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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

中医辩证治疗膝关节滑膜炎

西医:
膝关节滑膜炎它是指膝关节受到急性创伤或慢性劳损时,引起滑膜损伤或破裂,导致膝关节腔内积血或积液的一种非感染性炎症反应疾患。可分为急性创伤性滑膜炎和慢性损伤性滑膜炎。急性创伤性滑膜炎,多发生于爱运动的青年人;慢性损伤性滑膜炎多发于中老年人,身体肥胖者或过用膝关节负重的人。德惠市人民医院中医科邢卫光
1.急性膝关节滑膜炎多因打击、扭转、运动过度以及外科手术后1--2小时发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行,局部皮肤温度高,皮肤肿胀紧张,关节穿刺出血性液体。本病常是膝关节其他损伤的合并症,须与骨折、脱位、韧带及半月板损伤相鉴别。
2.慢性膝关节滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化,或由老年其他的慢性劳损导致滑膜的炎症渗出,产生关节积液造成。多见于中老年人,有劳累或关节疼痛的病史。患者感觉两腿沉重,关节肿胀、下蹲困难,或上下楼梯疼痛,劳累后及遇寒后加重,休息后及遇暖时减轻。病程日久者,股四头肌萎缩,关节不稳,活动受限,关节穿刺可抽出淡黄色、清亮的积液。X线片示膝关节骨与关节结构无明显异常或骨赘形成,可见关节肿胀和活动不利。
病因:
膝关节是全身关节中滑膜最多的关节,滑膜细胞分泌液体,可以润滑和滋养关节,机体运动时膝关节所产生的热能全赖于滑膜液体及其血液循环而得以散发。当关节受外在性和内在性因素影响时,滑膜产生病变,引起充血或水肿,并且渗出液体,导致膝盖积水。中医学认为,关节滑膜炎分为外伤及慢性劳损两方面。膝关节遭受骨折、脱位、韧带断裂、软骨损伤等床上后,都可使关节滑膜同时受损。伤后积瘀积液,湿热相博,使膝关节发热、胀痛、灼热、肌肉拘挛,关节屈伸障碍,形成急性滑膜炎;如受伤较轻,或长期慢性劳损,加之风寒、湿邪侵袭可使膝部逐渐出现肿胀,功能障碍,形成慢性滑膜炎。这时要及时治疗不可就拖,可外用滑膜炎安舒贴及时治疗。
临床表现:
1.如果是急性损伤,膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1--2小时内发生,膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感,浮险试验阳性。常有全身症状,如瘀血引起的发热,局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查,以防漏诊。
2.慢性劳损或损伤性膝关节滑膜炎,为急性膝关节滑膜炎处理不当转为慢性所致,临床上多见于老年人,体质多湿者,或伴有膝内翻、膝外翻或其他膝部畸形的患者,或有膝关节骨质增生症者等。患者主诉多为两腿沉重不适,膝部伸屈困难,但被动运动均无明显障碍,疼痛不剧烈,局部不红不热,膝关节功能检查一般无明显的阳性体征。常见的现象是:在膑韧带两侧膝眼处隆起、饱满,以手触诊,该处松软,甚则有囊性感,关节积液如超过10毫升则浮髌试验呈阳性。
3.当膝关节直接受到暴力打击,长期负重慢性劳损,间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤,剧烈体育活动或超强度训练,不正确的习惯动作,关节本身退变,膝关节反张,甚至穿鞋不当均可引起创伤滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀,滑膜细胞活跃产生大量积液,其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体,由于损伤后渗出增多,关节内酸性产物堆积,滑液变为酸性,促使纤维素沉淀,如不及时清除积液,则关节滑膜长期炎症刺激反应,促使滑膜逐渐增厚,且有纤维机化,引起粘连,影响关节正常活动。关节穿刺抽出液体多为黄色,清澈,或有血液而呈粉红色,细菌培养阴性。X线检查滑膜炎骨质无异常,或者有退行性改变,或者有关节内游离体,骨关节边缘有骨刺。
中医:
本病属于中医痹症,鹤膝风范畴,有关节痹痛、尪痹、厉节、筋骨痹。中医学认为,主要由外伤或劳损所致。《杂病源流犀烛》曰:“忽然闪挫,必为气之震,震则激,激则雍,雍则气之周流一身者,忽因所雍而聚之一处,……气雍在何处,则血亦凝在何处。”而又有“膝为筋之府”之说,再加上《内经》指出:“脾主肌肉,四肢,主运化;肝主筋,藏血;肾主骨,主髓。”多由于感风、寒、湿、湿热邪气,慢性劳损,跌打扭创,引起关节气血痹阻,津液输布不畅,痰湿内聚,“湿胜则肿”。在急性期出现关节红肿热痛,活动不利。缓解期关节轻微肿痛,屈伸僵着。慢性久病不愈,反复发作,关节软骨及软骨下骨质破坏,出现关节变形,功能活动严重障碍等。治疗以利水渗湿、活血化瘀为主。
1.水湿型:
膝关节肿胀,疼痛拒按,肤色不变,活动不利。舌淡红,苔薄白或厚腻,脉濡缓。
苡仁30g,牛膝10g,苍术10g,黄柏10g,茯苓10g,当归10g,独活15g,鸡血藤20g,赤小豆30g,防己15g。
水煎服,每天三次。
2.瘀血型:
膝关节青紫肿胀,疼痛拒按,痛如针刺,活动不利。舌质暗红,边有瘀点,苔薄白,脉弦涩。
桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,生地15g,赤芍10g,地龙10g,牛膝10g,苡仁30g,独活15g,赤小豆30g。
水煎服,每天三次。
3.脾虚湿阻:
肥胖者尤以女性多见,多有长期劳损史。症见患膝反复肿胀,酸楚乏力胀痛,舌淡,苔白或腻,脉缓而弱。
威灵仙、鸡血藤、薏苡仁、炒白术、汉防已各10g,木瓜、炒苍术、牛膝、五加皮各6g,茯苓皮、生姜皮各5g,生甘草4g。
加减:挟热者,加盐黄柏、仙鹤草各9g。
用法:水煎服,每天3次。
4.湿热阻络:
症见肿势弥漫,胀痛,灼热拒按,皮色欣红,触之中软,屈伸不利,步履艰难。身热口干,小溲短赤。脉弦数或濡数,舌红,苔黄腻。
苍术12g,白术12g,茯苓皮20g,薏苡仁30g,金银花30g,川牛膝15g。
加减法:热盛则地丁草30g,祛湿宜注意利小便加车前子20g、木通15g。
水煎服,每天三次。
5.痰瘀互结型:
症见膝部漫肿,胀痛或刺痛重着,皮色黯红,触之稍有灼手,拒按较甚,屈伸不利,步履艰难。脉数,苔黄,舌有瘀斑。治宜行瘀清热,利湿消肿。
生黄芪15g,当归尾15g,桃仁10g,红花10g,丹皮10g,白芥子15g,川牛膝12g。
水煎服,每天三次。
6.气虚血瘀型:
症见肿势散漫,痛如针刺,绵绵不休或时痛时缓,遇劳加剧。皮色多不变,按之稍有凹陷,灼手不著,身重体倦,少气乏力。脉细涩,舌淡或胖,边有齿痕,可有紫络。治宜益气行瘀,消肿止痛。
黄芪15g,党参10g,茯苓10g,三棱10g,莪术10g,独活,牛膝,防己12~25g、白术10~20g、甘草3~6g、生姜15g、大枣6枚。
水煎服,每天三次。
7.寒湿凝滞证:
单侧或双侧关节肿大、疼痛较剧,难以履步,发热恶风,形寒肢冷,面色晄白略青。苔白滑舌质紫黯,或淡。脉沉紧或沉迟。
治法:祛寒利湿,散阴寒凝滞之邪。
麻黄10g, 肉桂3g ,川朴l0g ,苍术10g, 当归10g ,姜半夏10g, 独活10g, 白芷10g,陈皮5g ,茯苓10g ,芍药10g ,川芎10g ,干姜3g ,枳壳10g。
加减法:寒者重用桂枝,表证不明显可去麻黄等疏解之类药物,表虚有汗者,则去麻黄、苍术、白术、黄芪之类,里寒甚者加吴茱萸、细辛等温散里寒。本证以“寒”、“湿”为主要邪气,“寒”须辨析其表里及受邪轻重,“湿”邪盛者,则需配苍、白术,胃纳不馨者加山楂,使祛寒利湿达到行气和血的目的。
水煎服,每天三次。
8.肿疡化腐证:
关节局部漫肿胀剧痛,势如虎咬,屈伸困难,伴神萎心烦,口渴不欲饮。偏寒者关节局部皮色不变,且有阴凉感。舌淡白而润,脉滑;偏热者关节局部皮色红,按之热感,身热烦渴,小便短赤,大便干结。舌质红苔黄且干,脉滑数。
治法:属寒则以温养散寒通滞为主,属热则以清热解毒通络为主。
属寒阳和汤加减:
熟地黄10g ,鹿角胶(烊化)10g ,炮姜3g, 肉桂1g ,麻黄10g, 白芥子10g。
加减法:寒盛者加干姜、细辛、附块。
水煎服,每天三次。
属热大秦艽汤加减:
秦艽10g ,石膏30g ,当归10g ,独活10g ,羌活10g,防风10g ,黄芩10g ,白芷10g,白术10g ,川芎10g ,生熟地黄各10g ,茯苓10g ,细辛3g ,甘草3g。
加减法:热盛者加寒水石、银花、地丁草、蒲公英。
水煎服,每天三次。
9.阳虚阴疽证:
关节局部漫肿沉痛,或不疼或酸,活动时疼痛加剧,难以转侧,畏寒怕冷,面色苍白,疲乏无力,食欲不振,大便不实,小溲清长,舌质淡白或嫩胖,苔白腻而润,脉沉缓,或沉细无力。
治法:温补肾阳,填充精血,扶阳以配阴之法,所谓“益火之源,以消阴翳”。
方药:大防风汤加减。
党参15g ,防风10g ,白术10g ,附子10g ,当归10g ,川芎5g, 杜仲10g ,黄芪10g, 羌活10g ,地黄10g ,牛膝10g ,甘草3g, 上肉桂3g。
加减法:若阳虚阴寒盛加鹿角、细辛;体虚加河车大造丸。因病久损及气血者则宜加气血双补之品,但慎防滋腻,阻碍脾胃气机。
水煎服,每天三次。
10.肝肾阴虚证:
证候:关节肿大,不红不热或微热,按之应指,关节活动痛甚,多为跛行,骨蒸潮热,五心烦热,午后两颧潮红,口干喜饮,盗汗,形体消瘦,溲赤便秘,舌淡白或淡黯红,苔薄或少苔,脉细数或细无力。
治法:甘寒养阴,滋补肝肾。育阴以涵阳法,所谓“壮水之主,以制阳光”。
方药:左归汤为主。
熟地黄10g ,山药10g, 山萸肉10g ,枸杞子10g ,菟丝子10g ,怀牛膝10g ,鹿角胶l0g,龟板胶10g。
加减法:阴虚而内热盛者,则以合秦艽鳖甲散或地骨皮汤加减治之,滋阴补血,清热除烦。
水煎服,每天三次。
选名医验方两则:
1.温阳解凝汤
【来源】施延庆,《名医治验良方》
【组成】熟附子10g,麻黄5g,熟地12g,白芥子,炒黄芩、苍术、白术、泽泻、独活、牛膝各10g,汉防己12g,炙甘草6g。
【用法】每日1剂,水煎服,日服3次。连服5天。
【功用】温经除湿,祛风止痛。
【方解】方中以附子,熟地、麻黄、温阳散寒,止痛为主;白芥子通阳散滞而消皮里膜外之痰;独活,泽泻、防己,祛风湿而不伤正;黄芩、苍术、白术、牛膝为除湿之佳品;甘草调和诸药。合而用之,共奏温经除湿,祛风止痛之功效。
【主治】鹤膝风。症见肢体关节,疼痛明显,伴关节沉重酸困、屈伸不利,局部皮色不红,触之不热,膝关节外形肿大,形如鹤膝。
【加减】若膝肿明显者,加蒲公英15g,倍用防己利湿消肿;若疼痛明显者,加仙灵脾10g,倍附子以温阳散寒止痛;日久成瘀者加白花蛇舌草30g;体虚者,则加黄芪15g。
服药同时,配合针灸,取穴以活血通络,攻补兼施。常用穴位有犊鼻,内膝眼,血海,梁丘,阳陵泉,阴陵泉,足三里等。
【疗效】临床屡用,配用针灸,每收显效。
【附记】本方药性偏温,适宜于寒湿证型。对阴虚有热之证则不宜选用。
2.加减羚羊角散
【来源】曹仁伯,《曹仁伯医案精华》
【组成】羚羊角3g,当归身9g,白芍12g,杏仁9g,羌活6g,知母、桂枝各9g,苡仁18g,秦艽12g,僵蚕4.5g,茯苓、竹沥、桑枝各15g。
【用法】水煎服,每日1剂,日服3次。
【功用】清热利湿,宣痹通络,搜风止痛。
【方解】本方由《太平惠民和剂局方》中的羚羊角散化裁而成。方中以羚羊角熄风清热为主,知母,秦艽、苡仁、茯苓清热利湿;杏仁、竹沥涤痰;羌活,桂枝、桑枝,僵蚕宣痹通络、搜风止痛;当归身,白芍活血养血。诸药合用,共奏清热利湿,宣痹通络,搜风止痛之动,临床用于治疗鹤膝风疗效更优。
【主治】鹤膝风。证见膝骨日大,上下渐细小,曲伸不利,热肿疼痛,及风、寒,湿邪合而为病,久则化热所致。
【疗效】临床验证3例,均获痊愈。
偏方数则:
膝关节红肿疼痛,步履维艰,投以《验方新编》四神煎恒效。
药用生黄芪240g,川牛膝90g,远志肉90g,石斛120g,先煎四味,用水10碗,煎至2碗,再加入金银花3g克,煎至一碗,顿服。
急性期滑囊炎,瘀血积滞,治以散瘀生新消肿为主,三七粉等口服。慢性水湿稽留,肌筋弛弱,治以祛风燥湿、强壮肌筋,内服羌活胜湿汤加减,外贴狗皮膏;若寒邪较盛,亦可散寒祛风除湿,方用乌头汤。
1.补气逐瘀汤:
黄芪50g,牛膝30g,五加皮20g,白术、白芷各15g,伸筋草、文术、橘络、法夏、木通、泽泻各12g,甘草10克,胆南星9g。
上方加水500毫升,煎至300毫升,分2次服,隔日1剂,有其他病发症者,酌情加减。
本方适应膝关节复发性滑囊炎,气虚痰湿阻滞。
2.枳马丹:
甘草500g,枳实、马钱子各350g,白芷、细辛各250g,甲珠100g。
上方加百年老墙泥5000g,在沙锅中炒至微黄,共研细末备用,使用时取药3.5g,加鲜童尿和白酒各等分,调成粥状,煨热外敷患部,隔日换药一次。
本方适应膝关节急性滑囊炎,痰湿结滞型。
3.宣痹汤:
威灵仙、伸筋草各30g,泽泻、木爪各20g,牛膝18g,丹参15克,川芎、茯苓、续断各12g,木通l0g,甘草6g,细辛3g
上方加水5500毫升,煎至300毫升,分3次温服,每日l剂,另外将其药渣加水1000毫升左右,煎10--15分钟,先熏患肢膝关节部10分钟,至水温降至50度左右时,用毛巾沾药液洗浴患处,每天熏洗2--3次,
本方适应膝关节慢性滑囊炎,内湿痹阻。
4.二术苓皮汤
薏苡仁、金银花各30g,茯苓皮20g,川牛膝15g,苍术、白术各12g。
上方500毫升,煎至300毫升,分2次服,每日1剂。
本方适应膝关节急性滑囊炎,健脾除湿,清热解毒,通利关节。
5.采用中药外洗 ,可有效治疗膝关节滑膜炎。
取鸡血藤 30g ,苏木、蒲公英、地丁各 20g ,威灵仙、黄柏、桑枝、木通、泽泻、透骨草、牛膝、乳香、没药各 15g ,桂枝 10克g,艾叶、红花各 5g。上药放于搪瓷盆内 ,加入清水3公斤 ,煮沸 20分钟后 ,取汁放于浴盆内 ,放至膝关节下面 ,上方用浴巾罩住 ,利用蒸汽熏蒸约20分钟左右 ,待药液温度适宜时用毛巾沾药液湿敷患处 20分钟 ,每日 2次 ,每剂药可用 2天 ,10天为 1疗程 ,连续 2个疗程。
治疗期间 ,注意卧床休息 ,尽量避免体力及负重劳动。
根据症状辩证分析选方。泽泻、透骨草、牛膝、乳香、没药各 15g ,桂枝 10g ,艾叶、红花各 5g。上药放于搪瓷盆内 ,加入清水3公斤 ,煮沸 20分钟后 ,取汁放于浴盆内 ,放至膝关节下面 ,上方用浴巾罩住 ,利用蒸汽熏蒸约20分钟左右 ,待药液温度适宜时用毛巾沾药液湿敷患处 20分钟 ,每日 2次 ,每剂药可用 2天 ,10天为 1疗程 ,连续 2个疗程。
6.白芥子60g,大葱、生姜各30g。白芥子微炒先捣烂,与葱姜共捣烂外包膝关节肿胀部位,连包2~3天,患处起泡破皮,不必害怕。
7.桂林粉背、雷公藤茎、根25~45g,加水适量文火煎3-4小时,早晚饭后分服,每日l剂(编者按:雷公藤毒性大,必须在医师指导下使用。)
8.黑鱼1条,羌活、防风、当归、桂枝、川乌、麻黄、钻地风、透骨草各15g,木瓜酒5斤。黑鱼去肠杂切块,同余药隔水煮l周时,蘸抹患处。
9.豆腐渣适量,蒸熟,乘热贴敷患处,每日l换。
10.青风藤90g,麻黄6g(后下),水煎(或浓缩制成片剂),早晚分服。
11.大蒜头(去皮)100g,李树皮50g,生姜10g,蜂蜜6g。将大蒜头捣成糊状,李树皮加水100ml,煎取20ml,生姜捣烂取汁,加蜂蜜6g调匀,以上诸药调成糊状,摊在塑料布上,厚0.2em,外敷关节周围,用绷带包扎固定,待局部有发热、刺痛,30-50分钟后除去敷药,暴露患部即可。
12.制草乌、制川乌各3g,白芥子6g,共研细末,取鲜羊肉90g,去筋骨用棒锤砸成糊状,加入药粉调匀,制成软膏敷于患处,外用纱布包之,每隔7天换1次。
13.芙蓉叶、菊花叶各15g,拌大米饭适量,捣匀,贴敷患处,每日1换。
14.大戟100g,甘遂100g,大黄末适量。前2味共研细末,蜂蜜调敷双膝,并盖上鲜菜叶以保持敷药湿润。每天2次,敷8小时,肿痛减轻。3天后在原方余末中按15%的比例加大黄末,再敷如前法,一星期肿消。
15.黄芪240g,远志6g,川牛膝9g,石斛9g,水煎服,每日1剂。

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