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转载 何绍奇谈风湿三方

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-12-19 46人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

见《伤寒论》太阳篇174、175条:

伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。(桂枝四两、附子三枚(炮)、生姜二两、大枣十二枚、炙甘草二两)。德惠市人民医院中医科邢卫光

风湿病是伤寒病的类证,风湿相搏,似应作“风湿相抟”,“搏”与“抟”,可能是形近之误,风与湿皆为病邪,何以相搏?应作“抟”。“抟”者,合也。风寒湿先后杂至,合而为痹,以至身体疼烦,转侧都困难。甚么是“疼烦”?即是疼痛剧烈,又表示无休无止。何以只言“风湿”不及于“寒”?寒湿同气故也。所谓“风湿”实际上是风寒湿合邪。不呕、不渴,是说病与少阳、阳明无涉,还在太阳。浮,表示病邪在表,虚则无力之脉,卫阳不振也;涩,则营卫为湿邪所郁之象,治用桂枝汤为基础,则汗出畏风之证自不待言矣。假若无汗表实,那就是麻黄加术汤证,无用桂枝汤之理了。用桂枝汤,为何要去掉方中的芍药?是因为主要矛盾在卫外之阳不振,芍药酸寒,反而牵肘,故去之,更增桂枝量,再加附子之大辛大热,旨在温经散寒振阳镇痛。附子用至三枚,则至少在30克以上了,此为仲景方用附子之最大量者,殊堪注意。历来用此方尚属对证,而效不佳者,恐怕关键就在附子的用量上。我治风寒湿痹,附子总在每剂30克以上,只要单味先煮40分钟,即无中毒之虞。曾治沈阳一女性类风湿性脊柱炎患者,连续用药四年,已服附子数十斤之多,疗效不错,也未见蓄积中毒。

同一条文中,又有白术附子汤证:

若其人大便硬,小便自利者,去桂,加白术汤主之。

从前许多注家和研究者如舒驰远、陆渊雷、程门雪以及我的一位老师,对此条都表示过怀疑,认为当改作“大便溏,小便不利。”

我认为:(1)这一段文字,是承接前文来的,也就是说,风湿在表,并且是在用过桂枝去芍加附子之后,卫阳不振,风寒虽去,而湿邪犹留,身体仍痛,不能自转侧。

(2)大便硬(《金匮要略》作“大便坚”),小便自利,正是点明湿不在里,不要以为这就无湿了。风去,则无须桂枝之辛散走表;湿留,故有取于白术,术得附子,逐湿之功益着,盖湿为阴邪,非温不解也。何以知术附能逐在表之湿?其方后注云:“右五味以水六升,走取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服却尽,其人如冒状,勿怪,此以附子术并行(《金匮》‘行’作‘走’)皮内(《金匮》‘皮内’作‘皮中’),逐水气未得除,故使之耳”。(《金匮》“故使之耳”作“故耳”。)

好一个“附子、术并行皮内,逐水气”(湿)!不是很明白地告诉我们术附同用逐湿于表么?

(3)表有湿而里无湿的情况应该是有的。因为这两条三方一开始点明“伤寒八、九日”,就可见其病程不长,还在表,在太阳,不是表里同病,不是中外皆湿。

(4)当然,如果真是表里都有湿,外见身痛不能自转侧,内见“大便溏,小便不利”,用此方则表里之湿并逐,亦属正治。

如留聚于关节之寒湿失治,而见骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧(寒主收引,主痛,寒湿相合,更加留连不解),小便不利(湿无出路),身微肿(亦是湿聚),仲景又续出甘草附子汤一方,因为病久(不止八、九日),而表卫不固,汗出恶风不欲去衣,更加短气(阳气受伤),诸证合而观之,乃为表里之阳俱虚,风寒湿邪俱胜。甘草附子汤用桂枝附子温振表里之阳,白术、甘草崇土驱湿。唯湿邪之性,黏滞缠绵,不能遽除,故以甘草名方,示人以缓而行之之义。玩味此方用药,是将桂枝去芍加附子汤,桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成,如果说桂枝去芍加附,偏重于风(寒),去桂加白术,偏重于湿(寒),那么此方则表里之阳共振,风寒湿邪并祛之法也。

饶有兴致的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤,竟是此三方与麻黄加术汤、乌头汤的一个合方,方用桂枝、麻黄、防风、生姜祛风寒通经络于表,白术祛湿于里,用附子既助麻黄桂防姜祛风寒于表,又助白术祛湿于里,一物两用,相得益彰。至加芍药、知母的意思,多以病久,风寒湿邪郁而化热作释。但风寒湿邪并未完全转化为热,所以只用芍、知兼顾其热。临床我以为应用本方可见多种情况:一、全身怕冷,局部肿痛灼热;二、虽无局部肿痛灼热的症状,但有口燥、咽干;三、甚么局部有热的症状也没有,也无口干,但要长用久用,用知、芍防止热药化燥伤阴。

姜春华老师曾经指出:桂枝芍药知母汤,对风湿性、类风湿关节炎有卓效。关键在于附子,不用则无效。我在这里还要补充一点自已的体会:附子用量不足亦不效。

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邢卫光 副主任医师

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