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邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科

芍药的配伍应用

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
发表于2018-01-29
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芍药加桂枝
德惠市人民医院中医科邢卫光
代表方桂枝汤。方中芍药、桂枝各三两,《医宗金鉴》:“桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳;芍药酸寒,酸能收敛,寒走阴营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。” “芍药配桂枝,以桂枝发汗,散太阳之风,芍药和营兼以敛汗,使不致发散太过,一散一收,刚柔互济,相须为用,以达解肌表而通阳气,和营卫而不伤阴。”桂枝是辛温阳药,辛甘通阳;芍药是酸甘化阴,和其营卫。戴北山《广瘟疫论》云:“寒热并用之谓和。” 芍药配桂枝,一阴一阳,相反相成,极尽和法之道。其类方有桂枝加芍药汤,治疗“太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之”。太阳病应用解表,不该用下法,误用下法导致腹痛,用桂枝汤加芍药,这里的芍药主要是止痛。

芍药加甘草

代表方芍药甘草汤。从头痛到脚痛,可以治疗一切疼痛。程钟龄《医学心悟》说:“芍药甘草汤治腹痛如神”,各种腹痛,包括妇科腹痛,内外科的腹痛,神经科的腹痛,精神性的疼痛,肢体的疼痛,头痛和脚痛,都可以用此止痛。类方包括芍药甘草附子汤,用来治疗风湿病属于阴阳两虚经脉失养者。

原来此方是治疗阴虚引起的足挛急,若阳虚引起的足挛急可以配用桂枝、附子等。 现代临床甘酸化阴缓急止痛广泛应用于各个系统的病症,不管痛在表面,痛在里面,不管是平滑肌肠痉挛,或是肌肉痛、神经痛,都可以用。现代临床报道芍药可以用于腓肠肌痉挛、三叉神经痛、血管性疼痛等。笔者曾治疗一腹型癫痫患者,重用芍药至45克,佐以甘草而得以控制癫痫的发作。实验研究证明芍药甘草汤有明显的镇痛作用,芍药甘草比例为2:1。若方中炙甘草用生甘草代替,则镇痛作用消失。

芍药加大黄

代表方大柴胡汤。少阳阳明合病,既有寒热往来,又有阳明腑实痛。小柴胡汤加枳实、大黄,加重芍药的剂量,芍药既可通便,又可止痛。其类方有柴胡加芒硝汤,治疗少阳经阳明腑实证,其大便干结更加严重,用芒硝咸寒软坚,通便的作用更强。现代临床大柴胡汤可以治疗肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肠胃炎、胆道蛔虫、胆石症、痢疾等。胰腺炎疼痛剧烈,芍药可以重用。大便通、胆汁排泄流畅,胰管的水肿、痉挛都可以缓解。实验证明,大柴胡汤可以调节脂质代谢,改善血液流变,尚有抗炎、利胆、解痉的作用。

芍药加附子

代表方芍药甘草附子汤,针对寒性腹痛。腹痛属阴阳两虚者,芍药甘草加附子一起用。笔者曾治一患者,夏天怕热,但是肚子怕冷,一冷就痛,用芍药甘草加附子一起用,效果很好。南方医生夏天不太敢用干姜、附子、肉桂。笔者发现夏天用干姜、附子、肉桂、荜拔治疗因冷饮、空调引起的胃痉挛、肠痉挛腹痛、腹泻效果很好,不过剂量要适可而止。如果既有热郁、又受寒疼痛,可以黄连与干姜、肉桂一起用。《黄帝内经》讲春夏要养阳,春夏要保护人体的阳气,为什么?春夏最容易损伤阳气。人体代谢,气化功能依靠阳气来温煦推动,保护好阳气,很重要。因此,芍药、甘草甘酸化阴,附子、甘草辛甘通阳,一个化阴,一个通阳,两者相互制约,相反相成,对于胃肠病效果很好。临床运用治疗外感汗多阳虚恶寒者,或用于治疗风寒湿痹阳气虚弱关节酸痛者,或用于肠痉挛、腓肠肌痉挛等有良效。

芍药加黄芩

代表方黄芩汤。治疗太阳少阳合病下利,如夏天受暑热之邪,容易腹痛、腹泻,用芍药、黄芩,如稍有寒邪,加肉桂、干姜,效果很好。黄芩汤是下利的祖方,黄芩清热治利,芍药酸甘化阴,缓急止痛。可以治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急慢性肠炎、胃炎、传染性单核细胞增多症等。药理研究证明,黄芩甙具有非常明显的抗炎、解痉、镇静、止痛的作用。笔者体会到治疗胃肠病黄芩、黄连、干姜、肉桂一起用,既不会太苦寒伤阳,又不会太热伤阴,寒热并用,相反相成,相得益彰。

芍药加半夏

代表方黄芩加半夏生姜汤。《伤寒论》:“太阳少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕吐者,黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩、芍药、甘草,加半夏、生姜,这是太阳少阳合病中的变证。笔者认为,辨六经就是辨病,然后再辨经证、腑证、变证、坏证。整个《伤寒论》就是一部医案,六经病就讲了六个病。六个病当中有经证、腑证,这是我们现代讲的辨证论治的方案,然后讲变证和坏证怎么处理,可以说是辨病与辨证相结合的典范,故可示人以规矩。

芍药加当归

代表方当归芍药汤。有养血和营作用,《金匮要略》治疗妊娠胎动不安,辨证属于肝脾失和者。方中用当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎,川芎要用的少一点,川芎有活血作用,要注意。芍药敛养肝血,缓急止痛,当归补养肝血。有安胎和营止痛,对妊娠胎动不安有腹痛者,用当归芍药汤。另一方当归芍药散,《金匮要略》:“妇人妊娠,宜服当归散主之。”妇科如胎位不正,加川断、菟丝子、桑寄生、大腹皮、苏叶、陈皮等;先兆流产加川断、菟丝子、桑寄生、苎麻根;功能性子宫出血加茜草、仙鹤草、蒲黄炭等。

芍药加柴胡

代表方四逆散。由于气机被阳气所郁遏,气机不畅,而导致的四肢厥冷。此四肢厥冷不是虚证是实证。仲景书中的厥症都是实证,一是气机不能舒展,外邪侵犯,气机不畅,用四逆散。如果外邪侵犯导致上下不通畅,上下气不想顺接,用三承气汤。四逆散中用甘草、枳实、柴胡、芍药疏理气机,它是调理气机的祖方。柴胡疏肝解郁,透达郁阳,芍药苦泄破结,通络止痛。四逆散现代临床用于治疗胆囊炎、肋间神经痛、肝炎、过敏性结肠炎、慢性胃炎、便秘、月经不调、乳腺炎等。

芍药加枳实

代表方枳实芍药散。《金匮要略·妇人篇》中讲到,产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。产妇腹痛,法当枳实芍药散。用枳实、芍药理气缓急止痛。枳实要烧黑,芍药要等分。临床对气滞血凝,恶露不尽,产后郁滞腹痛者有效。《金匮要略·疮痈肠痈篇》有排脓散(枳实、芍药、桔梗等),现代治疗疔疮痈疡及各种无名肿块等,有一定疗效。

笔者经验,白芍加川芎,治疗各种原因的头痛,包括三叉神经痛,效果很好。芍药可以用到30~50克,川芎可以用到12~30克。白芍加防风,治疗各种过敏性结肠炎,这是取痛泻要方意,对肠易激综合症这一类效果很好。白芍和赤芍一起用,治疗各种原因引起的疼痛,活血加养阴柔肝一起用。白芍加荜菝,治疗脘腹疼痛,脾胃病用得比较多。芍药加黄连,腹痛腹泻,是黄芩汤的用法。芍药加白术,治疗脘腹疼痛、泄泻。白芍加木香、槟榔,治疗腹痛腹泻、里急后重,用于直肠炎,乙状结肠炎,或者是结肠癌手术后的后遗症,里急后重,用木香、槟榔、青陈皮、黄连再加白芍,效果满意。白芍加干姜,治疗胃寒腹痛。白芍加麻仁,治疗便秘效好。

【赤芍的运用】

以上重点谈白芍的功效与配伍运用,现代用赤芍主要在以下三种情况:①赤芍与生地、丹皮合用,清热凉血解毒,如犀角地黄汤,犀角可以用水牛角来代替。温病热毒深入营血,血热妄行,出现吐血,出血,斑疹,舌绛起刺的情况。笔者经验治疗糖尿病足、丹毒、亚急性甲状腺炎等效果很好。②赤芍与桃仁、红花同用,活血化瘀,通畅血脉,治疗经闭、痛经。③赤芍与金银花、菊花同用,清肝热,风热,治疗风热头痛。

【芍药的剂量】

仲景在54个用芍药方中注明用量的有42方,用三两的9方,用二两的2方,六两、五两、四两各1个方。用于桂枝汤调和营卫的用3两,用于养血养阴的如当归四逆汤有3两到4两,用于止痛的当归芍药散汤剂用6两。古今剂量有别,一般用量在9~15克,用于止痛可稍增加,特别是严重的疼痛,如三叉神经痛、血管性疼痛、腹型癫痫、坐骨神经痛等,可用30~60克。加甘草,既加强缓急止痛作用,又有监制其阴柔之性,没有发现有副作用。

【用芍药禁忌】

凡是胸阳不足引起的胸满、惊悸、卧起不安者禁忌,如胸痹桂枝生姜枳实汤,乌头赤石脂丸不用芍药。引起胸痹的主要原因是心阳微,阴邪上乘,故阴药慎用。由此反推,胸阳不振,不用白芍,可用赤芍。里寒过甚的,如真武汤,方后有一句话,若下利者去芍药加干姜2两。真武汤本身用于肾阳不足,阳虚水泛引起的水肿,用阴药不合适,要去芍药加干姜。

【芍药的炮制】

仲景对芍药未论炮制。现代用炒白芍加水炒,酒白芍加酒炒,醋白芍加醋炒。酒白芍药止中寒腹痛,醋白芍药敛血止血,土炒白芍,健脾止血。《药性切用》:“泻火生用,敛阴炒用,酒炒和血,醋炒止血。”概括得很好。张锡纯在《医学衷中参西录》生用芍药,反对滥加炮制。

【病案举例】

季某某,女,56岁。有偏头痛史多年,经常发作,尤其是在月经期或者疲劳过度时容易发作。近值更年期,头痛发作频繁,伴潮热汗出,烦躁易怒,心绪不宁,睡眠不佳,胸闷叹息,口干舌燥,大便干结不爽。来诊时头痛剧烈,呕吐2次,眩晕不支,诊舌质微红,苔薄微腻,脉来微数。患者平素经常服用西药止痛药缓解头痛,故胃中经常不舒。此心火旺、肝阳亢、阴分亏。治宜清心火、平肝阳、滋肾水、止头痛。处方:知母12克,黄连6克,山栀12克,天麻12克,赤白芍(各)20克,珍珠母30克,麦冬12克,玉竹12克,柏子仁15克,女贞子15克,远志9克,7剂。药后头痛稍缓解,不再呕吐,上方白芍改30克,加羚羊角粉0.6g×2支(分2次早晚冲服),14剂。三诊头痛平定,潮热汗出好转,睡眠改善,再以滋水涵木、清心安神法善后。生熟地12克,知母12克,黄连6克,天麻12克,赤白芍(各)15克,珍珠母30克,麦冬12克,柏子仁15克,女贞子15克,酸枣仁15克,藿苏梗(各)12克,14剂。随访:近半年来头痛未再大发。

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