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转载 类风湿性关节炎验案三则

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2017-12-19 110人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

    类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变,临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降,病变呈持续、反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎,可侵及下层的软骨和骨, 造成关节破坏。是造成劳动力丧失和致残的主要病因之一。本病与中医学的“痹证”相似,属于“痛痹”、“痛风”、“历节”、“历节病”、“白虎历节”等病范畴。现举验案三则如下。德惠市人民医院中医科邢卫光

  1 湿热痹阻

  李某,女,31岁。2010年2月19日初诊。全身关节肿痛3个月。病史:3个月前,出现低热、乏力、关节疼痛,先按感冒治疗,服用扑热息痛等药,后又按风湿治疗,口服布洛芬,近期去市某医院检查:血沉快,C反应蛋白增高,RF阳性,X线摄片显示关节周围软组织肿胀影,关节端骨质疏松(Ⅰ期),诊断为类风湿性关节炎。患者欲中医治疗来我门诊。刻诊:T37.8℃,口苦,纳呆,关节肿痛,膝关节尤重,已有关节腔积液;舌红、苔黄腻,脉滑数。西医诊断:类风湿性关节炎。中医诊断:尫痹。辩证:湿热痹阻。治法:清热利湿,祛风通络。方药:自拟清热利湿通络汤。药用:知母、桑枝、络石藤、穿山龙、狗脊、桑寄生、白花蛇舌草、秦艽、牛膝各15g,防己、白术、当归、鸡血藤、生甘草各10g,车前子30g,土茯苓20g。水煎服及局部外洗,2次/d。2010年2月26日二诊:上方用7剂,T36.9℃,关节肿痛稍减,关节腔积液渐消。效不更方。2010年3月12日三诊:上方又用14剂,T36.7℃,关节肿痛明显减轻,积液几乎消失,食欲增,二便通畅。上方去车前子、知母,继续口服及外洗。2010年4月2日四诊:上方又用21剂,关节肿痛消,积液无,病情稳定,嘱其用四妙丸善后。

  按:正气不足,外感风热,与湿相并,或风寒湿痹,郁而化热,治风湿热合邪交阻于经络关节,气血郁滞不通,发为痹证。治宜清热利湿,祛风通络。方中知母清热泻火,生津润燥;防己辛能行散,苦寒降泄,既能祛风除湿止痛,又能清热,对风湿痹证湿热偏盛,肢体酸重,关节红肿疼痛尤宜;桑枝性平,祛风湿而善达四肢经络,通利关节,痹证新久、寒热均可应用,尤宜于风湿热痹;络石藤善祛风通络,苦燥湿微寒清热,尤宜于风湿热痹;穿山龙祛风湿,活血通络,因其微寒清热,治热痹为宜;秦艽辛散苦泄,质偏润而不燥,为风药中之润剂,风湿痹痛,筋脉拘挛,骨节酸痛,无问寒热新旧均可应用;狗脊补肝肾,强腰膝,坚筋骨,能行能补;桑寄生祛风湿,补肝肾,强筋骨;牛膝活血通经,补肝肾,强筋骨,利水通淋,引血下行;鸡血藤行血补血,舒筋活络;车前子利水通淋,渗湿;白花蛇舌草清热解毒,利湿通淋;土茯苓解毒,除湿,通利关节;当归补血调经,活血止痛;白术健脾补中;甘草解毒和中,调和诸药。此案表现为热、肿、痛,其因为风湿热,祛风解热、除湿通络为治疗原则。笔者认为:清热、祛风、除湿、通络均有消肿止痛作用;车前子、牛膝利水渗湿,加其他祛湿通络药,可使关节腔积液吸收,车前子可使邪从尿出;当归、鸡血藤、牛膝养血、活血,有“治风先治血,血行风自灭”之功;桑寄生、秦艽、狗脊、牛膝可通过补益肝肾,强壮筋骨,治疗肿、痛;白术通过健脾益气而疗痹,湿热郁久可产生毒邪,故方中加白花蛇舌草、土茯苓解毒;一个方剂的组成,绝不是药物的排列、堆砌,而是依法组方,既各有其责,又相互协调,产生大于各药相加之作用,甚或出现意想不到的疗效。该方属标本兼治,主次分明,集清热、祛风、除湿、解毒、通络、健脾、治血、强筋骨为一体,可使热退、湿除、风祛、肿消、毒解、痛止。

  2 痰热互结

  金某,女,26岁。2010年5月11日初诊。双手、腕、肘关节疼痛1年。病史:1年前,手、腕、肘关节出现疼痛、肿胀,晨僵,未引起重视。自购消炎痛口服,有所缓解,停药后病情加重,后经多家医院诊断为类风湿性关节炎,用过萘普生、甲氨蝶呤等药,因不良反应而停药,现要求中医治疗。刻诊:手、腕、肘关节均肿痛,晨僵,局部压痛,痛处不移,肢麻,手关节明显,其中小手指已发生变形,X线显示手指及腕关节间隙变窄(Ⅱ期):舌质黯,有瘀点,苔薄白,脉弦涩。西医诊断:类风湿性关节炎。中医诊断:尫痹。辩证:痰瘀互结,经脉痹阻。治法:活血化瘀,祛痰通络。方药:自拟化瘀祛痰止痛汤。药用:桃仁、羌活、鸡血藤、秦艽、陈皮、络石藤、僵蚕各15g,红花、姜黄、桂枝、全蝎、制半夏、白术、当归各10g,土茯苓20g,制乳香、制没药、炙甘草各5g。水煎服及外洗,2次/d。2010年5月25日二诊:上方用14剂,疼痛有所减轻,便秘。上方加肉苁蓉、锁阳各15g,继续口服及外洗。2010年6月15日三诊:上方又用21剂,肿痛明显减轻,晨僵消失,关节活动不受限,二便通畅。上方去制乳香、制没药、姜黄、桂枝,又服28剂,病情稳定。

  按:湿热瘀蕴结,阻于经脉,气血淤滞,阻遏气机,终致湿热痰瘀痹阻经络,流注骨节,关节肿大、变形,功能障碍。治宜活血化瘀,祛痰通络。方中桃仁善泄血滞,祛瘀力强,为治瘀血阻滞常用药;红花活血祛瘀,痛经止痛;姜黄活血行气而止痛;羌活解表散寒,祛风胜湿,止痛;秦艽质润而不燥,为风药中之润剂,祛风湿,通络止痛;鸡血藤行血补血,舒筋活络;桂枝温通经脉,散寒止痛;制半夏燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结;陈皮理气健脾,燥湿化痰;制乳香、制没药活血行气止痛,消肿生肌;全蝎熄风镇痉,攻毒散结,通络止痛;僵蚕祛风定惊,化痰散结;络石藤祛风通络,凉血消肿;土茯苓解毒,除湿。通利关节;当归补血调经,活血止痛;白术健脾补气;炙甘草解毒和中,调和诸药。痰、瘀均为病理产物,且互相促生,常互结为患,缠绵粘滞,非简单药物及短期可除。因属痹证,故除痰、瘀外,尚有风、热、寒、湿、毒诸邪,而肿痛变形,又是该案主症。治疗要在治疗痰、瘀同时,兼顾其他因素。本案除用化瘀祛痰之品外,疏风、除湿、解毒、清热、通络、健脾、养血,尤其搜风攻毒散结之品不可缺。搜风之品在搜风走窜同时,有熄风、通络、止痛、除邪之功,搜走的不单是风,尚有痰、瘀、湿、毒等邪。

  3 阴虚内热

  方某,男,29岁。2010年11月2日初诊。双手指关节肿痛,五心烦热2年。病史:2年前因发烧,出现关节肿痛,自服索米痛缓解,未引起重视,半年后又因外感风寒,关节肿痛再现,到某省医院就诊,诊断为类风湿性关节炎,给予双氯芬酸等药,有所缓解,因反反复复,现求中医治疗。刻诊:双手关节肿痛,多数指关节已变形,X线显示骨破坏(Ⅲ期),口干咽燥,盗汗,五心烦热,小便赤涩,大便秘结;舌质黯、少苔,脉细数。西医诊断:类风湿性关节炎。中医诊断:尫痹。辩证:阴虚内热,夹瘀。治法:养阴清热,祛风通络。方药:自拟滋阴通络止痛汤。药用:熟地黄、北沙参、防风、秦艽、鸡血藤、老鹤草、虎杖、玄胡、络石藤各15g,山茱萸10g,墨旱莲、女贞子、土茯苓各20g,葛根、生龙骨各30g,炙甘草5g。水煎服及外洗,2次/d。2010年11年16日二诊:上方用14剂,关节肿痛有所减轻,二便通畅。上方继续口服及外洗。2010年11月30日三诊:上方又服14剂,晨僵消失,肿痛明显减轻,手部活动无明显受限,腹胀。上方去熟地黄,加木香10g,枳壳15g,继续口服及外洗。2011年1月4日四诊:上方又服35剂,阴虚内热诸症消失,类风湿关节炎明显缓解。

  按:先天不足,肾精亏虚,骨失所养,外邪乘虚而入,水亏于下,火炎于上,真阴耗损,加之痹阻经络、关节,形成阴虚内热型尫痹。治宜滋阴清热,祛风通络。方中熟地黄补血养阴,填精益髓;山茱萸补益肝肾;墨旱莲、女贞子滋补肝肾;北沙参养阴清,益胃生津;葛根解肌退热,止渴生津;防风祛风解表,胜湿止痛;老鹤草祛风湿,通经络,清热毒;虎杖清热利湿,解毒,散瘀止痛;秦艽祛风湿,通络止痛;络石藤祛风通络;鸡血藤行血补血,舒筋活络;玄胡活血行气止痛;生龙骨镇静安神,平肝潜阳,收敛固涩;土茯苓解毒,除湿,通利关节;甘草解毒和中,调和诸药。此案是类风湿性关节炎较重证型,缓解病情、减轻痛苦是关键。养阴清热,祛风通络虽属标本兼治,但难以使变形关节复原,只是恢复其部分功能。因此,消肿止痛是治疗原则,对症治疗又是必须。

  4 结语

  类风湿性关节炎病因病机复杂,轻重有别。治疗用药要以“痹”为中心。风、寒、热、湿、痰、瘀、毒为因,发热、肿胀、疼痛、关节功能障碍为外象。要依法组方,既要发挥方剂中各药的独特作用,又要注重药物之间的协同作用。要搞清病因主次、疾病缓急而标本兼顾。疏风、散寒、清热、化湿、祛痰、化瘀、解毒既属除邪,又是对因治疗,而补益脏腑,强筋健骨,提高抗病能力是治本,消除肿胀疼痛,恢复关节功能又是治疗之必须。大凡疏风、散寒、清热、解毒、化湿、祛痰、化瘀之品均有直接何间接消除肿胀、疼痛,恢复关节功能之功。从本文验案用药及治疗结果可看出端倪。

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