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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

仲景辨治痹证述

仲景对痹的认识

《伤寒论》和《金匮要略》论述痹证学术思想丰富,不仅具有较大理论价值,而且对临床有普遍指导意义。仲景在《伤寒论》中虽未明确提出痹证之病名,而论及“ 风湿"者则有多处,对痹病的临床表现,病因病机及理法方药等均有论述。德惠市人民医院中医科邢卫光

《伤寒论》在太阳病、少阴病等篇大略提出痹证的证治,可见其痹证辨证论治之一斑。而仲景著《金匮要略》所论之痹证,是指病邪侵袭机体,导致气血运行不畅,或脏气不和所发生的病证,以风寒湿邪外袭,经络不通,气血凝滞为病机总纲。关于《金匮要略》对痹证病因病机的认识,主要是根据致病因素、病变部位的不同,而分作湿痹、风湿痹、血痹、历节等分别予以论述的。总之,仲景以虚实立论,指出本虚标实为本病的发病特点。

1.痹证分类

①湿痹

《金匮要略· 痉湿喝病脉症治》14条日:“ 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便” 。15条日:“ 湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也” 。从以上2条可知,湿病病位在肌肉、关节,临床以发热、身重、身痛、关节疼烦为主证。以感受湿邪兼风夹寒为主要病因;其病机为外湿与内湿相合,内湿偏重;以发热身重、骨节疼痛烦躁为临床特征。湿为六淫之一,湿邪易侵人体关节,故关节疼痛剧烈,不得安宁;外湿引动内湿,则见小便不利,大便反快;湿性粘滞,所以脉沉而细。名为湿痹,乃湿邪流入关节,闭阻不通之意。治当祛内湿、利其小便、实大便,俟里湿去,阳气通,湿痹得除。若外湿不除,而后再用微发其汗法。论中立有:麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤等汤证。此外,《伤寒论》少阴病篇的附子汤临床也常用于治疗湿痹。

②历节

《金匮要略· 中风历节病脉症并治第五》谓:“ 寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故日历节"。历节是病单独发生于一些关节的部位,多由血气虚弱又为风寒侵袭,血气凝痹,关节诸筋无以滋养,所谓“ 所历之节,悉皆疼痛” ,故名。临床以关节疼痛、肿大、变形、屈伸不利为特征。论中立有桂枝芍药知母汤证与乌头汤证。后世又称历节为“ 白虎历节病"、“ 顽痹",“ 虺痹” 等。

③血痹

《金匮要略· 血痹虚劳病脉症并治第六》问日:“ 血痹病从何得之?"师日:“ 夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重困疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之… 紧去则愈。” ,“ 血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外症身体不仁,如风痹状,黄 芪桂枝五物汤主之。"是证以体虚复疲劳汗出,卧不得动摇,加被微风,以致血行迟滞,痹于肌肤而成。临床以肌肤或肢体麻木不仁为特征。以上两条论血痹的成因、症状和脉象。上条病浅,寸、关脉现小紧,单用针刺法可愈;次条病较深,尺脉现小紧,寸、关脉俱微,应该用汤剂调补。

④肾着

《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉症并治第十一》谓:“ 肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣罩冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。"斯证以身劳汗出,衣里冷湿,久久而得之。临床以腰中冷,身体重,腰以下冷痛,如坐水中,腹重如带五千钱为临床特征。

2.痹证病因病机

①正虚感受风寒湿邪入侵

早在《内经》就指出:“ 风寒湿三气杂至,合而为痹",“ 所谓痹者,各以其时,重感风寒湿之气也’’。而《金匮要略》更为详尽的描述:如《金匮要略· 痉湿喝病脉证治第二》载:“ 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。’’这里“ 湿痹"既是一个病名,又是用来说明病因病机的。文中脉沉而细是由于湿性濡滞压抑脉道而成,即湿痹是由于湿邪流注关节、痹塞不利所致。该篇又说:“ ……名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也…… ” 明确指出风湿痹的病因是“ 汗出当风,或久伤取冷’’。病机主要缘于汗出之时,腠理开张,感受风邪,汗液不得外泄,着而为湿,风湿相合,痹阻肌肉关节;或经常贪凉受寒,亦可染患风湿。仲景认为风寒湿等邪为致病最常见的外因,然而更强调“ 正气虚"为内因。仲景反复指出卫表气虚,腠理不密,或气血不足,因而风寒湿之邪乘虚入侵,发为历节,黄汗,血痹等病。如《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》云:“ 寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋;沉即为肾,弱即为肝:汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故日历节’’,“ 盛人脉涩小,短气自汗出,历节疼不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致";“ 少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣"。此三条论述的是历节病,明确指出了历节病的病因有内因和外因两个方面。内因主要是肝肾气血不足,外因是汗出入水或风血相搏或饮酒汗出当风,内外因相合便形成历节病。因其证主要以关节疼痛为主,疼痛遍历关节,故名历节。《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》载:“ 问日:血痹病从何得之?师日:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重困疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之……"该条指出了血痹的病因病机是由于体虚复疲劳汗出,卧不得动摇,加被微风,以致血行迟滞,痹于肌肤而成。

②肝肾亏虚,气血不足

此病机以气血不足为主,外邪侵袭的表现不明显。肝肾精亏,气血不足,素体亏虚,经脉失于濡养,温煦而致肢节疼痛。如肾气虚衰,外府失于温煦之“ 虚劳腰 痛"。“ 病人……浮者在后,其病在里,腰痛脊强不能行‘’为肾虚精髓不充,腰脊失养。历节病“ 脉弱则血不足"等论述,则阐明病机为肝肾亏虚,气血不足,筋骨失于濡养。

3.痹证的辨证分型

邪实型

①寒湿证:“ 湿家身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。"这是寒湿侵袭人体肺卫肌表的证候。病位在表,因寒性收引,湿性重着,所以患者以恶寒发热、无汗、身重、骨节疼痛为主症。“ 病历节不可屈伸、疼痛,乌头汤主之。"与麻黄加术汤证相比,此条病位在里,为寒湿留滞关节,气血运行不畅,经脉痹阻所致,以关节的剧烈疼痛为主要症状。而寒湿痹阻经脉则用黄芪桂枝五物汤,温阳行痹。

②风湿证:

“ 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。"这是风湿之邪相协侵袭人体肺卫肌表,病位在表,因风为阳邪,善行数变,与湿邪相合易化热,所以患者出现身疼,发热之症状。“ 诸肢节疼痛、身体魁赢、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐、桂枝芍药知母汤主之。’’此为患者感受风湿之邪流于筋骨、关节,痹阻经络气血,且日久化热伤阴所致。病位在里,患者以肢节疼痛肿大、消瘦、短气呕恶、目眩、脚肿如脱为主要症状。

③热痹证:“ 温疟……骨节疼烦,……白虎加桂枝汤主之“ ,为内热表寒,寒伏于筋脉,故骨节疼痛,治以白虎汤清热,桂枝解肌和营卫。后世多用本方治疗风湿热痹,故把它归于热痹的范畴。

正虚型

①卫气虚证:用防己黄芪汤,益气固表除湿,“ 风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之"。风湿在表,未用药而汗已出,此乃卫气已虚,皮毛不固。

②卫阳虚证:用桂枝附子汤,温经助阳,祛风除湿,“ 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之” 。若服后见“ 大便坚,小便自利"而身痛仍在,是风邪渐去,湿气仍存。故去桂加白术,即白术附子汤。此为外邪客表,而患者表阳虚,无力祛邪外出而致。

③表里阳虚证:用甘草附子汤,证见“ 风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。"表阳虚卫外不固则汗出,恶风不欲去衣;里阳虚则小便不利,身微肿,短气。为表里阳气俱虚,风寒湿邪俱盛的证候。

④肾阳虚证:虚劳腰痛,为肾阳不足,命门火衰,治以肾气丸。意在微微生火,温而不燥,滋而不腻。此阴中求阳,是仲景温肾法的一大特色,开温补肾阳之先河。

⑤脾虚证:“ 虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之” 。虚劳病,阴损及阳,或阳损及阴,终则阴阳两虚,气血虚衰,四肢失于濡养而疼痛,治以温脾健中的小建中汤。

4.痹证的治法

①利尿渗湿

“ 湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便’’。湿痹以“ 关节疼痛而烦,脉沉而细"为主证,初起有发热恶寒等症,如湿痹日久不愈,湿邪亦可入里伤及脾胃阳气而生内湿,或素有脾胃内湿之证而又患湿痹,皆可兼见“ 小便不利,大便反快” 之症。湿痹病邪在肌肉关节应发汗祛湿;湿痹兼内湿较盛时“ 当利其小便” ,小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹除,即“ 通阳不在温,而在利小便"之意,可用五苓散,麻杏苡甘汤。这也是顺从因势利导的思想,对病位在下在里者使湿从小便而去。

②微汗除湿

风湿在表采用微汗法是因势利导的典型代表。“ 风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出‘者,但风气去,湿去在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。’’风湿病的治法应为“ 法当汗出而解",即发汗解表,祛风除湿,使邪从外出。但汗后病仍不愈,其原因有二:一为汗不如法,大发其汗使风去湿存;二为外界湿盛不利于湿邪消散。而正确的发汗方法是“ 微微似欲出汗",即微发其汗,因风为阳邪,其性轻扬开泄,易于表散;湿为阴邪,其性濡滞,难以速去。今大发其汗,则风邪虽除而湿邪仍留滞不去,不仅不能愈病,而且可耗伤卫阳。如微发其汗,则顺应了湿邪的致病特点使阳气充斥于肌腠表里之间,缓缓蒸发,则营卫通畅,风湿之邪尽去。麻黄加术汤,麻黄杏仁薏苡甘草汤就是微汗法的代表方。麻黄加术汤方中麻黄汤得术,则虽发汗但不致过汗,术得麻黄汤,则能行表里之湿。麻杏苡甘汤方中麻黄仅用半两配杏仁微汗解表,宣散风湿。

③宣肺祛湿

肺不主宣是湿邪所伤之一因,而感受湿邪愈使肺气失宣降,故仲景治湿不但用麻,杏内服宣肺达表开上启下,而且又为“ 湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦者"创“ 纳药鼻中"从外治内之法。究其病机,身疼发热,面黄而喘是肺不主宣,营卫郁滞;头痛痹塞为肺不主宣,清阳不展,其窍不利;烦是阳被湿郁使然。仲景取此法以刺激鼻粘膜,令其人作嚏通气,水随嚏出,窍通肺宣,其湿自除。至于所纳药物,尤氏《心典》认为“ 如瓜蒂散之属,使黄水出则寒湿去而愈,不必服药以伤其和也。’ ’由此可见,上述三法,一使湿邪由小便而下,一使湿邪自汗孔而散,一使湿邪从鼻窍而出。

4.4健脾胜湿

脾虚生内湿,内湿唤外湿,脾健则湿除。《素问· 阴阳应象大论》日:“ 治病必求于本"。故仲景治湿推重健脾,因脾主运化既是后天之本,又是生湿之源。观《金匮》本篇治湿家身烦疼之麻黄加术汤,治风湿在肌腠之防己黄芪汤,治风湿相搏真阳不足之白术附子汤及甘草附子汤,均用白术可知。此外,治风湿身疼之麻杏苡甘汤中的薏苡,也有补脾作用。至于甘草,大枣亦是其治湿常用之辅助补脾药。

①温阳祛风湿

“ 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。"“ 风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。” 两条原文论述风湿兼阳虚的证治。前者论述风湿在表兼卫表阳虚的证治。后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。桂枝附子汤方中以桂枝与附子相配,温经助阳,散寒祛风化湿;炙甘草、生姜、大枣和卫益表,共凑温经助阳,祛风化湿之功。甘草附子汤方中的桂枝、白术、附子、炙甘草齐取温经助阳,祛风除湿散寒之效。风湿病多为阳虚之人,久患风湿病又易耗伤阳气,故温阳祛风湿法在治风湿病中颇为常用。

②温中祛寒湿

“ 肾着"即寒湿痹着于腰部所致,因腰为肾之外腑,故名“ 肾着” 。本病多起于劳动汗出之后,腰部感受寒湿,阳气痹着不行,故腰部有冷痛,沉重感。因病在躯体下部,虽属下焦但内脏尚无病变,故口不渴,小便自利,饮食如常,故治法上不必温肾,只需使其经之寒去湿除,则肾着可愈。治以温中散寒,健脾除湿,方用肾着汤。方中重用干姜配甘草,以温中散寒,茯苓配白术以健脾除湿。

③补肾法

“ 虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。” 肾脏阴阳俱虚,腰失所养,故腰痛。治以补肾。八味肾气丸方中之附子,桂枝补肾助阳,鼓舞肾气;干地黄,山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、滋养肾阴,共凑调补肾中阴阳之功。肾脏得补,则腰痛诸症可愈。

④补气养血

“ 血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。"血痹病是因气血不足,感受风邪,血行阻滞引起,以肢体麻木不仁,严重者可有轻度疼痛为主证的疾病。但风湿病者患病日久,耗气损血,或禀赋不足,气血两虚,也可见到肢体局部麻木不仁,故可用黄芪桂枝五物汤。方中黄芪补益在表之卫气;芍药养血和营;桂枝解肌祛风通阳。“ 风湿、脉浮、身重、汗出恶风者、防己黄芪汤主之。” 本条文论述风湿表虚证的证治。防己黄芪汤方中黄芪益气固表;白术、防己益气、除风湿;甘草、生姜、大枣调和营卫。“ 虚劳诸不足,风气百疾,薯 蓣丸主之。" 虚劳诸不足"指阴阳气血皆不足。“ 风气百疾” 指感受外邪所引起的多种疾病,包括头痛、头眩、肢痛、麻木等。治以补气养血、调和营卫、疏风散邪。方中药味众多,针对性强。薯蓣合四君子汤补气;阿胶合四物汤养血;防风、桂枝等祛风散寒。后世治风先治血的理论,实源于此。

⑤祛风寒湿

“ 诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。” 本条原文论述风湿历节的证治。证由感受风湿之邪引起,日久化热伤阴而成,除原文所述症状外,应有发热。治法为祛风除湿,温经散寒,兼滋阴清热。桂枝芍药知母汤方中麻黄、桂枝祛风通阳;附子温经散寒止痛;白术、防风除湿祛风;知母、芍药养阴清热;生姜祛风和胃止呕;甘草和胃调中。风湿历节是临床上最为常见的风湿病,与类风湿性关节炎相似。“ 病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。"本条原文论述寒湿历节的证治。证由感受寒湿之邪痹阻关节而成,故治以温经散寒,除湿止痛。乌头汤方中麻黄祛风发汗寒痹;乌头温经散寒止痛;芍药,甘草缓急止痛;黄芪固表除湿。用乌头汤治疗寒湿型风湿病,疗效显著。

仲景治痹常用的方剂

解表剂

桂枝汤《伤寒论》

原文:“ 太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。"

组成:桂枝( 去皮) 三两、芍药三两、甘草( 炙) 二两、生姜( 切) 三两、大枣( 擘)十二枚组成。

功效:解肌发表,调和营卫。

主治:外感风寒表虚证,头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,舌苔白,不渴,脉浮缓或浮弱。营卫不和证,汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或表现半身,某局部出汗,脉缓。方义:本方为解肌祛风,调和营卫而设。其中桂枝散风寒以解肌表,辅白芍敛阴和营,使桂枝辛散而不伤阴。二药同用一散一收,调和营卫,使表邪得解,里气以和;生姜助桂枝散表,大枣助白芍以和营卫,甘草调和诸药,共奏解肌发表,调和营卫之功。正因为如此,本方对寒湿痹也确有疗效。痹者,闭也,阻塞不通之意。之所以闭,多为腠理疏松,营卫不固,风寒湿邪侵袭后,使气血运行不畅引起疼痛。气血畅,营卫和,其痹亦自解。然桂枝汤也正是有调和营卫之力,其散表之中又有芍药养阴,养阴之中又有桂枝之辛散,况又辅以生姜、大枣、甘草,能使营卫和,经脉通,表邪散,气血畅。使用本方时,桂枝与芍药的剂量要相等,否则,不能起到调和营卫的作用。桂枝汤治疗痹证是有悠久历史的,也是行之有效的,切不可把桂枝汤误解为只治太阳中风而不及其余。

临床应用:当今医家多将痹证分为两大类,即风寒湿痹与热痹。桂枝汤之妙就妙在通过化裁二者皆可选用,这与痹证之病变机理及气血流行不畅,经络阻滞有关,临床用之得当确能应心得手。行痹:乃因风寒湿邪侵犯机体,闭阻经络,致气血运行不畅,不通则痛,筋脉关节缺乏气血之濡养。桂枝汤能温经通阳,调和营卫,但发散之力尚感不足,故对此证可于原方酌加防风、秦艽等品。痛痹:乃阴寒之邪凝滞闭阻,致气血运行更为不畅,可于桂枝汤内加麻黄、制川乌、制草乌。着痹:病着痹者,乃湿邪留滞,阻闭气血,经络失和也。桂枝汤可温通经络,调达气血。临床上多加薏苡仁、苍术、细辛、防己等。热痹:病热痹者,乃热邪郁阻脉络,气血运行不畅而致。加连翘、忍冬藤或选用白虎加桂枝汤。李氏以桂枝汤为基础方化裁治疗类风湿性关节炎42例。药物组成:桂枝9g,白芍9g,炙甘草9g,生姜9g,大枣3枚。随证加减:关节炎甚加制川乌、制草乌、羌活、独活等;僵硬者加白芷、白芥子、乳香、天花粉等,每日1剂。治疗以30天为1个疗程,3个疗程后观察疗效。治疗期间,停用非甾体类抗炎药,仅予甲氨蝶呤每周10m g口服。结果:显效9例,有效29例,总有效率90.48%( 38/42) 。袁氏运用桂枝汤加味治疗痹证56例,认为痹证发病的主要内因是营卫失调,外因是风、寒、湿、热。针对其内因选用桂枝汤,针对其外因加味苍术、牛膝、木瓜、威灵仙等,治疗56例,结果取得了显著的疗效,临床治愈( 关节疼痛、肿胀消失、关节功能正常,血沉正常,C反应蛋白阴性,类风湿因子阴性) 。

现代研究:( 1) 抗炎作用:桂枝汤的一般药理作用进行研究,认为桂枝汤具有抑制急性炎症的渗出过程,具有镇痛、解热等作用,并具有显著的量效差系。周氏就桂枝汤对大鼠佐剂性关节炎的防治作用进行研究,发现桂枝汤可显著抑制佐剂性关节炎大鼠的急性足爪肿胀和继发性足肿胀,明显抑制继发性关节炎液中白细胞介素一1、肿瘤坏死因子的活性,桂枝汤低剂量还可降低关节液中的前列腺素E2含量。认为桂枝汤具有防治佐剂性关节炎的作用,其抑制炎症细胞因子的活性和炎症介质的含量,应是其抗炎作用的机制之一。

( 2) 免疫作用:魏氏从免疫学角度探讨桂枝汤的药理作用,提出桂枝汤具有调节生物的免疫防御功能。对非特异性免疫的巨噬细胞有促进吞噬率及吞噬指数;对特异性免疫的抗体有调节作用。卢氏认为桂枝汤对免疫功能具有双向调节作用,实验研究发现:桂枝汤不影响正常小鼠的循环抗体水平和T、B淋巴细胞比率,但对偏亢受抑的动物,有调节使之正常化的作用。

麻黄汤

原文:《伤寒论》条文35条:“ 太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之’’,即麻黄汤方证,条文51“ 脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤” ,条文52“ 脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤"

组成:麻黄( 去节) 三两,桂枝( 去皮) 二两,甘草( 炙) 一两,杏仁( 去皮尖) 七十个。

功效:发汗解表,宣肺平喘。

主治:外感风寒,恶寒发热,头痛身疼,骨节疼痛,无汗喘咳,舌苔薄白,脉浮紧。

方义:为辛温发汗之峻剂,为太阳表实证而设。方以麻黄为君,既能解表发汗以散风寒,又能宣肺而治气喘。辅以桂枝辛温通阳,可助麻黄解肌发汗,又可温通血脉以解疼痛。杏仁宣肺降气,协麻黄止咳平喘。炙甘草调和诸药,守中养正。一般称“ 麻黄八证",即头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、平喘。其中疼痛占半,可见此方擅治风寒疼痛,且有宣肺平喘之效。本方麻黄的剂量应大于桂枝、甘草,否则,将不能起到发汗解表的作用。

临床应用:( 1) 麻黄汤可用于风湿性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎等寒湿较重,疼痛较剧者。( 2) 周围神经病,营卫亏虚,风寒湿袭,腠理失养证,因其病因和发生部位不同,故有不同的临床症状,早期多表现为痛、麻、‘异觉、反射减弱或消失。

现代研究:( 1) 麻黄汤发汗的可能作用机制是作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调定点下降,通过神经途径增加汗腺分泌,从而使体温下降。( 2) 麻黄汤可以提高胺的阈值,有抗组胺的作用。

祛风湿剂

桂枝芍药知母汤《金匮· 中风历节病脉证》

原文:“ 诸肢节疼痛,身体j 医赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。"

组成:桂枝四两,芍药三两,知母四两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,甘草二两,防风四两,附子二枚( 炮)

功效:祛风除湿,温经散寒,滋阴清热

主治:历节病,风寒湿外袭,化热伤阴证,症见肢节疼痛,关节肿大,身体消瘦,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。

临床应用:( 1) 治疗类风湿性关节炎:赵氏研究发现桂枝芍药知母汤对早期类风湿性关节炎属于寒热错杂者有较好疗效。( 2) 治疗梨状肌综合征:张氏用本方加续断、牛膝、威灵仙治疗梨状肌综合征96例,总有效率92.07%。( 3) 治疗膝关节积液,双膝肿痛,不能行走。( 4) 肩关节周围炎,痰瘀互结证,表现有肩关节疼痛,进 行性加重,活动障碍。( 5) 关节型银屑病湿热证,表现有头皮、四肢伸侧及胸背部起丘疹,关节疼痛,肿服,活动受限等。

散寒剂

乌头汤《金匮要略》

原文:“ 病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。"

组成:麻黄、芍药、黄芪、甘草( 炙) 各三两,川乌五枚,以密二升煎取一升,即出乌头。

功效:温经祛寒,除湿解痛

主治:寒湿历节,用于寒湿痹阻证,症以关节疼痛不可屈伸为主。

方义:本条论述寒湿历节的证治。寒湿流滞关节,经脉痹阻,气血运行不畅,故关节疼痛剧烈。病因为感受寒湿之邪,邪阻关节所致。治以温经散寒,除湿止痛,用乌头汤。方中麻黄发汗宣痹;乌头祛寒解痛;芍药、甘草缓急舒筋;黄芪益气固卫,助麻黄、乌头以温经止痛,又可防麻黄过于发散;白蜜甘缓,能解乌头毒。

临床运用:( 1) 治疗风湿性多肌痛:徐氏用乌头汤加味治疗风湿性多肌痛,疗效显著。( 2) 治疗三叉神经痛:白氏用加减乌头汤治疗三叉神经痛,收到较好效果。( 3) 其他治疗骨性关节炎、脊柱过敏症、坐骨神经痛等。

现代研究:毛氏乌头汤内服、外用合并局部加温能增强小鼠对热致痛的镇痛作用。乌头汤具有明显的镇痛抗炎作用。

当归四逆汤《伤寒论》

原文:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。( 351) 

组成:当归三两,桂枝三两( 去皮) ,芍药三两,细辛三两,甘草二两( 炙) ,通草,大枣。

功效:温经散寒,养血通脉。

主治:厥阴伤寒,血脉凝涩,手足厥寒,脉细欲绝;或肠鸣腹痛,下利不止;或疝气,睾丸掣痛,牵引少腹;血虚寒凝,腰腿疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细。

方义:即桂枝汤去生姜加细辛,当归,通草而成,变调和营卫为温经散寒,活血通络之剂。治血虚寒凝,手足厥寒,脉细欲绝之证。桂枝辛温,温经通脉,当归温经散寒,共为君药。白芍、细辛为臣,白芍养血和营,细辛辛温,可助桂枝温经散寒。 通草为佐,以通经脉。甘草、大枣味甘,益气健脾,调和诸药。重用大枣,既助归、芍补血,又防桂、辛之燥烈太过,免伤阴血,是以为使。诸药合用,温而不燥,补而不滞,共奏温经通脉之功效,使阴血充,客寒除,阳气振,经脉通,手足温而脉复。

临床应用:( 1) 肩周炎,血不养经,寒凝经脉证或寒凝血瘀,筋脉失养证,表现为肩部疼痛,活动受限,伴乏力、气短、肩关节发凉、畏寒,等。( 2) 硬皮病,风寒湿邪,痹阻肌表,凝滞经络证。表现为四肢末端疼痛,皮肤肿胀,紧碾,继而硬化、蜡样、无皱纹,无汗出,皮肤麻木痹痛,活动障碍,可累及全身皮肤与内脏。( 3) 后世常用本方治雷诺氏病,血栓闭寒性脉管炎等。

现代研究:( 1) 当归四逆汤能显著延长小鼠凝血时间、凝血酶时间、血浆复钙时间,抑制动静脉旁路血栓形成,显著降低大鼠全血比黏度,降低大鼠血小板聚集性,并能促进小鼠自身皮下血肿的吸收。( 2) 能显著抑制酒石酸锑钾所致小鼠扭体反应和电刺激致痛嘶叫反应,表明有镇痛作用;对巴豆油所致小鼠耳廓肿胀有抗炎消肿作用。

桂枝附子汤《伤寒论》

原文:伤寒八九日,佩湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涪者,桂枝附子汤主之。( 174)

组成:桂枝四两( 去皮) ,附子三枚( 炮,去皮) ,生姜三两( 切) ,大枣十二枚

( 擘) ,甘草二两( 炙) 。

功效:祛风温经,助阳化湿。

主治:风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴。

方义:为风湿病表阳虚而风邪偏盛而设,重用桂枝辛温走表,助表阳而祛风邪,配甘草辛甘化阳,以助其力;用附子温经逐湿,散寒镇痛,并助桂枝以实表阳,生姜、大枣调和营卫,另外,生姜、炙甘草与附子配伍,既能解其毒性,又可延长药效。

临床应用:

( 1) 类风湿关节炎表阳虚患者。( 2) 坐骨神经痛属风寒湿痹者。( 3) 膝关节炎、腰膝痛者、关节腔积液伴寒湿症状等可用此方。

现代研究:方中桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用,并有解热、活血通络作用。

附子有抗炎、镇痛与镇静作用,还有局麻与抗寒冷功效。甘草有皮质激素样作用,并能增强肾上腺皮质功能,提高机体内分泌调节能力。生姜也有抗炎,镇痛作用。大枣能增加血清总蛋白、自蛋白、促进血液循环,提高机体免疫力。

甘草附子汤

本方见于《伤寒》太阳篇,和《金匮· 痉湿喝》两篇之中。

原文:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。( 175) 

组成:甘草二两,附子二枚,白术二两,桂枝四两。

功效:温经散寒,祛风除湿,通痹止痛

主治:风湿相搏,骨节疼烦。

方义:为表里阳气俱虚而风湿皆盛者而设,具有较强的温阳止痛,散风除湿之效。其中附子温经扶阳,逐湿镇痛;配桂枝助表阳而祛风;配白术实里阳而除湿,甘草缓急补中。使表寒里湿有出路。以甘草冠名,意在缓行,风湿同祛,若祛之太急,风去而湿尤存,后患难除。

临床应用:( 1) 风湿俱盛,侵入关节,故见“ 骨节疼痛,掣痛不得屈伸,动则痛甚。"( 2) 阳虚恶风自汗者。( 3) 湿邪内阻,下焦阳气不化,则“ 小便不利” ,湿郁肌表,故身微肿。临床常用此方治疗风寒湿痹而表里阳气皆虚者。今之风湿性关节炎、类风湿性关节炎等、肌肉疼痛诸病,均可加减使用。

现代研究:国外学者以胶原免疫性关节炎( CIA) 小鼠探讨了甘草附子汤作用及其机制。组织学观察甘草附子汤可有效抑制CIA进展,对局部的骨侵蚀和骨破坏有防护作用。甘草附子汤可减少滑膜一骨界面以及骨侵蚀部位的TRAP阳性细胞。甘草附子汤具有抗炎作用,即对CIA小鼠腹腔巨噬细胞和关节的N O S表达具有抑制作用。上述结果提示,甘草附子汤是有效治疗类风湿关节炎的方剂。

白术附子汤《金匮要略》

原文:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

组成:白术二两,附子一枚半( 炮,去皮) ,甘草一两( 炙) ,生姜一两半( 切) ,大枣六枚。

功效:温经散寒,健脾利湿。

主治:风湿痹痛,头眩肢重,及中湿泄泻。

方义:白术附子汤是为风湿病表阳虚而湿邪偏盛者而设,具有温经散寒,健脾利湿之功。方中附子,生姜祛寒逐湿,白术健脾利湿,甘草,大枣,调中和胃。白术附子相配走皮中而逐水气,用治阳虚风湿而以风湿为主之证。本方原书主治证候中有“ 大便坚,小便自利’’一语,此症说明脾土已虚,健运不行,而膀胱气化正常。故方中配伍白术,除燥湿以除痹之外,尚有运脾以通便之意。

临床应用:

( 1)反应性关节炎( 慢性泌尿系感染合并关节炎) ,尿道炎症状消失后,以周身肌肉酸痛,双下膝酸沉无力,浮肿,恶风寒者。( 2) 骨关节炎属寒湿痹阻者。

现代研究:( 1) 抗炎镇痛作用:附子有抗炎、镇痛和镇静作用,还有局麻与抗寒冷之功效。生姜也有抗炎、镇痛作用。

清热剂

白虎加桂枝汤《金匮要略》

原文:“ 温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。"

组成:知母六两,石膏一斤,甘草( 炙) 二两,粳米二合,桂枝三两( 去皮) ,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈。

功效:清热,通络,和营卫。

主治:风湿热痹,症见壮热,气粗烦躁,关节肿痛,口渴苔白,脉弦数。温疟,其脉如平,身无寒但热,骨节烦疼,时呕。

方义:本方为热痹骨节疼痛而设,具有清热滋阴,通经达络作用。方中石膏辛寒清热,知母苦寒养阴清热,甘草,粳米益胃养阴。共奏清热养阴止呕之效。加桂枝解表祛寒,调营卫,通经络以治骨节疼痛。

临床应用:( 1) 痛风性关节炎,热痹证,表现有双足趾及踝关节、双手指关节交替性疼痛,局部红肿灼热,伴发热恶寒,夜不能寐,舌暗红,苔黄腻,脉濡数。( 2)系统性红斑狠疮,热痹证,表现四肢关节疼痛,咽喉痛,口渴多汗,舌质红,苔黄腻,脉滑数。( 3) 类风湿性关节炎热痹证,表现有指或趾关节对称性疼痛、肿大、变形,且有灼热感。

现代研究:实验研究表明白虎加桂枝汤有较好的抗炎、消肿、止痛作用。实验表明,自虎加桂枝汤能抑制稀醋酸引起的小白鼠扭体反应和抑制小白鼠因热而致的足反应,表明该方有镇痛作用。方中桂技温经通脉,发汗解肌,报道该药有止痛、抗炎作用。薏米祛湿除痹,临床报道该药治疗腰痛有一定效果,所以,白虎加桂枝汤的止痛作用可能与桂枝、薏米有关。实验还表明白虎加桂枝汤有明显的抗炎作用,该方对炎症早期出现的毛细血管通透性增高、渗出、水肿现象有良好的抑制作用,对炎症后期的肉芽肿增生也有明显抑制作用,且其作用呈明显的量效关系。其抗炎作用与《金匮要略》指出的该方有清热消肿止痛作用相符。

利水祛湿剂

防己黄芪汤《金匮要略》

原文:“ 风温脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。"

组方:防己一两,黄芪一两一分( 去芦) ,炙甘草半两,白术七钱半

功效:益气祛风,健脾利水

主治:风水或风湿,汗出恶风,身重,小便不利,舌淡苔白,脉浮。

方义:治痹证日久,正虚风湿痹证。临床症见既有“ 脉浮身重,汗出恶风",又可有身痛、身肿,伴小便短少。本方益气化湿行水,对表虚湿停之风湿尤为适宜。方中防己通行十二经开窍,能逐周身之湿,是治风湿水肿的将药;黄芪卫外而行内,两药合用相得益彰;白术健脾燥湿;甘草与姜、枣相伍,调和营卫,益气固表、祛风化湿。若要加大通阳利水之力,《金匮要略》更有防己茯苓汤之变。 

临床应用:( 1) 现代常用于慢性肾炎、心脏病水肿、风湿性关节炎等,证属气虚湿重者,表现为汗出恶风,身重浮肿,小便不利,舌淡苔白,脉浮。( 2) 结节性血管炎,正气不足,卫外失固,以致外受风湿之邪博结,阻塞脉络,气血运行不畅而发病,表现为面部、眼脸、双足轻度浮肿,身体可见多枚结节,其状如藤结瓜,缠绕肢体,触之质地偏硬,表面无红斑、破溃,舌质暗胖、苔薄滑润,脉软弱。

现代研究:( 1) 现代药理研究表明,防己黄芪汤具有抗炎、镇痛、利尿、降血脂、调整免疫,抗凝血、抗动脉硬化、减肥、抗辐射、抗急性肾功能损伤等作用。( 2)防己黄芪汤对脾虚小鼠非特异性免疫和特异性细胞免疫均发挥免疫促进作用。

补益剂

黄芪桂枝五物汤《金匮要略》

原文:“ 血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外症身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。"

组成:黄芪三两,芍药三两,桂枝三两,生姜六两,大枣十二枚

功效:益气温经,和经通痹。

主治:血痹证,肌肤麻木不仁,脉微涩而紧。

方义:是仲景治血痹身体不仁如风痹状,脉阴阳俱紧者之方,以桂枝调和营卫,黄芪益气固表,全方有益气和营,温阳行痹,通阳散邪。以黄芪为君,剂量宜重不宜轻,轻则不能领诸药以发挥温阳行痹,通阳散邪作用。桂,芍剂量以等量为宜,共奏调和营卫之功。

临床应用:( 1) 神经根型颈椎病,阳虚寒凝证,表现有颈项部疼痛不适,伴上肢麻木等。( 2) 哺乳期血痹,阳虚寒凝证,表现有身体麻木和肢体痹痛,伴形寒肢冷,少气乏力,手指屈伸不利,舌淡白,脉沉细弱。( 3) 多发性神经炎,气血亏虚证,表现有四肢末梢或指端麻木疼痛,感觉异常如蚁爬状,局部皮肤无明显变化。( 4) 老年类风湿性关节炎,气血虚弱,肝肾亏损证,表现有关节疼痛,肿胀及功能障碍等。( 5)糖尿病周围神经病变,气虚血瘀证,表现有消瘦,乏力,口干多饮,双下肢麻木,感觉障碍,时感双足有蚁行感,下肢隐痛,刺痛或烧灼样疼痛,夜甚,双下肢行走困难等。( 6) 肋软骨炎,气虚血瘀证,表现有一侧局限性胸壁疼痛,随深吸气,咳嗽或患侧上肢活动而加剧等。

现代研究:常以本方治疗末梢神经炎,肩周炎等以肢体麻木或酸痛为主症的多种神经、肌肉、血管性病变属气虚血滞,微感风邪证者。

肾气丸《金匮要略》

原文:虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。《血痹虚劳病脉证并治第六》篇15条

组成:干地黄八两,薯蓣四两,山茱萸四两,泽泻三两,茯苓三两,牡丹皮三两,桂枝一两,炮附子一两。

功效:温补肾阳

主治:肾阳不足诸证。腰痛脚软,下半身常有冷感,少腹拘急,或小便反多,舌质淡而胖,脉虚弱尺部沉细。以及脚气,痰饮,消渴,转胞等方解:肾气丸:本方为现存中医典籍中最早的补肾方剂。肾气丸源于东汉张仲景《金匮要略》,故又名金匮肾气丸。该方由干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子8味药组成。本方性温,味以甘酸辛为主,具有甘温、酸温、辛温而微淡微苦的特点。有温补下元、壮肾通阳、化气行水、消肿止渴、引火归元、纳气固本等功用,对于由肾阳虚损所致的多种病症,有很好的疗效。方中重用干地黄滋阴补肾为君药;臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血;加以桂枝、附子之辛热助命门以温阳化气。君臣相伍,补肾填精,温肾助阳,乃阴中求阳之治。正如《景岳全书· 新八阵图》所言:“ 善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。"本方方义,柯琴认为“ 此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火而微微生火,即生肾气也,故不日温肾而名肾气’’.赵养葵亦认为“ 水火得养则肾气复矣"。金匮肾气丸的作用,可概括为“ 补肾利水、温阳化气” 八个字。既能温补肾阳以恢复肾气,又能蒸化水气以利尿,在补肾阳的同时,尚有兼顾他脏的作用。张景岳日:肾气丸能使气化于精,即所以治肺也;补火生土,即所以治脾也;壮水利窍,即所以治肾也。"复肾之气,助肾化气。补脏腑之精,泄体内之浊。除补肾外,还益脾、育肝、通络等作用。仲景以金匮肾气丸为通治之方,异病同治。

临床应用:( 1) 复发性口腔溃疡,肾阴亏虚,阴不敛阳,虚阳上越证,表现为唇干口燥,舌红少苔、脉细数。( 2) 三叉神经痛,用于肾阳不足、虚阳外越证,表现为患侧头部阵发性疼痛,向面颊,上唇放射,痛剧时以头撞墙,甚或倒在地上打滚,昼夜不能入眠。

现代研究:表明肾气丸可提高肾阳虚模型动物血、脑中SO D 的活力,在一定程度上改善自由基代谢异常状况和内分泌功能,从而有抗衰老的作用。本方具有显著增强机体非特异性细胞免疫功能的作因,且具有类性激素样作用。在骨折愈合前期服用肾气丸,可加速胶原的合成和分泌,促进钙盐沉积,促进血液循环,提高肾脏排泄功能。但过量肾气丸会导致促甲状腺激素和促肾上腺激素的分泌增加,骨内钙被大量释放入血中,尿钙增多,最后致骨质疏松,脱钙甚或发生病理性骨折现象。

仲景治疗痹证用药特色

在《金匮要略》方剂中,由1—6味药组成的方剂约占80%,用药精炼,配伍上寒热并用,祛邪扶正紧密结合。在方中药味一般只有4—5味,最多的也只有9味,在用药频率上,其中选用3次以上的药物有桂枝、麻黄、白术、附子、芍药、黄芪、甘草、生姜、这些药物大都有祛风散寒,除湿之效,紧扣主证和治疗大法,同时从白术、芍药、黄芪、甘草、的运用上体现出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨证思想。其个性体现在仲景组方用药的灵活配伍,一药多效,谨守病机,临证时发挥药物最佳功效的辨证论 治思维。经方药味虽少,但针对性强。仲景治痹,不是各法单用,而是根据病人具体的病情,各法有机地组合运用,现分述如下:

常用治痹药物探讨

经方的药物在痹证中运用广泛,现就其中使用频次较多的药物探讨如下:

麻黄:性辛、微苦、温;归肺、膀胱经。

功用:发汗解表,宣肺平喘,利水消肿,温散寒邪。

主治:痹证初起,常因感受风寒湿邪,困遏肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,头痛,伴有恶寒发热,无汗或汗出不畅,鼻塞;咳嗽气喘;风水浮肿,小便不利;风邪顽麻,皮肤不仁等。

临床应用:常用于寒邪凝滞经脉诸证。宣散肌表之风寒湿邪,常配伍川乌、草乌、肉桂、细辛等,使气血畅行,痹痛乃止。风湿热痹常配伍石膏、忍冬藤、连翘等。用于寒凝痰结之阴疽,鹤膝风等,常与肉桂、熟地、白芥子等同用。麻黄有较强的散寒解表作用,有伤寒发表第一药之论。其治方药,可用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等。三方皆以麻黄为主,或谓麻黄峻汗,但麻黄伍以白术、薏仁、则发汗而不致过汗,且可并行表里之湿,正合“ 微微似欲汗出"的除湿原则。麻黄加术汤的白术改为苍术,则除湿走表之力更强;其恶寒轻者,可去桂枝加薏仁,此即麻杏苡甘汤;若尚有里热,微烦者加石膏,便成越婢加术汤。

桂枝:性辛、甘,温。归心、肺、膀胱经。

功用:发汗解肌,散寒止痛,温经通阳。

主治:外感风寒,头痛,发热恶寒;风湿痹痛,肩背肢节疼痛,胸痹胸痛;妇女月经不调,心悸;痰饮,水肿,小便不利。

临床应用:温通经络,专行上部肩臂,常配羌活、防风等。寒盛者可与附子等同用。血痹表现为肌肤麻木或疼痛者,可配黄芪,白芍等。仲景治痹方剂之中,桂枝必 不能少,从它出现的频率可知。在不同的方剂中发挥不同的效用。在麻黄加术汤中桂麻相配取其发汗增强之力,甘草附子汤中桂附同用,取其通阳化气助附子温阳散寒,且有固表止汗之效,桂枝芍药知母汤中桂芍并用发挥其调和营卫,调中健脾作用。《神农本草经》谓其“ 主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。” 桂枝辛温,能发汗解肌,温经通阳。治疗寒痹自然是恰当无疑,对于寒邪化热者或热痹轻者,用之也无大碍,反而能促进邪气消散。热邪重者,桂枝用量宜小,应配以石膏,知母等清热之药。

防己:性苦、.辛、寒;入膀胱、肺经;

功效:利水消肿,祛风止痛。

主治:肢节中风,毒风不语,散结气痈肿,温疟,风水肿,去膀胱热。

临床应用:本品有木防己与汉防己之分。( 1) 用于水肿及脚气等症,常与黄芪、茯苓、白术等药配伍。《本草拾遗》云:“ 汉防己主水气。"一般认为木防己祛风止痛作用较好,汉防己利水消肿作用较强。《神农本草经》谓:“ 除邪,利大小便。’’本品善走下行,利水饮之邪,清湿热而利大小便,可使饮邪、水气、湿热之邪从大小便而去。( 2) 用于风湿痹痛,在临床上常与石膏、桂枝等配伍治疗湿热痹阻型关节肿痛患者,如木防己汤。

附子:性辛、甘,热;有毒。归心、肾、脾经。

功用:回阳救逆,助阳补火,散寒止痛。

主治:亡阳大汗,心腹冷痛,脾泻冷痢,脚气水肿,风寒湿痹。

临床应用:用于关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象者,附子,大辛大热,气性雄烈

之品,外除寒湿,内振阳气,才能使气血周流,痹痛自止,多与桂枝、白术、甘草同用。本品上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,为“ 回阳救逆第一品药"。不论伤寒或杂病之用附子者,均可用其温经散寒而治不同部位的痹痛。附子被历代医家称为补火要药,明· 张景岳将附子与人参、大黄、熟地并列为“ 药中四维” ,火神派医家祝味 菊更称附子为“ 百药之长",一语道尽附子的重要性。古今医家善用附子者当首推医圣仲景。《金匮要略》中运用附子凡2l 方,19条,其配伍精当,机圆法活。附子温经助阳,散寒止痛,其性走而不守,通行诸经,因而被用于风寒湿痹证。《金匮要略· 痉湿喝病脉证治》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤3方,俱为风湿相搏而设,方中皆用附子,随主症不同,其用量配伍有异。其中桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛,鉴于风湿相搏于表,故用附子三枚利于速战速胜,伍桂枝温经通阳,祛风解肌;白术附子汤则用于表阳虚,风邪微而湿盛,故用附子一枚半,伍白术“ 并走皮内行水气’’;甘草附子汤用于表里阳虚,风湿俱盛,且滞留较深,故以炙甘草为君,附子两枚意在缓攻,伍白术、桂枝使风湿皆去。四逆汤以附子为君,大辛大热,为补命门真火之第一要药,用之可速达内外以温阳逐寒,回阳救逆。总而言之,仲景在《金匮要略》中用附子之处甚多,此仅略举其要。

黄芪:性甘,微温。归脾、肺经。

功效:补气升阳,益卫固表,托毒生肌,利水退肿。

主治:气虚血瘀之痹痛,脾胃气虚,久泻脱肛,内脏下垂,表虚自汗,气虚外感,浮肿,疮疡内陷等。

临床应用:《本草求真》:“ 黄芪,入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最。"《本草汇言》:“ 黄芪,补肺健脾,实卫敛汗,驱风运毒之药也。故阳虚之人,自汗频来,乃表虚而腠理不密也。黄芪可以实卫而敛汗,伤寒之证,行发表而邪汗不出,乃里虚而正气内乏也,黄芪可以助汗。’’其与白术、防己等药配伍则可益气健脾,祛风利水,如防己黄芪汤,临床常用于狼疮性肾炎的脾肾两虚证,以取其益气行水,减轻尿蛋白的功效;本品益气,补益肺脾肾,以资气血生化之源,益气而固护营卫,血生则滋荣肌肤,和调内外,通行上下,善补气以生血,因此配桂枝、生姜以行温经行血利痹之功,配芍药则益血补气,如黄芪桂枝五物汤,临床上常用于治疗神经系统损害的肢体麻木。此外,此药与人参同用,有强大的补气作用:与附子同用,可温中助阳;与白术同用能补气健脾;与当归同用则能益气生血。 

白芍:性苦、酸,微寒。归肝、脾经。

功用:养血调经,平肝止痛,敛阴止汗。

主治:脘腹四肢拘挛疼痛,胁肋疼痛,泄泻,头痛,眩晕,月经不调,自汗等临床应用:白芍养肝阴,调肝气,平肝阳,缓急止痛,常配甘草,治脘腹四肢拘挛疼痛。《神农本草经》:“ 主邪气腹痛,除血痹,破坚积,治寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。"本品与桂枝、生姜、大枣同用,能调和营卫,用治风寒表虚有汗证,如桂枝汤,临床上有用该方加味治疗SLE气虚发热者而配之以知母可和营养阴清热,如治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤,临床上常用其治疗风湿热痹型。此外,对于缓解期具有关节肌肉酸痛症状者,临床常用该药治疗且多有疗效;对于因应用药物所致或由于血液系统损害而出现的贫血、血小板减少等症状亦可投入此药。

当归:性甘、辛、温。归肝、心、脾经。

功归:补血,活血,调经,止痛,润肠。

主治:风湿痹痛,跌打损伤,眩晕,心悸,月经不调,痛经,痈疽疮疡等。

临床应用:《汤液本草》:“ 当归,入手少阴,以其心主血也;入足太阴,以其脾裹血也;入足厥阴,以其肝藏血也。头能破血,身能养血,尾能行血,用者不分,不如不使。若全用,在参、芪、皆能补血;在牵牛、大黄,皆能破血,佐使定分,用者当知。从桂、附、茱萸则热;从大黄、芒硝则寒。惟酒蒸当归,又治头痛,以其诸头痛皆属木,故以血药主之。’’本品具有补血通脉之功,《景岳全书》:“ 当归,其味甘而重,故专能补血;其气轻而辛,故又能行血。补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药。"《本草求真》:“ 当归气味辛甘,既不虑其过散,复不虑其过缓,得其温中之润,阴中之阳,故能通心而血生,号为血中气药。” 其与芍药相合有养血和营之功,如当归芍药散,临床有用该方加减治疗脾肾阳虚水肿的痹证患者;又如当归四逆汤,临床常用此方治疗血虚寒凝所致的关节痛 以及网状青斑;当归为补血之要药,常与补气药相合,以生血养血,可用于SLE的贫血证。

应用“ 药对"治痹证

桂枝配甘草

( 1) 配伍意义:桂枝辛甘温,气薄升散,能温通经脉;甘草甘平,能益气,有内守之功,使桂枝不致过于走散。桂甘相配,有《内经》“ 辛甘发散为阳"之义,既可温通阳气,又可以温振阳气,使通中有补。这个作用是全身性的,不限于一脏一腑。

( 2) 仲景方例:桂枝汤、麻黄汤中的桂枝、甘草宣通卫阳,主要作用于体表;桂枝附子汤、甘草附子汤中的桂枝、甘草温通经络,主要作用于肌肉关节。

( 3) 后世论述与应用:刘河间《宣明论方》桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝、甘草,是宣通阳气以祛暑化湿。近年用大剂量桂枝、甘草( 各12-30g) 治疗病态窦房结综合征,取得很好疗效。

桂枝配芍药

( 1) 配伍意义:桂枝辛甘温属阳;芍药苦平,微酸微寒属阴。桂枝与芍药相配,相反相成,桂枝通卫阳以解肌;芍药和营阴,治寒热而敛汗,这是调和营卫的功能。桂枝温通阳气以推动血脉之运行;芍药养血、益阴、缓急,制肝气之横逆,这是调和气血的功能。桂枝( 肉桂) 温振阳气,益火之源;芍药能益肝脾真阴,滋润肝脾,柔肝缓急,这是调整阴阳的功能。

( 2) 仲景方例:桂枝汤及其加味诸方起调和营卫的作用;《金匮要略》虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤中的桂芍相配,起调整阴阳的作用。

( 3) 后世论述与应用:《本草述钩元》指出:“ 桂能引真阳而通血脉,故合于芍药以和营卫。’’《金匮要略心典》说:“ 欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。"近代研究,桂枝汤对出汗、体温、心率、血压均能双向调节,使之趋于正常。后世独活寄生汤、三痹汤、十全大补汤与人参养营汤中均有桂芍这一药对。

桂枝配茯苓

( 1) 配伍意义:桂枝辛甘温,宣通阳气;茯苓甘淡平,利水渗湿。桂苓合用,通阳利水,对肺、脾、肾、膀胱的阳气均可宣通,其作用是全身性。

( 2) 仲景方例:通阳利水方首推五苓散。通阳气,健脾气,通气化,使有用之水输布全身,无用之水下输膀恍,并非单纯地增加尿量而已;防己茯苓汤能兼通肺卫之阳以导水下行。此外,桂枝茯苓丸通阳利水,有助于行瘀化瘀,其理论依据是“ 血不利则为水’’。茯苓泽泻汤为苓桂术甘汤加味;茵陈五苓散为五苓散加味。

( 3) 后世论述与应用:刘河间桂苓甘露饮,朱丹溪胃苓汤与《医方集解》春泽汤都是五苓散加味而成,可见后世对五苓散颇多发挥。现代对五苓散有从渗透压方面进行研究的。

桂枝( 肉桂) 配附子

( 1) 配伍意义:桂枝与附子药性颇多相似之处,二者配伍之后,在温阳、散寒、止痛、救逆等方面均起协同作用。但在仲景著作中,外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时,用姜附相配而不用肉桂;杂病阳虚时才桂附同用。

( 2) 仲景方例:在仲景著作中,桂附相配的方剂可分三类:①温振阳气,如桂枝加附子汤之治漏汗不止;②温通经络、散寒止痛,如桂枝附子汤、甘草附子汤与桂枝芍药知母汤。治风寒湿痹;③温补肾阳,如肾气丸之治虚劳腰痛,少腹拘急、小便不利。

( 3) 后世论述与应用:《本草经疏》指出:附子“ 佐之以桂,则除脏腑沉寒、三焦厥逆、湿淫腹痛、胃寒蛔动、气虚经闭,补阳虚,散虚壅。’’既归纳了仲景用法,包括后世的发展。后世将桂附用于回阳救逆的有《伤寒六书》的回阳救急汤。

《医方集解》与《通俗伤寒论》均选用此方。近年动物实验研究证明,附子、肉桂复方对肾上腺皮质性高血压有降压作用,但对肾性高血压无降压作用。

麻黄配桂枝

( 1) 配伍意义:麻黄具有发汗解表、宣肺平喘与通调水道的功能。麻黄桂枝相配有协同作用,能加强麻黄的上述三种功能。单用麻黄发汗作用并不显著,麻桂同用才有明显的发汗作用。

( 2) 仲景方例:①发汗解表:在11首麻桂相配的仲景方中,发汗解表的有7首,其中麻黄用量大多超过桂枝。②宣肺利水化饮。③温通经络:有桂枝芍药知母汤用于治疗历节病。

( 3) 后世论述与应用:近代《中药研究文献摘要》指出:“ 桂枝在麻黄汤中的功用是协助麻黄发汗,而不是监制麻黄发汗。麻黄发汗程度决定于它的配伍药物,若不配桂枝,则不是峻汗剂。实验研究发现,麻桂相配的麻黄汤与桂枝汤相比较,降低实验动物的皮肤温度较快,而降低肛门温度较慢。

麻黄配石膏

( 1) 配伍意义:辛温微苦的麻黄与辛甘大寒的石膏相配,寒温不同,属于相反相成,也可称为取长补短用石膏监制麻黄之温,而充分发挥麻黄的宣散作用,故可用于肺有痰热或全身各处水湿与热相结合者。

( 2) 仲景方例:麻黄石膏相配的方剂在仲景著作中有10首。其中最典型的是麻黄杏仁石膏甘草汤用于清宣肺热,越婢汤用于水气病化热。

( 3) 后世论述与应用:《本草思辨录》以麻黄配石膏、附子配大黄为例,说明通过药物相制相用的配伍可能使药性发生变化。这种配伍石膏量一定要大。

附子配干姜 

( 1) 配伍意义:附子辛甘大热,干姜辛热,二者配伍有协同作用,即干姜能加强附子的温热作用。附子温补肾与命门之火,干姜温化肺脾之寒饮痰湿,在这方面二者有互补作用。

( 2) 仲景方例:附子干姜配伍的代表方为四逆汤,是外感病回阳救逆的主方。由四逆汤加减而仍保留附子干姜这一药对的有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤与干姜附子汤等均有回阳救逆作用。此外,赤石脂丸中用附子干姜,目的在于散寒止痛;乌梅丸中用附子干姜既温中又能安蛔。

( 3) 后世论述与应用:后世对亡阳重证大多用仲景四逆汤类方治疗,另出新方不多。并证明附子与干姜、甘草同煎可降低附子的毒性。

石膏配知母

( 1) 配伍意义:甘辛大寒的石膏与苦寒滋润的知母相配,在清热功能上有协同作用。石膏使邪从外散,知母使邪从下泄;石膏清肿胃之热,知母泻三焦之火,二者互补作用更全面。

( 2) 仲景方例:石膏知母这一药对的基本方是白虎汤,治疗无形邪热炽盛于里,同时也可治疗热厥。兼气阴两伤者用白虎加人参汤;温疟则用白虎加桂枝汤。麻黄升麻汤中有小量知母与微量石膏,为此方清热药的一部份。

( 3) 后世论述与应用:汪昂《医方集解》认为白虎汤以知母为君,石膏为臣。现行教科书则认为白虎汤以石膏为君,知母为臣。近年实验研究证明,石膏退热作用快,但作用短暂而较弱;知母退热作用较缓,但作用强而持久,二者合用则退热作用更加显著。

仲景治痹常用药物运用规律

痹证病情复杂,变化多端,而且由于近年来检测技术的不断进步,以及临床医师对本病认识的逐渐普及,诊断水平明显提高,因此立方用药常随其症状的变化而改变。痹证乃由人体的正气不足、六淫外感以及瘀血阻络所致,治法有养阴、清热、祛湿、活血、祛风、祛痰、补益等。

《伤寒论》及《金匾要略》中共载药214种,除去重复,为151种。在痹证治疗中应用较多,按其治法分列如下:

清热:常用石膏、知母、黄芩、黄连、寒水石、升麻、柴胡、丹皮、生地等。发热是热痹等临床表现之一,无论是在急性发作期还是在缓解期均可见到,急性发作期多以高热为主,后期则多为低热,治疗过程中清热亦是其主要的治法之一。此类药物大多甘寒、大寒、少数苦寒,现代药理学研究表明此类药物大多数具有抑制体温中枢降低体温的作用,有些清热药则还有抗菌、抗病毒、抗真菌作用,除此之外还有一些尚具有增强细胞免疫的作用。

祛湿:常用茯苓、猪苓、葶苈子、苡仁、防己、白术、泽泻、赤小豆等。湿证在痹病中亦较常见,如风湿热痹所致的关节肿胀、疼痛,以及在狼疮性肾炎、肾病综合征或肾功能衰竭期所见到的全身水肿及四肢水肿等等,均适用于祛湿法。现代药理学研究表明,部分利水药中所含甙类能抑制胸膜、心包膜血管通透性,加速末梢微血管 的血流,使积液渗出减少,促进积液吸收,对于狼疮患者浆膜腔积液有很好的治疗作用;利水药都有不同程度的利尿作用,有临床报导中药中含有钾、钠、镁、铁、氯、磷等离子,且中药利尿作用较缓慢而持久,故而在利尿的同时不会造成电解质紊乱及低血钾;祛风湿药物大部分有抗炎作用和镇痛作用。

养阴:常用生地、麦冬、玄参、鳖甲、知母、百合等。本类药物药性多甘寒质润,现代研究表明,滋阴药物中所含的多糖及糖甙能调节人体的免疫功能,增强网状内皮系统的吞噬功能,使淋巴活性细胞增多,杀伤功能增强,使低下的细胞免疫功能上升;其所含的粘液质能促进唾液腺、胃腺分泌功能,对系统性红斑狼疮继发干燥症,或服用激素后出现的阴液不足现象有很好的治疗作用 。此外有些滋阴药还能抑制体温中枢,有较好的降低体温的作用,对系统性红斑狼疮长期慢性低热有较好的控制作用,而另一些滋阴药能够扩张血管,减少毛细血管的通透性,对系统性红斑狼疮的基本病理变化血管炎有良好的控制作用,从而起到凉血止血、消瘀通络的功效。

活血:常用川芎、当归、桃仁等。瘀血是导致痹证病因之一,且贯穿于整个病程的始终,既可因病致瘀,又可因瘀致病,如雷诺现象、面部及双手红斑以及四肢皮肤网状青斑等,都与瘀血相关,因此活血亦是治痹不可或缺的治法之一。现代药理学研究表明,活血药可以扩张血管、加速血流,还能抑制血小板聚集、从而预防血栓形成,减轻血流凝滞状态,此外活血药还具有调节血管通透性及一定的消炎作用。

和解:常用柴胡、自芍、枳壳、白术、防风、陈皮等。主要用于肝脾、肝胃不和之证,此法可以疏通气机,使阴阳气血畅达,从而恢复脏腑功能。和法用药缓和,善于调理,因此临床常用于痹证慢性活动期或缓解期的治疗。此外,由于有些痹证长期大量使用激素、免疫抑制剂等药物,多有胃肠功能紊乱等症状,用和解法在一定程度上可以减少药物的副作用。

祛风:常用防己、桂枝、川乌、草乌、附子、细辛等。风邪有内、外之别,痹证患者其本质乃为正气不足,易为外邪侵袭,风为百病之长;于内则为脏腑功能失调,气血逆乱,筋脉失养。病程中所见到的肌肉酸痛不适、关节游走性疼痛、急性活动期的高热持续不退,狼疮性脑病所表现的抽搐、项强、两目上视等,以及血虚筋脉失养所致的头昏眼花、肢体麻木或震颤、肌肉跳动等证都可用祛风法治疗。现代药理学研究表明祛风类药中祛风除湿通络类药对关节炎具有消炎、镇痛作用,以及解热、促进血液循环等作用;而息内风药则具有镇静、抗惊厥、降压作用,并能改善头痛、头晕等症状以及解热、镇痛作用。

补益:常用人参、黄芪、白术、甘草、大枣、山药、阿胶、山茱萸等。痹证是一种慢性迁延性疾病,久病致虚,因此后期多有不同程度的脏腑虚损症状,故而在慢性期及缓解期常用此法。现代药理学研究表明补气类药能增强人体的免疫功能,如黄芪、白术能促进造血功能,增加白细胞数量,党参则有增加红细胞数量之功,红枣能提高血清白蛋白和增强肌力等;而养血类药物中所含的葸醌甙衍生物等能促进骨髓造 第一部分仲景对痹的认识血,具有使红细胞、白细胞、血小板提前生成的作用:部分温阳药中所含的甙、甾醇等具有雄性激素作用而无雌激素作用,从而可以调节狼疮患者体内雌雄激素比例;一些温阳药有类皮质激素样作用,并有降压、利尿作用,对狼疮肾炎有很好的疗效。

仲景治痹特色

重视温补

《金匮要略》中运用附子凡21方,19条,其配伍精当,机圆法活。附子温经助阳,散寒止痛,其性走而不守,通行诸经,因而被用于风寒湿痹证。《金匮要略· 痉湿喝病脉证治》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤3方,俱为风湿相搏而设,方中皆用附子,随主症不同,其用量配伍有异。附子:性辛、甘,热;有毒。归心、肾、脾经。功用:回阳救逆,助阳补火,散寒止痛。主治:亡阳大汗,心腹冷痛,脾泻冷痢,脚气水肿,风寒湿痹。临床应用:用于关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象者,附子,大辛大热,气性雄烈之品,外除寒湿,内振阳气,才能使气血周流,痹痛自止,多与桂枝、白术、甘草同用。本品上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,为“ 回阳救逆第一品药"。不论伤寒或杂病之用附子者,均可用其温经散寒而治不同部位的痹痛。附子被历代医家称为补火要药,明· 张景岳将附子与人参、大黄、熟地并列为“ 药中四维” ,火神派医家祝味菊更称附子为“ 百药之长",一语道尽附子的重要性。古今医家善用附子者当首推医圣仲景。其中桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛,鉴于风湿相搏于表,故用附子三枚利于速战速胜,伍桂枝温经通阳,祛风解肌;白术附子汤则用于表阳虚,风邪微而湿盛,故用附子一枚半,伍白术“ 并走皮内行水气";甘草附子汤用于表里阳虚,风湿俱盛,且滞留较深,故以炙甘草为君,附子两枚意在缓攻,伍白术、桂枝使风湿皆去。四逆汤以附子为君,大辛大热,为补命门真火之第一要药,用之可速达内外以温阳逐寒,回阳救逆。总而言之,仲景在《金匮要略》中用附子之处甚多,此仅略举其要。

重视脾胃

《伤寒》、《金匮》方剂中有54方,共见63处用白芍,应用范围甚广:有敛阴补血;有活血、调经;有温经止血、养血安胎;更有调肝和脾、和阴益阳。如本案乌头桂枝汤,以白芍合乌头桂枝是阳中有阴,散中有敛,既温通经脉,又能和血定痛。白芍伍甘草,名芍药甘草汤,是仲景群方之首,桂枝汤组成的基础方之一。芍甘并用的缓急止痛作用,早为临床治疗诸种痛证所证实,如胃痉挛、胆绞痛、痛经、颈项腰背痛和腓肠肌痉挛等等。白芍配附子、乌头温阳益阴,和营止痛,以治水气和寒痹疼痛;得细辛、干姜可温阳散饮;配半夏、黄芩可和解少阳;伍柴胡既能条达肝木,又能和血柔肝;配黄芪能益气养血、固表和营止虚痛。如此等等足可证白芍一味兼具多种功能,故配乌头、桂枝在治疗因寒瘀湿痹而致的坐骨神经痛屡获佳效,但妙在剂量的因人因证而异。

重视温通、温散

原文:《伤寒论》条文35条:“ 太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之",即麻黄汤方证,条文51“ 脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤",条文52“ 脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤"。麻黄:性辛、微苦、温;归肺、膀胱经。功用:发汗解表,宣肺平喘,利水消肿,温散寒邪。主治:痹证初起,常因感受风寒湿邪,困遏肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,头痛,伴有恶寒发热,无汗或汗出不畅,鼻塞;咳嗽气喘;风水浮肿,小便不利;风邪顽麻,皮肤不仁等。临床应用:常用于寒邪凝滞经脉诸证。宣散肌表之风寒湿邪,常配伍川乌、草乌、肉桂、细辛等,使气血畅行,痹痛乃止。风湿热痹常配伍石膏、忍冬藤、连翘等。用于寒凝痰结之阴疽,鹤膝风等,常与肉桂、熟地、白芥子等同用。麻黄有较强的散寒解表作用,有伤寒发表第一药之论。’其治方药,可用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等。三方皆以麻黄为主,或谓麻黄峻汗,但麻黄伍以白术、薏仁、则发汗而不致过汗,且可并行表里之湿,正合“ 微微似欲汗出"的除湿原则。麻黄加术汤的白术改为苍术,则除湿走表之力更强;其恶寒轻者,可去桂枝加薏仁,此即麻杏苡甘汤;若尚有里热,微烦者加石膏,便成越婢加术汤。

寒热药并用

早在汉代张仲景所创制的附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤等方剂中,就记载了寒热药相配伍治疗风湿病。其后,历代医家在上述诸方的基础上又不断丰富发展。寒热并用不仅用于寒热错杂之痹,而且在治疗风寒湿痹或风湿热痹的方剂中也常使用。

①温热配寒凉:《素问· 痹论》云:“ 风寒湿三气杂至,合而为痹也。"故应用辛苦性温药以祛风散寒胜湿,此乃是治疗风寒湿痹的常规之法。然而经脉痹阻不通乃是本病的基本病机,闭塞不通最易产生和出现郁而化热的病变趋势。如顾靖远在《顾氏医镜· 卷十三· 症方发明-痹》中云:“ 若邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰,又当易辙寻之,宣通活血,疏散邪滞剂中,而参以降火清热豁痰之品。"大量使用辛散温燥类药物也易于促使病症化热,而形成寒热错杂之势。因此温热药配伍寒凉药所起的作用有:①未热防热,已热清热,这也是中医“ 治未病” 思想在痹证治疗中的具体体现。②制其偏性:在辛苦温燥的祛风湿药中,佐以寒凉滋润之品,可防燥热伤阴,尤其是对于阴血不足、肝肾亏虚之证更能治疗与监制兼得。古代文献有不少关于温热药配伍寒凉药治疗风寒湿痹的记载。如《金匮要略》乌头汤配芍药,《千金要方》独活寄生汤配秦艽、芍药、干地黄,《太平惠民和剂局方》小活络丹配地龙,《宣明论方》防风天麻散配滑石,《丹溪心法》痛风丸配黄柏,《医方类聚》风湿汤配薏仁,《医学心悟》蠲痹汤龙配桑枝等。当代名医焦树德概括前人治痹经验,提出了“ 疏风勿燥血,温散勿助火,化湿不劫阴” 的临床用药体会。

②寒凉配温热:对于风湿热痹,运用寒凉药时也须配伍温热药。如《金匮要略》白虎加桂枝汤中配桂枝,《圣济总录》防风丸中配伍应用防风、羌活、五加皮,《丹溪心法》二妙散、三妙丸、四妙散配苍术,《温病条辨》宣痹汤配晚蚕砂、半夏等。使用原因和机理为:①风湿热痹虽有热邪在内,但却不同于单纯热证,为热与风湿夹杂所致,胜湿是清热祛风的关键,湿祛则热无所依,风无所附。②配伍温热药物还能防止寒凉凝络的副作用出现。因而苍术以其温操行散之性而成为治疗热痹的要药。胡荫奇教授在辨证基础上,常结合现代药理研究,寒热并用、灵活组方治疗风湿病,疗效颇佳。对于类风湿性关节炎患者,即使其临床表现热象不明显,亦可在祛风散寒除湿药( 如威灵仙、徐长卿、青风藤、钻地风、海桐皮等) 中,配伍使用清热解毒之寒凉药( 如土茯苓、土贝母、忍冬藤等) 以防祛风湿等温燥药化燥伤阴。从现代药理研究来看,这些清热解毒药具有免疫抑制作用。因此温热药与寒凉药相配用也是辨证

与辨病相结合的具体运用。在治疗风湿病时常将淡附片与防己同时使用,这两味药一热一寒,共奏散寒除湿之功。据现代药理研究,这两味药具有抗炎镇痛之作用,同时使用还有增效减毒之作用。

辨病与辨证相结合

仲景早已认识到辨病与辨证相结合的重要性,故在书中每篇皆以“ XX病脉证并治’’为名,在诊治时辨证与辨病同为重视。例如痉、湿、喝三病均为感受外邪引起,初起皆有发热恶寒等表赶,前人常与太阳伤寒证相混淆。而仲景将这三病与太阳伤寒区分开,这是因为它们似同实异。如“ 湿痹"是风湿之邪侵袭筋骨关节所致,以“ 关节疼痛而烦” 为主证,兼有表证;太阳伤寒证则为寒邪束表,郁闭营卫,其证无汗而喘,同时伴见“ 头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛。"治湿痹应祛风除湿,治太阳伤寒证则应发汗散寒。若因症状相似而将湿痹误作太阳伤寒证,用麻黄汤类方剂取峻汗,则违背了湿痹微微发汗的治则,必导致风去而湿存则痛不除。如果见疼痛不除,反复发汗,易伤阴津,使病情复杂。

再如湿痹与历节,均以关节疼痛为主证,仲景却将它们分而述之。二者在病因病位上,一偏表,为外受风寒湿邪所致,必见发热恶寒等表证;一偏里,以心肝肾亏虚为内因,外邪为诱因,表证不显或无表证。从病程来看,湿痹短暂而历节长久;从预后来看,湿痹易愈而历节难痊,并且易导致关节崎形。可见,湿痹与历节,确属两种不同的病。若以现代医学来看,则湿痹表现多见于风湿病,风湿关节炎。历节表现多见于类风湿关节炎。临床上,虽然湿痹不愈可形成历节,但它们是两种疾病而非一种病的两个阶段,况且湿痹不一定发展为历节,历节亦非皆由湿痹发展而来。病不同故治各异。湿痹当发汗使邪从表解,历节则需以扶正祛邪为原则。仲景提示我们,只有明辨其病,掌握不同病的规律,才能使治疗方向正确,在此基础上再选择适宜的治法。

治痹重湿邪

仲景的《金匮要略》,对湿病治法有较大发展,他通过大量临床验证,特别强调湿邪在痹证中的重要性。湿邪为病,极为常见而又复杂,每多兼灾,病程缠绵,难以 治疗。湿邪自外而袭者,属外来之湿,湿邪因脏腑气血失调而成者,属内生之湿。外湿内湿都是各种湿病的致病原,二者虽可单独为患,又可相合作祟,但其致病特点各有不同,相合致病各有侧重。

外湿宜发汗,内湿宜利小便。我们可以从他写的专论篇《痉湿喝病脉证并治》提出“ 湿痹"候与“ 风湿"候,论日:“ 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。“ 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。"并在本篇中用了十一条原文来论述。如“ 湿家病身疼发热",“ 湿家之为病,一身尽痛,发热,身色如熏黄也",等。而仲景对湿证之辨治,理法兼备,颇为精辟。如阐发病因在外是“ 汗出当风",“ 久伤取冷"所致,在内则为“ 肺气不宣” ,“ 脾虚不运’ ’ ,“ 真阳不足"有关。并劁立治法,强调“ 利小便”微汗’ ’ ,“ 宣降肺气",

“ 健脾益气” ,“ 补阳温经"。制方布阵有麻黄加术汤,桂枝附子汤等方。设置禁忌,为禁大汗,禁攻下,禁火攻之三禁。此堪称是开创辨湿证之先河。总之,有二点值得我们注意:①“ 湿家"二字,多次提出,是对《内经》论述体质与痹证发病关系的独特发挥与精要概括。②指出发热的特点为“ 日晡所剧” ,与当今“ 风湿热"的发病规律是相似的。《金匮》本篇立法疗湿,基于《素问· 至真要大论》“ 必伏其所主,而先其所因"之旨。如因湿邪痹闭,小便不利,大便反快者,用利尿渗湿法;湿流肌腠关节,夹风或寒者,用微汗除湿法;湿气在头,鼻息窒塞,肺不主宣者,用通窍宣肺祛湿法:湿在肌腠,卫外不固者,用健脾助卫胜湿法;风湿相搏,真阳不足者,用温阳暖肌逐湿法;湿郁化热,身色如熏黄者,用清热利湿法。总之,湿邪致病的特点有以下几点:①发病的隐袭性:湿邪为患,正如《刘纯医学全集· 玉机微意》所言:“ 伤人于瞑瞑之中’ ’ ,《张氏医通》日:“ 湿气熏蒸,人多不觉"。因其发病缓,症状较轻,无风寒凛冽,无火热之炎喧,初起不易被患注意,一旦引起重视,则病已久,病变较深,或波及他脏,就诊时又因他脏病证障人眼目,故易被忽视。②症状的重浊性:湿为阴邪,其性重浊,正如《临证指南医案· 湿》所说,“ 湿为重浊有质之邪"。所以湿邪为患,多有四肢沉重,周身倦怠,头重如裹等症。再之,湿性秽浊,因此又常把面色晦滞,带下腥臭,大便黏滞不爽,小便短黄或混浊,苔腻苔垢,作为诊断湿病的重要依据。③气机的易阻性:《医源· 切脉源流论日:“ 柔而遏者为湿邪” 。湿病因气机受阻,清阳之气不能畅达。故临床多见有闷脘痞,腹服胁痛等中焦痞满,气机阻滞之症。④湿病的兼夹性:吴鞠通以其切身体会,发出“ 盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其同错综变化,不可枚举” 之感叹。湿病之兼症除影响他脏所出现的症状外,还有兼寒,兼热,兼风等之不同。又因湿病的性质在寒热,虚实方面,存在着错杂,转化和真假等复杂的关系,给临床的诊断和治疗带来难。⑤病位的广泛性:湿邪致病,无处不到,内而脏腑,外而四肢百骸,肌肉筋脉均可侵犯。《证治淮绳· 杂病· 伤湿》日:“ 土兼四气,寒热温凉,升降沉浮,备在其中。脾胃者阴阳异位,更实更虚,更逆更从。是故阳盛则木胜,合为风湿:至阳盛则水胜,合为湿热;阴盛则金胜,合为燥湿;至阴盛则水胜,合为阴湿。为兼四气,故淫浃上、下、中、外、无处不到。

仲景治痹特色对后世医家的影响

对古代医家的影响

孙思邈治痹的影响

①重视营卫,善用麻黄

孙思邈对于经方( 即仲景《伤寒论》、《金匮要略》所载之方) 的认识,有其独到的见解,他认为伤寒方中最重要者“ 不过三种,一则桂枝,二则 麻黄,三则青龙"。并说:“ 此之三方,乃疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐、下、发汗后不解之事,非是正对之法。"据任应秋教授考证,他的“ 这个思想,可能是从辨脉法,风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦痛之说悟出。风伤卫,桂枝证也,寒伤营,麻黄证也,营卫俱病,青龙证也。后来成无己、方中行、喻嘉言等,竞发挥为三纲鼎立说,影响之深,可以概见。

②重视热毒,方用犀角汤

在治疗上提出“ 热毒” 流入四肢历节肿痛者用犀角汤主之。孙氏对痹的病机“ 迫切为沫” 之阐述虽未得公认,但犀角汤之应用被后世所重视。是继仲景桂枝芍芍知母汤,乌头汤方证之后,又一个重要影响。特别是对历节风的观察,孙思邈较仲景为细,提出:‘‘夫历节风著人久不治者,令人骨节蹉跌……此是风之毒害者也。” 痹病有骨节蹉跌者可能是当今的类风湿性关节炎的一种表现。

③重视风邪致病,奠定理论基础

“ 风之毒害者也"给后世治疗痹病用祛风解毒之药奠定了理论基础。这在痹证治疗史上推进了一步。且在《备急千金要方》中收集了很多的治痹方药及疗法,如汤,散,酒药,膏摩,针灸等。并将寒痹、热痹形成的机制概括为:“ 夫痹,其阳气少而阴气多者,故令身寒从中出;其阳气多而阴气少者,则痹且热也"。在痹证预后判断方面,提出“ 诸痹风胜者则易愈,在皮间亦易愈,在筋骨则难痊也,久痹入深,令荣卫涩,经络时疏,则不知痛",指出在痹病后期,可引起骨节变形等转归。

王焘论痹的影响

王焘,唐代著名医家,其著作《外台秘要》颇为后人推崇。全书共引用各家著述2800余条,收载医方6000余例。《外台秘要》被历代医家称为“ 世宝” ,医家普遍认为:“ 不观《外台》方,不读《千金》论,则医人所见不广,用药不神。” 足见该书在医学界地位之高,功绩之卓著是不言而喻的。

①王焘对历节病的认识

《外台秘要》,在“ 卷十三· 白虎方首” 中阐述了对历节病的认识,其学术见解和孙思邈是一致的:“ 白虎病者,大都是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,或在四肢,肉色不变,其疾昼静而夜发,发则彻髓,痰疼乍歇,其痛如虎之啮,故名日:白虎之病也” 。

《外台秘要》并言:“ 热毒气从脏腑中出,攻于手足,则欣热赤肿疼痛也……"。又以釜盖之干润作喻:“ 譬如釜中有水,以火暖之,其釜盖若以板盖之,则暖气上腾,故板能润也,若无火力,水气则不上,此板终不可润也"。书中所列治痹之方不胜枚举。

②运用热熨法外治历节病

在历节病的外治方法上发展了古代的热熨法.‘‘取三年酽醋五升,热煎三五沸,切葱白三二升,煮一沸许,即爪篱漉出,布帛热裹,当病上烫之,以差为度。” 这和现在使用的热醋疗法概念上是一致的。

对陈言论痹证的影响

陈言,字无择,青田鹤溪( 今属浙江省) 人,生活于南宋绍兴,淳熙间( 公元1131—1189) 。他将《内经》,《金匮》之旨,前贤明哲之论悉心深究,从而穷研受病之原,阐发“ 三因学说"。

①从三因分证分析了历节病其《三因极一病证方论》不仅编集应用诸方,且为中医病因学的专著,把病因学说系统化,他从三因分证的角度,对历节病进行了分析,指出:“ 其痛如掣者,为寒多。肿服如脱者,为湿多。历节黄自汗者,为风多。’’久而不治,令人骨节蹉跌,变为癫病。’ ’②提出“ 支饮作痹的学说同时,他在《叙痹论》中提出了“ 支饮作痹’’,遂于痰饮治法中阐述控涎丹日:“ 凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯、隐痛不可忍,连筋骨,牵引灼痛,坐卧不宁,时时走易不定。

③提出痰浊瘀血致痹说

俗医不晓,谓之走注,使用风药及针灸,皆无益。又疑是风毒结聚,欲为痈疽,乱以药贴,亦非也。此乃是痰涎伏在心肠上下,便为此疾。陈氏在论述痰饮总病机时认为:“ 由荣卫不清,气血败浊,凝结而成也。"他的这种学术创见,又被嗣后的医家发展为痰浊瘀血致痹说。

陈氏《三因极一病证方论· 卷之三· 叙痹论》对痹证的病因论述,仍宗《内经》的观点并加以阐扬,所提及痹证治疗方剂亦多源自《伤寒杂病论》《备急千金要方》等书。“ 历节论"谈及历节病,乃宗《病源候诸论》所论:饮酒当风,汗出入水,遂成斯疾。

④提出“ 治湿不利小便,非其治也一陈氏在《三因极一· 病证方· 伤湿叙论》中,根据《金匮要略》的原意,详细论述了治疗湿病的方法和注意事项,并在此基础上提出“ 治湿不利小便,非其治也"的论点,成为后世之名句。

张从正——攻下治痹

①治痹证善用汗、吐、下三法 

张氏之学,宗丰《内经》、《难经》、《伤寒》,在临床上他对汗、吐、下三法的运用,具有独到见解,并积累了丰富的治疗经验,并为“ 攻下派"的代表。他首倡:“ 痹证以湿热为源,风寒为兼,三气杂合而为痹。"这是痹证治疗史上第一次提出痹证与湿热关系的论述。张从正治疗痹证善用汗、吐、下三法,为后世攻逐邪气的痹证治疗方法提出了依据,且积累了实践经验。例如在运用汗、吐、下三法治疗痹证中,他认为:凡风寒邪气,搏结于皮肤之间,藏匿于经络之内,留而不去或走注疼痛,麻痹不仁以及四肢肿痒拘挛,可用汗法;倘风寒,宿食停滞胸膈上部,可用吐法;凡寒湿涸冷,或热邪侵犯下焦,则要采用泻下或利尿的方法。

这些主张为痹证治疗另辟了蹊径,令人耳目一新。譬如:他治验“ 陈下酒监魏德新,因赴冬选,犯寒而行,真气元衰,加之坐卧冷湿,食饮失节,以冬遇此,遂作骨痹"一案中,“ 先以玲珑灶熨蒸数日,次以苦剂上涌讫寒痰三二升,次以淡剂,使白术除脾湿,令茯苓养肾水,责官桂伐风木一一又刺肾俞、太溪二穴” ,前后一个月即“ 平复如故"。此案可谓运用汗、吐两法治疗痹证的范例。

②提出类证鉴别的论痹方法

此外,张氏在《儒门事亲》中对风、寒、痿、厥四种类证进行了鉴别,并指出了辨证要领:“ 夫风、寒、痿、厥四证本自不同,而近世不能辨,一概作风冷治之,夫四末之疾,动而或劲者为风,不仁或痛者为痹,弱而不用者为痿,逆而寒热者为厥,此其状未尝同也,故其本源又复大异。"这种与类证比较鉴别的论痹方法,是痹证学术发展史上第一次有意义的探讨。而在《儒门事亲》卷四:“ 夫大人小儿风、寒、湿三气,合而为痹。及手足麻木不仁者,可用郁金散吐之。吐讫,以导水丸、通经散泄之,泄讫,以辛温之剂,发散汗出,则可服当归、芍药、乳、没、行经和血等药。如不愈,则便不宜服此等药。

朱丹溪——滋阴清热治痹

①另立“ 痛风"一门

朱氏在医学上力倡“ 阳有余,阴不足’’之说,是丹溪对人体阴阳的基本观点。申明人体阴气、元精之重要,故被后世称为“ 滋阴派” 的创始人。在痹证的病因学,治疗学方面都有一定建树,他不用“ 痹证"、“ 历节"、“ 白虎” 之名,而另立“ 痛风” 一门,对后世影响颇大。

《丹溪心法· 痛风》论日:“ 痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也。大率有痰、风热、风湿、血虚” ,并独创了“ 风湿与痰饮流注经络而痛” 的观点,首先提出痰为痛风的病因之一,使痹证的病因病机理论更为丰富。还认为痛风之因是由于“ 大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也……。” 此论说对后世医家治痹用活血化瘀、祛痰清浊之法造成深远影响。 

朱氏治痛风,“ 因于风者,小续命汤;因于湿者加苍术、白术之类,佐以竹沥;

因为痰者,二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术;因于血虚者,用芍归之类,佐以红花、桃仁。’’对于因痰致者,“ 治法以辛热之剂,流散寒湿,开发腠理,其血得行,与气相和,其病自安” 。

②提出名方“ 治上中下疼痛方"

从以上论述,可以看出“ 热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛"与“ 有痰’’可以导致痹痛以及他在《格致余论》里提出的:手足麻木是“ 湿痰死血"这三者病机辨证的思路,是有互相补充作用的。从而概括朱氏对痛风( 历节风) 总的病机认识是:湿痰浊血流注,突出内因的学术观点。应该说他的这一学术见解是总结前人关于

“ 湿” 、“ 痰"、“ 气血败浊” 致痹理论发展的必然结果。在临证治疗上,他认为:“ 治痛风,取薄桂味淡者,独此能横行手臂,天南星,苍术等药至痛处。” 其代表方如:治上中下疼痛方( 姜制南星、苍术、酒黄柏、川芎、白芷、神曲、桃仁、红花、桂枝、防己、威灵仙、羌活、龙胆草) ;臂痛方( 苍术、半夏、南星、白术、酒芩、香附、陈皮、茯苓、甘草、威灵仙) ;治酒湿痰痛风方( 酒黄柏、苍术、羌活、陈皮、甘草、芍药、威灵仙) 可见,丹溪治疗痛风证用药特点是注重气血痰郁,多以除湿祛痰,疏通气血为治。

李东垣——升阳蠲痹

李氏著述有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《东垣试效方》等。他不仅重视脏腑辨证,且精于遣药制方,尤其对经典深有研究,结合丰富的临床经验,对脾胃与元气的关系作了重要的发挥,提出“ 内伤脾胃,百病由生” 的论点,独具见地。李氏重视脾胃的生理功能、内伤病的病因病理、鉴别诊断、治疗方药等问题。为“ 补土派"代表人物。

①强调脾胃虚弱在痹证发病中的影响

李东垣代表作《脾胃论》中提出“ 内伤学说",其中对痹病的论述尤其强调脾胃虚弱后内生痹病,为痹病的病因学说增添丰富色彩。李东垣《脾胃论》“ 神圣复气汤"案中,论述痹证之上热下寒病机:“ 上热如火,下寒如冰,耳鸣耳聋,……夜卧不安,……肠鸣,膝下筋急,肩胛大痛,此皆寒水来复,火土之杂也。"

阐明木火受邪致上焦热如火,报复之寒气入侵,肾水之旺,故令下寒如冰,致上盛下虚痹证。

《脾胃论· 脾胃胜衰论》亦谓:“ 肝木旺,则挟火势,无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之,或身沉重走疰疼痛。盖湿热相搏,而风热郁而不得伸,附着于有形也。或多怒者,风热下陷于地也。…或生痿,或生痹,…或作肾痿,…皆风热不得生长,而木火遏于有形中也"。说明木火太盛,脾胃受侵而发痹病,以致肌肉、筋骨、关节瘦痛、麻木、重着屈伸不利或关节肿胀灼热。治当用泻心火、疏肝气,使附于血分的风热升发而解,办所谓“ 实则泻其子"之意。《脾胃论· 胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》谓:“ 脾病体重痛,为痛痹,为寒痹,为诸湿痹,为痿软失力…。若以辛热助邪,则为热病,为中风,其病不可胜纪。’ ’治法当先温补脾胃,升阳气为主,使水气蒸发,顺清阳之道而走空窍。其次稍加苦寒之药,如黄柏、黄连以降肝肾之阴火。是先补脾胃阳气,后泄肝肾虚火,俾脾胃功能健旺,中焦健运之本得复,阳升阴降之气自然达至平衡。若误以辛热之品治之则恐后患无穷。

《兰室秘藏》3卷,分为21门,载医论21篇,列方280余首,内容涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科。医论集中体现东垣“ 土为万物之母,脾胃为生化之源"的观点。认为多种病证的发生均与内伤脾胃有关,强调治疗应以脾胃为本。所列诸方,如补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤等,法度谨严,匠心独运,均为后世常用的名方。重视利用引经药物行本经气血,而治疗痹痛。本书充分反映东垣学说在临床各科的经验与成果,是一部临证实用的综合性医著。书中许多名方为后世治疗痹证所习用。

②提出名方“ 当归拈痛汤"及“ 独活汤"

拈痛汤:一名“ 当归拈痛汤",载于《兰室秘藏· 腰痛门》。本方止痛效果之佳,如同信手拈来。主治湿热痹病,背沉重,肢节疼痛,胸膈不利。药物组成为:白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归、炙甘草、茵陈、羌活。

独活汤:载于《兰室秘藏》卷中。主治腰痛如折,沉重如山。药物组成为:炙甘草、羌活、防风、独活、大黄( 煨) 、泽泻、肉桂、当归梢、连翘、酒汉防己、酒黄柏、桃仁。

张介宾论痹证

早年学医于金英( 梦石) ,尽得其传,悉心钻研,尤其对《素问》、《灵枢》有深入精研,经三十载而著成《类经》三十二卷,将《内经》加以分门别类,详加阐释。并撰有《类经图翼》,《类经附翼》。至晚年,又将其毕生医疗经验撰成《景岳全书》,凡六十四卷,为医学巨著。其医理多与易学相通,主张医易同源,疗病思想以“ 阳非有余,真阴不足"为中心,认为“ 人体虚多实少",强调命门在人体中之重要性,治疗则主张补真阴元阳,创立左归、右归之法,常重用熟地,故人有“ 张熟地’ ’ 之称。《景岳全书· 新方八阵》所述:“ 故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭” 。命之所系,惟阴与阳,不识阴阳,焉知医理?其名言极为后世医家所推崇。

①痹证之外、内伤的关系

张氏论痹不仅在《内经》痹论的基础上对痹证的概念及归类作出了明晰的说明,而且,就痹证之外感、内伤的关系,体痹与五脏六腑痹的关系有所厘定。其在《景岳全书· 卷三· 风痹》中谓:“ 风痹一证,即今人所谓痛风也。盖痹者闭也,以血气为 邪所闭不得通行而病也。如《痹论》日:风气胜者为行痹。盖风者善行而数变,故其为痹则走注历节无有定所,是为行痹,此阳邪也。日寒气胜者为痛痹,以血气受寒则凝而留聚,聚则为痛,是为痛痹,此阴邪也。日湿气胜者为著痹,以血气受湿则濡滞,濡滞则肢体沉重而疼痛顽木,留着不移,是为著痹,亦阴邪也。凡此三者,即痹之大则也。此外如五脏六腑之痹,则虽以饮食居处,皆能致之。然必重感于邪而内连脏气,则合而为痹矣。若欲辨其轻重,则在皮肤者轻,在筋骨者甚,在脏腑者更甚。多热者方是阳证,无热者便是阴证。然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少,此则不可不察"。及其治疗,并谓:“ 痹证之风胜者,治当从散,宜败毒散、乌药顺气散之类主之。若以风胜而兼微火者,宜大秦艽汤,或九味羌活汤之类主之;痹证之寒胜者,但察其表里俱无热证,即当从温治之,宜五积散或小续命汤、甘草附子汤之类主之。若寒甚气虚者,宜《三因》附子汤之类主之;痹证之湿胜者,其体必重,或多寒,或多汗,皆脾弱阴寒证也。若羌活胜湿汤乃兼风散湿之剂也。五积散乃温经散湿之剂也。

真武汤乃温中除湿剂也。《三因》附子汤乃补脾燥湿剂也。调气平胃散乃行气湿之剂也。五苓散乃利水导湿之剂也。二陈汤、六君子汤乃化痰去湿之剂也。大抵治湿者欲其燥,欲燥者宜从暖。然又有湿热之为病者,必见内热之证,滑数之脉,方可治以清源,宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之。其有热甚者,如抽薪饮之类,亦可暂用,先清其火而后调其气血"。

李中梓论痹

李氏重视医学理论,对医学深有造诣,平生著作很多,如《内经知要》、《诊家正眼》、《雷公炮制药性解》、《颐生微论》、《伤寒括要》、《医宗必读》等典籍。《医宗必读》是李氏医学经验的结晶,也是所著医书中的代表作,流传最广。是一部理、法、方、药俱全,侧重阐述内科杂病的综合性医书。全书十卷。卷之十论“ 痹",对病因、病机、证候、治法、方药及医案概有述及,既未离《内经》之藩蓠,又颇多新意,开后世无数法门。

①治外者散邪为急,治脏者养正为先

《医宗必读· 痹》中谓:“ 愚按《内经》论痹,四时之令皆能为邪,五脏之气各能受病,六气之中风寒湿居其半。即其日杂至,日合,则知非偏受一气可以致痹。又日:风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹,即其下一胜字,则知但分邪有轻重,未尝非三气杂合为病也。皮肉筋骨脉各脊五脏之合,初病在外,久而不去,则各因其合而内舍于脏。在外者祛之犹易,入脏者攻之实难。治外者散邪为急,治脏者养正为先。治行痹者散风为主,御寒利湿,仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者散为主,疏风燥湿,仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也。治着痹者利湿为主,祛风解寒,亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽痹也” 。

②五脏痹的治疗 

及其治疗,则“ 筋痹即风痹也,游行不定,上下左右,随其虚邪,与血气相搏,聚于关节,或赤或肿,筋脉弛纵,古称走注,今各流火( 防风汤主之,如意通圣散、桂心散、没药散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香应痛丸) ;脉痹即热痹也,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,故癖痹,肌肉热极,唇口反裂,皮肤变色( 升麻汤主之) ;肌痹即着痹,湿痹也,留而不移,汗多,四肢缓弱,皮肤不仁,精神昏塞,今名麻木( 神效黄芪汤主之) ;皮痹者,邪在皮毛,隐疹风疮,搔之不痛( 宜疏风养血) ;骨痹即寒痹、痛痹也,痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿( 五积散主之) ;肠痹者( 五苓散加桑皮、木通、麦门冬) ;胞痹者( 肾着汤、肾沥汤) ;五脏痹五痹汤,肝痹加枣仁、柴胡;心痹加远志、茯苓、麦门冬、犀角;脾痹加厚朴、枳实、砂仁、神曲;肺痹加半夏、紫菀、杏仁、麻黄;肾痹加独活、官桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢 。

叶桂论治痹证

叶桂,清代杰出的医学家,为温病学派的主要代表人物之一。由于生平诊务繁忙,在世没有亲笔著述。现传有《临证指南医案》十卷,后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷;《叶天士医案存真》三卷。据载都是他的门人和后代整理记录而成。

《临证指南医案》由无锡华岫云氏收集叶氏晚年医案,加以分类编辑而成。分疾病八十九门,每门由其门人撰附论治一篇,门后附徐灵胎评议。叶氏治痹,经验丰富,甚有见地,概括为如下几个特点:

①重视风寒湿三气为痹,但忌用劫汗泄阳

《临证指南医案· 卷七· 痹》中说:“ 医者但执风寒湿三邪合成为痹,不晓病随时变之理。羌、防、葛根、再泄其阳,必致增剧矣,焉望痛缓?"叶氏对风寒湿三气用药,其中的桂枝、防风、防己、杏仁、萆薜、白蒺藜、海桐皮、姜黄、桑枝等用得最多,可见叶氏对风寒湿邪的祛除主张轻灵为要。

② 经热则痹,络热则痿的论点

对于热痹,叶天士惯用仲景的木防己汤治疗,以祛风、利湿、散寒、清热并用。其中清热药,他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、犀角、黄柏等为主。临床上,痹病与痿证并非截然分开的两种疾病,久痹可成痿,久痿也可成痹。叶氏“ 经热则痹,络热则痿"之说,即是突出了痹病大多为经病,痿证大多为络病,以及它们的密切关系。

③重视调和营卫,从中焦阳明着手,用辛甘化风法以宣阳通络

《临证指南医案· 卷七· 痹》中说:“ 怀阳单薄,三气易袭,先用阳明流畅气血

方";“ 通阳宣行以通脉络,坐气周流,亦却病之义也。"又说“ 风湿肿痹,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明先因劳倦内伤也,盖邪之所凑,其气必虚,参、术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣。” 至于从中焦阳明着手之理,《叶案存真》中说:“ 阳明者,五脏六腑之海,主束骨而利机关,阳明不治则气血不荣,十二经 络无所禀受而不用矣,卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也。法当大补阳明气血,不与风寒湿所致成痹者同治” ,所以他常用玉屏风散合桂枝汤加当归为主方,酌加祛风、散寒、利湿之品,效果良好。

④重视奇经治络法

《临证指南医案》中说:“ …姑进先通营络,参之奇经为治,考古圣治痿痹独取阳明,惟通则留邪可拔耳。"又说:“ 脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维、阴维论病。常用鹿角霜、茴香、当归、桂枝、川芎、茯苓等从阳维、阴维着手温通营络。

⑤久痹入络

叶天士对于宿痹和痹伏筋骨者,提出“ 初病在经,久病入络",“ 新邪宜急散,宿邪宜缓攻"。采用搜剔缓攻法。他在《临证指南医案》中说:“ 风湿客邪于经络……且数十年之久,岂区区汤散可效’’;“ 经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其他为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣":“ 邪留经络,须以搜剔动药” “ 若非迅疾飞走不能效” 。他所说的搜剔动药,主要有全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂、蜂房、蚕沙、桃仁、红花、没药、川芍、归须、白芥子、川乌、麝香等。这类药物的特点是以虫类药为主。虫类药擅长搜风逐湿、驱寒蠲痹,对于痹阻凝滞不去迁延日久者,坚持长期缓攻,往往有效。其中全蝎、麝香走窜力速,搜风开瘀通络,为顽痹要药。地龙性味偏寒,有通经活络、清热利水之功,对风湿热痹或下肢痹痛者最宜。穿山甲、蜣螂通瘀力强,蚕沙、白芥子利湿化痰力强。川乌祛除沉寒力强,蜂房性温,走窜散结通阳,对关节僵肿和屈伸不利者甚合。

吴瑭论痹

吴鞠通在论治痹证方面特点鲜明,他一方面继承先贤的观点,另一方面又有很多新的发展,尤其在湿热痹的认识上,更有他独到的认识。痹证的治疗多从《内经· 痹》之论,认为痹证的病因在于外感风寒湿邪,内有五脏虚损,营卫不调。《内经》之后,各家都秉承经论,从感受风寒湿邪气的角度认识痹证,治疗上独重祛风散寒除湿,补益五脏,调和营卫。

①重视湿热致痹

此外,受到明清时期补火派学术思想的影响,时医治疗痹证常常在祛风散寒除湿的同时,参入温补肾阳以及滋阴填精的药物,滥用补药之风盛行。虽然也有医家认识到湿热致痹,如张仲景、孙思邈、朱丹溪等人,但是都没有非常深入的论述,没有形成系统的学术体系。吴鞠通在总结前人经验的基础上,特别是总结叶天士经验基础上,系统阐述了湿热致痹的观点,提出了“ 痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少"的观点,创立了治疗湿热痹的名方,并且提出治疗痹证当慎用补益,这些学术思想都深深影响了后世学者。

吴鞠通深受仲景学术思想的影响。他创立温病的三焦辨证,是为了羽翼《伤寒》,补其不足,使其完备,使中医外感病证体系趋于完善;此外,他在《温病条辨》的写作体例上也是参考《伤寒》;吴鞠通所创立的很多方剂,是在《伤寒论》经方的基础上进一步加减变化而来,

《温病条辨》一书所载方剂203首,而用仲景原方以及由其原方加减者达到半数左右,比如说五加减承气汤、三加减复脉汤;《温病条辨》中许多条文就是引用《伤寒论》、《金匮要略》中的原文,或稍作改动。总之,张仲景的理论是吴鞠通临床辨证体系的基础,也是其创立温病学理法方药完整体系的基础。

吴鞠通一生有三本著作,在三部著作中都有论述痹证的专篇,现以这三部著作中有关痹证的论述为基础,探讨其治痹学术思想特点和经验。

在《吴鞠通医案· 痹》中,共有痹证案17个,属湿热痹或热痹挟湿用生石膏、杏仁、防己、桂枝等清热宣肺通络药治疗者10例,纯属寒湿痹用温经助阳散寒药治疗者3例,其他为错杂之痹。吴鞠通把痹证分为寒痹和热痹两大类:在《温病条辨· 卷二· 湿温》65条中说“ ( 痹) 大抵不越寒热两条、虚实异治” ,就是说痹证可以分为寒热两大类,吴氏又强调了在寒热痹证中,热痹尤多,在65条自注中说:“ 经谓风寒湿三者合而为痹,《金匮》谓经热则痹,盖《金匮》诚补《内经》之不足。痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少"。从《温病条辨》可以看出,吴氏认为湿热痹占痹证中之多数。从《吴鞠通医案· 痹》中也可以看出,吴鞠通论治痹证主要是从寒热两端来认识,而且热痹在临床上比寒痹更加常见。

湿热痹的形成,可以因为感受湿热邪气所致,也可以寒湿痹日久,或误用温热药,或痰饮兼痹日久,或误汗误下,或痰饮湿邪,日久化热等原因转为湿热痹。初起即湿邪热邪搏结,形成湿热痹湿热二邪相合,是导致湿热痹形成的最主要原因。两邪可以停聚于经络,也可以停聚于内脏。吴氏明确指出此案的病因病机为湿热壅滞而成,此案主要症状为疼痛、跗肿,也就是今天所说的关节红肿热痛,都是湿热壅滞的主要临床表现。

可见,痹证初起即可以湿邪和热邪相合,而成为湿热痹证,其临床表现以关节红肿热痛以及骨节疼痛、全身寒战热炽等为主。吴氏认识湿热痹,是在继承前人的基础上又有一定发展,其中对吴氏影响最大的要数叶天士。湿热痹,早在《内经》中即有论述,“ 其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热” ,此条的含义是,患者素为阳盛体质,感受风寒湿邪气之后,从阳化热,成为湿热痹证。此条经文指出了湿热痹形成的病因病机。东汉张仲景在《金匮要略·痉湿喝脉证并治》中说:“ 病者一身尽痛发热,日晡所剧者,名风湿,此病生于汗出当风,久伤取冷所致,可与麻黄杏仁薏仁甘草汤” 。此条论述的痹证湿已化热,故身痛而发热,热邪内郁,而天之阳气在同晡所最剧。此条中还首创了清宣利湿治疗风湿化热之痹。

②治痹之祖方一加减木防己汤

《温病条辨· 中焦· 湿温· 痹》第68条论述了加减木防己汤,吴氏指出此方是治疗痹证之祖方,木防己汤出自《金匮要略》,药用防己、石膏、桂枝、人参,有补虚散结、清热行水作用,主治水饮有郁而化热之象。吴鞠通在此方基础上去人参,加杏仁、薏苡仁、滑石、通草,重点在于宣畅气机,清热利湿,通经除痹。加减木防己汤在临床使用中,又可依夹风、夹寒、夹湿邪的程度或其他需要加减:夹风肢节串痛、抽掣明显,加重桂枝,加桑叶:夹寒肢节疼痛重,加重桂枝,姜黄、海桐皮:夹湿肢节肿明

显,加重滑石,加萆薜、苍术;热重见面赤流涎,脉洪大,重用石膏,加知母:无汗身拘急,加羌活、苍术:汗多恶风加黄芪、炙甘草:夹痰饮胸闷胸痛加半夏、厚朴、陈皮。以上加减运用,在《吴鞠通医案· 痹》中多可以看到。

③治湿热痹以宣肺气为先,并合以开支河

湿热痹为湿中生热之痹,治疗较之单纯热痹和单纯寒痹都难。湿热之邪易阻遏气机,治疗应重宣通,宣通气机又以宣通肺气为先,“ 盖肺主一身之气,气化则湿亦化。”《温病条辨》、《吴鞠通医案》众多的治痹方中都用杏仁开肺气,包括治痹之祖方加减木防己汤。正如朱彬所评:“ 痹证总以宣气为主,郁则痹,宣则通也。"此外,要使湿热之邪外出,还必须让下焦水道保持通畅。开通一上一下两个环节就称之为宣肺气、开支河。吴鞠通“ 启上闸,开支河"最常用的药组是杏仁、滑石、通草,或杏仁、滑石、薏苡仁,《温病条辨》的三仁汤、三石汤、杏仁滑石汤、宣痹汤、加减木防己汤等

方,及《吴鞠通医案》的多个治湿热痹案中都用了这些药组,这对现代临床治湿热痹极具指导意义。

④痰饮夹痹,治在五脏

在《吴鞠通医案》中还可见到有一类痹证,不但有肢体,关节等处的酸楚、重着、麻木,而且还有心悸、短气、咳喘、腹服满、呕吐、胁下牵引作痛,肢浮肿,小便少,脉弦等痰湿内停,三焦不能气化的表现,即属于吴鞠通所说的痰饮夹痹证。此类疾病由于日久病深,涉及五脏,治疗亦较难,故吴氏日:“ 实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证,则难治矣。"由于痰饮留滞,泛溢于四肢,躯壳引起身体沉重疼痛肿胀,故与一般的风寒湿痹、湿热痹治疗不同。

对现代医家的影响

汪履秋治疗痹证的特色

全国名老中医南京中医药大学汪履秋教授擅治内科杂病,尤其对类风湿性关节炎的治疗经验颇丰。喜用乌头汤,桂枝芍药知母汤治疗痹证。临证详审病机,细辨脉证,区别标本,推判转归,以变应变,随变而治,致许多顽痹得解。现将汪老治疗痹证的经验归纳如下:

①病因有内外之分,病机有寒热之别

痹证的形成原因可分为内因与外因两个方面。内因多为素体虚弱,或病后产后气血不足,腠理空疏,卫外不固,或劳倦过度,耗伤正气,或劳后汗出当风,或汗后冷水淋浴,外邪乘虚入侵。外因主要是外感风寒湿热之邪,《素问· 痹论》:“ 风

寒湿三气杂至合而为痹也。”“ 合” 字的涵义除风寒湿三种邪气混杂而至,合而致病外,还有痹证不仅是风寒湿三气杂合侵犯为痹,而且还要与皮肉筋骨血脉脏腑“ 合”才能为痹之意。

②辨证论治,宜分虚实7个证型

痹证的治疗应以祛邪通络为基本原则,并根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。在祛邪的同时,还应注意扶正。治风时宜重视养血活血,即所谓“ 治风先治血,血行风自灭’’;治寒宜结合温阳补火,即所谓“ 阳气并则阴凝散";治湿宜结合健脾益气,即所谓“ 脾旺能胜湿,气足无顽麻"之意。久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾、益气血是常用之法。

②急性发作,重在祛邪通络止痛

痹证初起或急性发作阶段,外邪袭表,病势尚浅,还可用疏表开腠、解肌发汗的方法,因势利导,祛邪外出。《金匮要略》指出:“ 风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。’ ’ 《儒门事亲》亦说:“ 诸风寒之邪搏结皮肤之间,藏于经络之内,……可汗而出之。’’在临床上一般根据病情的轻重选择发汗散邪药。轻者如羌活、防风、白芷之类,重者必投以麻黄、桂枝等辛温之品,用量一般在8~15g。对于表虚汗多者,用量不可过大,以免汗出过多,耗气伤阴。

④痹病多寒,用药每投温散走窜

寒主收引凝滞,痹痛多以寒邪为主因,寒与风湿相合而成风寒湿痹,或寒湿郁久化热,而致寒热夹杂,纯属热证者较为鲜见。《素问· 痹论》曾指出:“ 痛者寒气也,有寒故痛也"。《景岳全书》更明确指出:“ 然痹本阴邪,故惟寒者多而热者也。"并且热证大多只是整个病程中的某一阶段,一般为时也比较短暂,热象消退之后,又可转成寒证。所以治疗痹证必须以温药为主,即便是风湿热痹也要在清热的同时配以温散之品,不可一味寒凉清热,以免湿遏不化。

⑤久痹虚实夹杂,治当攻补兼施

痹证的发病多由正气虚弱,外邪侵袭所致。其中正气虚弱又是疾病发生的关键。

正气虚弱是由多方面造成的,如先天禀赋不足、后天失养、饮食劳倦、七情太过、久病伤正等等。患病之后,由于正虚无力驱邪外出,以致风寒湿热之邪得以逐渐深入,阻于经络关节,内外相合而发痹证。正如《济生方》谓:“ 皆因体虚,腠理空疏,受风湿气而成痹也。"而痹证日久,正气耗伤日渐明显。一般而言,风寒湿痹日久,阳气易损,风湿热痹久延,阴血多显不足。若阳气或阴血受损,营卫空虚,防御疏懈,往往反复感受外邪,病情波动。若肝肾亏虚,骨节筋脉失荣,气血运行滞涩,每每肢体废用,疼痛不已。此时治疗当以攻补兼施,绝不可一味祛邪,或单投扶正之品。阳 气偏虚者常用黄芪、党参、鹿角片、仙灵脾、肉桂等。阴血不足者,多配人生熟地、当归等,地黄可重用,一般15—90g。久用皮质激素者,多呈阴虚阳亢之象,如面赤、

烦热、口干、形瘦等,治疗时可加用鳖甲、龟版等滋阴潜阳之品。

⑥辨证结合辨病,提高治疗效果

痹证这一病名,涉及的病证范围很广,包括现代医学风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风性关节炎、坐骨神经痛等多种疾病。每一病种各具其自身的病理变化特点,即使辨证为同一证型,其临床特征也不尽相同。异病同治法也只是就大的治疗原则而言,而具体选方用药则相异,即异病同证间具有差异性。若只辨证不辨病,治疗时就不能丝丝人扣,疗效自然要受到影响。因此,辨证与辨病结合,研究疾病和证候的关系,探索临床诊治的规律,才能相得益彰。如治类风湿性关节炎常用青风藤、穿山龙、徐长卿、雷公藤等。前三味祛风除湿、蠲痹止痛力较强,副作用较小。雷公藤蠲痹止痛,疗效显著,但易产生副作用,使用时必须谨慎。对于骨关节炎骨质增生、骨刺形成,可选用威灵仙、皂角刺等。对于痛风,因其主要是由于高尿酸引起,因此在治疗时可重用化湿利水品,如车前子、泽泻、玉米须、防己、茯苓、猪苓、滑石、金钱草等,以促进尿酸的排泄。对于风湿性关节炎,可用寒水石、虎杖等,来降低血沉、抗“ 0"、粘蛋白等指标。

朱良春治痹

朱良春乃当代治疗痹证的专家,其对痹证的认识和临床辨治有诸多独到之处。今将其治痹心得,并结合临症体会简述如下:

①原发性坐骨神经痛的治疗

在痹证中虽属较易治愈之疾,但因其痛势较急,用药如不药简、力专、量大,多有杯水车薪,微不济急之嫌。朱良春教授深究仲圣之法,结合多年临床经验,选仲景《金匮》乌头桂枝汤加味,并使用大剂量白芍,酒水同煎,又借峻猛药煎剂外擦镇痛,颇令仲景方发挥药简、力专、效宏之功。使治疗坐骨神经痛实证多取速效。原发性坐骨神经痛多呈反射性剧痛和麻木,患肢不能伸直,舌淡苔白薄,脉沉弦,晨起剧痛。盖寒主收引,故患肢不能伸直,究其剧痛,病多在筋,晨起痛重亦属寒瘀证候。

朱老常选《金匮》“ 乌头桂枝汤"合《伤寒论》“ 甘草附子汤"合方化裁,方命“ 寒瘀湿痹汤",药用:生川乌( 均切厚片,粉末弃之,不需先煎) l O g,桂枝、炒白术各30g,生白芍50g,生甘草15g,干姜l O g,白酒250g。酒水各半浸泡2小时后,加水同煎60~70分钟( 久煎毒减) 。此内服方执简驭繁,究其巧用仲景方之奥妙有三:

其一,使用大剂量白芍,乃取仲景“ 桂枝加芍药汤"之意。变桂枝之解外,而为解内;变桂枝之和外而为和内,桂枝汤倍芍药,导引入内,俾桂枝汤整个药力,在内发生作用。乌头桂枝汤,乃桂枝汤得乌头则温里、温表之功力更大,实践证明大剂量白芍补中能泻,收中能散,柔中能疏,敛中能利,凡坚积、血痹、二便不利、筋脉挛急疼痛,对证用之,无不获效。医圣张仲景用白芍缓痉挛、通经脉的机理,已为现代 药理所证实。现代药理证明白芍有较强的活血化瘀行滞和利水通便作用,其养血补血功能非常显著,且有通络镇痛作用。对不同部位的平滑肌有选择性的解痉作用。

《伤寒》、《金匮》方剂中有54方,共见63处用白芍,应用范围甚广:有敛阴补血;有活血、调经;有温经止血、养血安胎;更有调肝和脾、和阴益阳。如本案乌头桂枝汤,以白芍合乌头桂枝是阳中有阴,散中有敛,既温通经脉,又能和血定痛。白芍伍甘草,名芍药甘草汤,是仲景群方之首,桂枝汤组成的基础方之一。芍甘并用的缓急止痛作用,早为临床治疗诸种痛证所证实,如胃痉挛、胆绞痛、痛经、颈项腰背痛和腓肠肌痉挛等等。白芍配附子、乌头温阳益阴,和营止痛,以治水气和寒痹疼痛;得细辛、干姜可温阳散饮;配半夏、黄芩可和解少阳;伍柴胡既能条达肝木,又能和血柔肝;配黄芪能益气养血、固表和营止虚痛。如此等等足可证白芍一味兼具多种功能,故配乌头、桂枝在治疗因寒瘀湿痹而致的坐骨神经痛屡获佳效,但妙在剂量的因人因证而异。

其二,使用大剂量白芍在乌头桂枝汤中发挥缓痉挛,通经脉的佳效,也赖酒水同煎,白酒辛甘大热,可活血行气,壮神御寒,扩张血管,促进血液循环。前人用酒泡药其功用有三:一可使药物有效成份易于溶出,提高药物疗效。二可降低大剂量使用补益药对脾胃产生的副作用,如缓解白芍酸敛偏性,保证脾胃的正常吸收,且可增强补益之性。三可借酒之辛热升腾行窜之性,增强通经活络,祛寒除湿的作用。

巧用仲景方奥妙之三是借助峻猛药煎汁外擦痛处,峻猛药煎汁外用,安全无忧,可直达病所,助内服药使寒凝立解,闭塞立通。此方重用桂枝协乌头由至阴之地,而出之阳分,桂枝、乌头刚中寓柔,其偏性、毒性即峻猛之性已为大剂量芍草所制,而白芍柔中寓刚。乌附温下、干姜温中,一以启下焦之元阳,一以培中土之生气。伍姜枣以和营卫,加白术乃合“ 甘草附子汤"之意。甘草附子汤本治风湿相搏,骨节疼痛,屈伸不利,进之则剧痛之证。白术一味,对使用大剂量白芍之剂,或大剂补剂,证见胃虚不受,药后恶心之象有特效,此乃中湿未除,它药不效,必加白术燥湿运脾,恶心即除。盖病有病位,药有达所,大剂量用药时,有时方中燥烈之药虽多,但不能治中焦湿滞而致的药后恶心,唯白术也。此方刚而不燥,和而不烈,可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛湿、可去瘀通闭。再观“ 乌头桂枝汤"之方注,“ 其知者,如醉状"。其奋发兴阳之功,已造其极。仲景用大乌头5枚,相当于今之

30~50g左右,如醉状,即轻度麻醉,赤裸裸地写出药力达到的景象,临床体会表现于舌麻者较轻,觉全身麻木并头昏者较重,均是安全有效的药量,而如无临床实践经验,又畏峻猛药如狼虎者,误以为如醉状是乌头碱中毒,可谓未入仲圣之门。

②喜用简方

仲景方开药简、量大、力专之先河,朱老喜用简方,但简方取效的奥妙在于剂量,轻其所轻,重其所重,是老一辈临床家的用药风度。朱老认为:“ 辨证与辨病密切结合,研究疾病和证候的关系,探索临床诊治的规律,必能相得益彰,从而扩大治 痹思路"。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病,朱老常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病( 尿酸生成过多,排泄减少) ,朱老常用大剂量土茯苓、萆薜。这些辨病用药规律,是朱老通过多年来临床实践的不断探索才总结出来的宝贵经验。

③善用虫类药

对于病变日久,邪伏较深出现疼痛不已,关节肿大、僵硬变形,并伴有皮下结节、麻木不仁,朱老则取具有“ 迅速飞走之灵"特性的虫类药如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、僵蚕、地鳖虫、蜣螂虫等搜风剔络,缓解症状。此即叶天士所谓“ 风邪深入骨,如油入面,非虫蚁搜剔不克为攻,因邪气久羁,深经入骨,气血凝滞不行,痰湿淤浊内生,经络闭塞,非草木之品所能宣达,必借虫类搜剔窜透,才能浊者凝开……” 是也。朱老认为,虫类药中以全蝎、蜈蚣功效见长。但此类药多燥,过量久服,则有破气耗血伤阴之虞,因而朱老常辅以补肝肾养血之品防其耗血之弊,如熟地、当归、白芍、牛膝、川断、杜仲、仙灵脾等,进而取得燥而不伤、滋而不腻、相得益彰之效。

焦树德治旭痹

焦氏创立旭痹之名,系据《内经》、《金匮要略》、《医学入门》、《医学统旨》等有关的论述,.经过多年的反复推敲而成的。虽然古医书有不少对痹证记载,古代医家也认识痹证中有各种痹证能令人致残的废疾,但各持己见,各立其名。焦氏在学习和继承前人论述的基础上,参考近代文献,又结合多年的临床体会,对这种关节变形,骨质受损,筋缩肉卷,脊背弯曲,几成废人的痹病的病因,病机,证候,脉诊,治法及方药的加减变化,进行了归纳整理,提出“ 旭痹” 病名,补充了前人对“ 痹论” 分类的不足。焦氏认为旭痹不但包括了西医学诊断的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、也包括现代医学中的大骨节病,结核性关节炎等。但以类风湿关节炎最为多见,临床中诊治的病例也最多。

①提出“ 旭痹‘’

旭痹的最大特点是关节、肢体变形。张仲景也曾指出:“ 身体旭赢",“ 脚肿如脱” 。而且常有两手指、腕关节及足趾、踝关节出现对称性的胀痛,其疼痛常表现为夜间痛重。兼有病程较长,有的手足心或患处发热等特点,这是因为寒湿邪胜,久郁不解而出现的“ 标热"之象,此时舌苔黄,脉数。还有的脊柱弯曲变形,身体不能随意屈直,甚至形成《内经》所说“ 尻以代踵,脊以代头"之状而成废疾。此为风寒湿中寒邪入骨所致,肝肾同源,肝肾受邪,筋骨失养,故见关节变形。治疗此证,必须抓住肾虚寒盛的特点,进行以补肾祛寒为主的治则。若有的出现标热症状时,要兼佐清热之品,将标热症状治愈后,仍治肾虚寒盛之证。在整个治疗过程中,还要照顾到保护脾胃,因为服药也要靠脾胃的吸收、运化。治法:补肾祛寒为主,辅以化湿散风,养肝荣筋,佐以壮骨利节,活血通络。以自拟补肾祛寒治旭汤随证加减。处方: 补骨脂9一12g,川续断12—15g,生地黄、熟地黄各l O —15g,骨碎补9~15g,淫羊藿9—12g,桂枝9~15g,附子6一12g,赤、白芍药各9~12g,独活l O g,威灵仙12g,知母9~12g,麻黄3g,松节15g,牛膝9~12g,防风6一l O g,伸筋草30g,苍术6—l O g,炙穿山甲6一9g。水煎服,每日1剂。上肢关节较重者,去牛膝,加片姜黄9g,羌活9g。瘀血明显者,加血竭( 分冲) 0.7~O .9g,乳香6g,没药6g,皂角刺6g。脊柱僵直,变形者,可加狗脊15~30g,白僵蚕6一l O g,羌活6~9g,鹿角胶9g。兼有低热或患病关节发热者,可减轻桂枝,附子用量,去淫羊藿,苍术,加黄柏10—12g( 黄酒浸3h以上) ,地骨皮l O —12g。此汤必须多服久服。并且应在服汤药数十剂或百余剂,病情约已减轻2/3时,需将此汤药5剂,共为细末,每次服3g,每日2~3次,温黄酒或温开水送服。服完后,可再据证稍事加减,共为细末,继续服6个月,重者也可服1年左右。

②焦氏治旭痹的三方

从焦氏的治疗经验中多少都贯穿有仲景治痹的治法方药,如焦氏治旭痹的三方( 补肾祛寒治旭汤、补肾清热治旭汤、补肾强督治旭汤) ,其基本药物就是桂枝芍药知母汤加熟地、炙山甲、羌独活、骨碎补等。然后再根据寒热虚实进行药物的增减。

陈瑞春教授运用经方治痹经验

陈瑞春教授治疗痹证,常用芍药甘草汤合四妙散治疗湿热痹,用桂枝汤加减治疗风寒湿痹,用桂枝芍药知母汤治疗历节。在痹证选方用药上独辟一径,颇具特色。其所选经方涵盖了痹证的主要临床分型,因而自成体系。在对方药的运用和方意的认识深度上,处处体现出他熟谙张仲景辨证论治的精神和法度。

①芍药甘草汤合四妙散治湿热痹

芍药甘草汤是张仲景所创和营定痛之方,体现了酸甘化阴的法度。四妙散则为李东垣所制清热行血、除湿利水之剂,是治疗下肢湿热痹证的常用良方。陈瑞春教授认为湿热之邪致病有两个特点:一是湿性趋下,故湿热痹证多累及下肢;二是湿性粘滞,湿热之邪久蕴不攘,会伤及筋脉,导致肢节挛急、难以屈伸等症状,此时若能合芍药甘草汤酸甘化阴之法,则会产生清热除湿、舒筋定痛之功效。因此陈教授治疗湿热痹证,常选芍药甘草汤合四妙散加减,经方与时方合用,有相得益彰之妙。

疼痛,曾在南昌市某西医院做过抗“ 0” 和血沉检,结果均高于正常值,被诊断为风湿性关节炎。经中西医治疗效果不显。现症为两膝、踝关节酸胀疼痛,伴有腓肠肌拘急牵引之感,甚至抽搐,偶有踝关节浮肿,全身乏力,行走500米左右需停下休息,大便偏软,舌质淡红、苔白厚腻,脉弦偏数。处方:赤、白芍各15g,炙甘草6g,苍术10g,黄柏l O g,淮牛膝15g,薏苡仁20g,独活l Og,秦艽10 g,蚕砂15g,木瓜10g。总服药35剂,关节酸疼、肿胀消失,行走自如。以健脾利湿之剂善后。

按:湿热痹患病过久,迁延不愈,在症状上热象可不明显,临床辨识不易。陈教授在 辨证时抓住两点,一是病在下肢,二是有腻苔、便软、倦怠等湿象,故可使用芍药甘草汤合四妙散而获效。

②桂枝汤治风寒湿痹

桂枝汤有滋阴和阳、调和营卫、解肌祛风之功用,方中桂枝、芍药通阳和血,调和营卫。痹证病机之一,是素体虚弱,营卫不和,致使腠理疏松,风寒湿邪乘虚而入,流注于经络、关节,使气血运行不畅而成痹。陈教授紧扣此病机,认为痹证的治疗,在祛除风寒湿邪之际,还应当通其阳气,调其营卫,和其经脉,使阴阳表里之气周流,则风寒湿之邪随营卫流通而外泄。故选桂枝汤治风寒湿痹。他常用桂枝汤之滋阴和阳治疗肩周炎,配秦艽、威灵仙祛风,桑枝通络,当归、姜黄活血,川乌、草乌温阳镇痛,屡治屡效。此外,桂枝汤配桑枝、蚕砂等治疗气血不足、营卫不和、风湿痹着之四肢肌肉疼痛,临床也有独特之疗效。

患者李某,男,52岁,患右肩臂疼痛解。此次因为天气炎热,晚间开空调睡觉,1年半,经中药、按摩及理疗等治疗后缓身未覆被受凉而复发l 周。患者右肩臂疼痛难忍,活动受限,不能持物,活动或持物时则疼痛加剧。患处不肿,无恶寒、发热、咳嗽,饮食正常,二便平,舌质淡红、苔白而润泽,脉缓。处方:桂枝10g,白芍10g,桑枝10g,姜黄10g,防风10g,制川乌6g,桃仁l O g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。7剂,水煎服。二诊:2003年7月5日。患者右肩臂疼痛大减,活动度增加。但服药后大便偏软,日3~4次,无腹痛、腹泻。用上方去桃仁,加红花10g、神曲10g。服10剂后疼痛消失,活动基本自如。嘱患者注意患处保暖,并每天做操活动患处。按:上例用桂枝汤治疗肩臂痛,其机制是调和营卫,温通经络,使气血周流,“ 通则不痛’’,比单用祛风湿效果更好。

③桂枝芍药知母汤治历节( 类风湿性关节炎)

历节是以关节疼痛较剧,甚则肿大变形不能屈伸,发病逐渐遍历多个关节,造成关节损害为特征的病证。陈教授认为历节与一般痹证有不尽相同之处而不能混同。历节临床多见之于类风湿性关节炎。桂枝芍药知母汤是仲景治疗风湿历节有化热趋势、病久不愈、反复发作之良方。方中麻黄、附子、生姜、桂枝、防风、白术温阳通络、散寒除湿,知母、芍药清热养阴,用甘草和中,本方寒热同治。陈教授进一步指出,历节之病机较为复杂,仅病性而言,不像痹证寒热两端,界限分明,而往往是既有全身畏冷发凉,又有局部关节肿大灼热,寒热之象同时出现。桂枝芍药知母汤寒热同治,用之方证相合。历节病位累及多处关节,由于病机和症状复杂,故用药亦宜复杂。关于方中药对,陈教授认为麻黄、附子相配散寒湿,附子还能温肾,而麻黄为引经发散药,藉发散引药入小关节,桂枝、附子相伍温阳气、通经络,使气血流通。故全方不用活血药和虫类药,此为类风湿病与风湿病之又一不同之处,他常用此方治历节取效。 

患者万某,女,50岁,从1992年6月开始出现多处关节红肿疼痛,尤以手指关节为甚。诊断为类风湿性关节炎。使用过中西医药物治疗。现症:指关节肿胀变型、僵硬、疼痛,不能受力,手心有热感,膝关节酸痛怕风寒。已服强的松5m g,每日3次,治疗半个月,因效果不显而自行停服。晨起时面部虚浮,眩晕,舌质偏暗红、苔白,脉滑偏数。处方:桂枝10g,赤、白芍各15g,知母10g,麻黄3 g,炮附子6g,防风l Og,生黄芪15g,白术10g,姜黄10g,秦艽10g,炙甘草5g。服7剂。二诊:疼痛稍减,其余症状不变,继服上方。治疗2个月,指关节疼痛消失,肿胀大减,手指能用力,不畏风寒,病情大为缓解。按:陈教授经验,桂枝芍药知母汤治疗历节疼痛,效果明显,药时间可持续数月。但若因受风寒引起复发者,可先服桂枝汤,扫清表邪,再服桂枝芍药知母汤。

路志正用经方治痹心得

路志正数十年从事痹证的科研和医疗工作,对痹证的治疗有着丰富而系统的经验,如养阴清热愈风痹,强肾固本治寒痹,健脾益气除湿痹,温补脾肾医热痹,滋阴润燥治燥痹等,现举路教授运用经方治疗风湿类病经验如下:

①麻黄加术汤合麻杏薏甘汤加味类风湿性关节炎

患者张某,女,45岁,诉2年前因淋雨致关节酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移,而以两肩及指关节为著,有晨僵现象。经某医院检查,血沉43m m /h,类风湿因子阳性,诊断为“ 类风湿性关节炎"。予以芬必得、瑞贝林及中药数十剂,未见明显效果。刻诊:双肩关节酸痛加剧,周身困重,恶风寒而无汗,无发热,气短,纳呆,大便偏稀,舌淡红,苔白腻,脉濡而细数。治以祛风散寒、健脾除湿为法。方用麻黄加术汤合麻杏薏甘汤加味:麻黄3g,桂枝9g,杏仁9g,羌活9g,白术9g,薏苡仁12g,陈皮6g,半夏9g,甘草3g,水煎,分2次服。二诊:服上药4剂,微汗出,恶寒除,疼痛稍减。但虑罹病两载,脾虚湿困、气血已衰,原方去陈皮、半夏,加黄芪15g,五爪龙20g,防风12g,防己12g,炒谷芽20g,炒麦芽20g,7剂。三诊:关节疼痛显著减轻,晨僵现象己不明显,纳食增加,大便成形,舌淡红,苔薄白腻,脉弦细。上方略有进退,进60余剂,诸症消失,血沉15m m /h,类风湿因子阴性。随访1年未复发。

本案关节痛处固定不移、沉重酸痛,此乃湿邪为患所致,当为着痹。因病已2年,久病必虚,又脾恶湿,湿胜则伤脾,故气短、纳呆不饥。恶风寒乃表证之象。《金匾要略· 痉湿喝病脉证治第二》云:“ 湿家身烦痛,可与麻黄加术汤发其汗为宜…… ” 。“ 病者一身尽痛,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。"本案与《金匾要略》所述主症相符,故选二方加减,以祛风散寒、健脾除湿。

白虎加桂枝汤加味治疗痛风性关节炎

患者张某,男,53岁,诉右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛,反复发作2年余。患者素嗜膏粱厚味,烟酒无度,于2002年春节突然发生右侧第一跖趾关节红肿疼痛剧烈,伴右侧踝关节轻度肿痛。经某医院检查,血沉28m m /h,诊断为“ 急性痛风性关节炎"。经用秋水仙碱、消炎痛等药,肿痛缓解。但每因劳累、饮酒等疼痛复发,且逐渐加重,波及踝关节和膝关节,痛剧时关节功能活动受限,不能行走。近半年发作次数增多,服用西药及中药汤剂数十剂,未见好转。刻诊:右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛剧烈,局部皮肤暗红而热,膝关节轻度疼痛,伴头痛头晕、心胸烦闷、时有汗出、口渴喜冷饮,小便短黄,舌红暗,苔黄腻、脉弦滑细数。证属风湿痹阻、郁久化热之痹证。治宜清热通络、祛风除湿。方用白虎加桂枝汤加味:生石膏30g、知母

12g、桂枝10g,粳米15g,防己12g,生薏苡仁30g,土茯苓20g,蚕砂15g( 包煎) ,制乳香10g,制没药10g,乌梢蛇12g,全蝎5g,忍冬藤30g,甘草10g,7剂。嘱患者注意休息,多饮水,宜清淡饮食,忌酒等。二诊:诸症明显减轻,舌偏红暗,苔薄黄微腻,脉弦细滑。原方去全蝎、忍冬藤、乳香、没药,加五爪龙20g,生黄芪15g,赤芍15g,萆解12g,生谷芽20g,麦芽20g,14剂。三诊:诸症基本消失,再以上方l O 剂配制蜜丸,以善其后。随访1年,病未复发。

《金匾要略· 疟病脉证治第四》云:“ 温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节痛烦,时呕,白虎加桂枝汤主之"。患者以骨节肿痛剧烈为主症,且有热盛内壅之心胸烦闷、汗出、渴饮、尿黄、舌苔黄腻等兼症,故以白虎加桂枝汤清热通络,加防己、生薏苡仁、土茯苓、制乳香、制没药、乌梢蛇、全蝎、忍冬藤祛风清热利湿、活血通络除痹。二诊时诸症减轻,故去全蝎、忍冬藤,加五爪龙、黄芪、萆薜等,以助健脾祛湿通络之功。

娄多峰治疗痹证的经验

娄多峰教授出身于中医世家,从事临床50余载,良多建树,应用仲景对药治疗风湿类疾病即为其临床特色之一。如芍药配甘草、芍药配白术、桂枝配芍药、桂枝配甘草、石膏配知母等,为继承其宝贵经验,现择两案介绍于下,裨能窥其堂奥于万一。

①芍药配甘草治疗肩痛

芍药酸寒,甘草甘平,两药相配,酸甘化阴。其作用一则化生津血;二则平肝缓急,尤其对挛痛有效;三则和营止汗;四则柔肝健脾。娄老在此基础上随症加减,治疗阴虚,脾弱,痛重的风湿病每获佳效。白芍用量多为30一60g,甘草用量9—15g。

患者丁某,男,50岁,颈及两肩部走窜掣样间断性跳痛半年,疼以左侧为频。偶尔下肢亦痛。近日又发作,症状同前。兼有胸胁胀满,四肢乏力,时常心悸,纳差。舌质红,苔薄白,脉弦细。X线摄片及神经科检查未见异常。ESR45m m /h。中医诊断为项痹、肝痹。证属血虚邪侵,气血郁结。治以养血活血,祛风通络,宽胸利气。药用白芍30g、鸡血藤30g、石斛24g、瓜蒌皮30g、焦三仙各21g、姜黄9g、忍冬藤60g、 威灵仙18g、秦艽21g、甘草6g,3剂,水煎服。患者于6月15日复诊诉服上药l 剂后,大便如发酵面泡之状。2剂后,大便排出黑红色粘条物。3剂大便呈泡沫状。颈肩疼痛及胸胁胀满均消失,食欲有增,心悸好转,但四肢仍乏力。上方去瓜蒌皮,加黄芪30g,继服3剂。3月后随访,症状痊愈,未再复发。分析:颈肩抽掣跳痛,为外邪侵袭筋脉所致;胸胁胀满属肝气郁结之证;木郁生火,火旺则心神不安,故心慌。《素问· 痹论》日:“ 肝痹者,夜卧则……上为引如怀"。认为此症归属肝痹,乃风痹兼肝郁不达之证。故拟养血活血、行气解郁、利气宽胸、祛风通络之法,收效甚速。

纵观诸药,并无非常之品,同样药物,服后大便发生上述不同变化,而且症状消失甚速,极见其用药精当。

②芍药配白术治疗骶髂关节疼痛

芍药酸寒,柔肝和阴,为肝家要药,解挛急疼痛之佳品。白术甘温,健脾化湿,为健脾燥湿之要药,治湿盛腰痛之佳品。两药都可利水化湿,芍药是调理肝气以利水,白术乃健脾运土以燥湿。两药相配,既协调肝脾使肝气柔畅,脾气健运,利水化湿,也有相反相成之意,使白术不燥,白芍不敛。娄老在此基础上随证加减,治疗腰骶及下肢湿盛为主的风湿病效佳。白芍用量30—60g,白术用量30—60g。

患者路某,男,35岁,农民左骶髂关节部间歇性针刺样疼痛月余,甚时沿大腿后侧向下放射呈抽筋样疼痛,劳累或受凉均加重,自觉腿沉困难抬。查体左骶髂关节部明显压痛。舌质偏淡,苔白腻,脉滑。中医诊断为骶痹,证属风湿阻闭。治以祛风除湿,活血止痛。药用独活30g、萆薜30g、白术30g、牛膝12g、钻地风30g、木瓜18g、薏苡仁30g、当归15g、鸡血藤30g、白芍30g,12剂,水煎服。患者于9月22日复诊,腰痛基本消失,作弯腰或姿势不当时稍有痛感,仍觉乏力。舌、脉正常。上方去萆薜,加黄芪30g,继服3剂。1月后来诉,病已痊愈。分析:苔腻、脉滑为湿胜;放射样痛为风胜。风湿为患,故重用祛风胜湿之药而收效。本方用白芍30g,其意不外两方面:一则柔筋缓急止痛;二则抑制诸药之燥烈。诸药配伍合拍,收效甚捷。

痹证治疗概括起来可分祛风,散寒,除湿,清热,化痰,通络,逐瘀,止痛,疏肝理气法等,其治法也多师于医圣仲景。但风寒湿痹证,由于致病的风寒湿邪偏胜的程度,发病时间的长短,患者的体质强弱不同,临床表现症状极为复杂,应辨证论治,不可拘泥一方一证。其中提出荣卫之气与风寒湿气合是导致痹证的重要原因,仲景正是以此思想为本,用调和荣卫之气的桂枝汤为基本方来治疗痹证。而扶正注重健脾补肝肾,顾护脾胃乃风湿病治疗中一大原则。而肝肾精亏,不能充养筋骨,使筋挛骨弱而留邪不去,故益肾填精是风湿病稳定期,恢复期治疗要法。以上是张仲景治疗痹证用药等大致规律,后世学者治风湿之法也多以此为基础而开拓新法,每能收效卓著。如金元四大家刘完素据证治痹,张从正汗吐下三法攻邪治痹,李果升阳蠲痹,朱丹溪滋阴疗痛风。虽然四大家在论攻,论补方面侧重不同,却共同反映了治疗 大法。到明清两代,逐步形成了完整的理论体系。叶天士治病从湿热,选药用虫蚁,有“ 久病入络"“ 治痹独取太阴’’之说。而吴溏提出“ 湿聚热蒸,蕴于经络",在痹证分类上提出“ 大抵不越寒热两条” 的原则。而近代医师如导师汪悦教授等采用中西医结合治疗痹证,用辨证分型或基本方加减治疗,取长补短,抓住主要矛盾,大多取得较好治疗效果。纵览痹证治疗的演变发展,可以看到一个从简单到复杂的过程,辨证思想从直观逐步到抽象,其治疗方法也逐步多样化。

《内经》时代主要着眼于对寒邪的治疗,仲景则注重对湿和寒邪的治疗,而金元时代在前人的基础上,相对强调风药的运用。清代温病学家治疗痹证偏于清热利湿又体现了地域特色。历代医家偏重于寒湿的治疗方法,似乎更体现了临床实际情况。应以散寒祛湿为主,平时应固护正气,防止外邪内袭。历代医家治痹既承《内经》之旨、又各具特色,这对我们进一步研究治痹规律、开发治痹特效药物具有着现实的指导意义。

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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科
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