汉方家大三冢敬节在《汉方诊疗丢典》中也阐述了这一腹证,提出“正中芯”这一新的名称,其三釜述趸更为具体:“有的正中芯,从脐上贯穿到脐下……有的仅艰予挤上才有,只见于脐下的正中芯,是运用八味丸的指征”言之凿凿,泾渭分明。肾阳不足的诸多疾病如出现是典型褒证,依证首选肾气丸,是治愈该症的关键。

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