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邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科

寒热并用药对:桂枝—丹皮

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
发表于2018-01-29
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方剂:桂枝茯苓汤, 指迷温经汤
丹皮味苦、辛,性微寒,入心、肝、肾经,具凉血散瘀、清泄相火之功。桂枝辛甘而温,能温脾疏肝、和营通脉。二味并用,为温经化瘀之常用药对,可治疗妇人癥结、经闭、痛经等病证。德惠市人民医院中医科邢卫光
此外,由于桂、丹同用具温升苦泄之义,能疏肝木、清相火,故又可用来治疗肝脾郁陷之证。桂枝常用5~10克,丹皮常用10~12克。
桂枝与丹皮相伍首见于仲景书。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”
方用“桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁(去皮尖,熬)、芍药”,等分末之,“炼蜜和丸,如兔屎大,每日食前服一丸,不知,加至三丸。”此条不仅示人癥病与胎孕之鉴别诊断,亦示人治病求本之法。
“妇人宿有癥病”,孕后子宫出血断续不止,昧者见血止血,不知出血乃癥病所致,只有缓消其癥,方可顾护胎元。桂枝温通和营,丹皮凉血化瘀,茯苓甘淡渗湿,桃仁破瘀消癥。用芍药者,从药测症,当有腹痛之症,故用以解痉缓痛。诸药合用,共奏消磨癥结之功。
此丸用量甚小,以癥结之成,其来也渐,其去也迟,故徐徐图之,既不伤胎,又能消癥,至为稳妥。
癥者,谓有形可征。治癥用活血化瘀,如桃仁、丹皮之属,体虚者养正化瘀,消补兼行,均为常法。桂枝茯苓丸中用一味甘淡渗湿之茯苓,与祛瘀消癥似乎不着边际,其实大有奥义。
癥病成因不一,桂枝茯苓丸证基因于下焦寒湿内伏,以致气机郁结,气郁则瘀阻,瘀结日甚则成癥。故用茯苓之淡渗利湿,湿去则气机流通,方可有助于化瘀药活血消癥。
可知桂枝茯苓丸实为化湿消瘀并行之剂。瘀结日久,必定生热,丹皮既可化瘀,又能凉血清热,故选用之。此证非桂枝不足以温经散寒,非丹皮不足以化瘀清热,故有此寒热并用之法。
桂枝茯苓丸今人多用于治疗盆腔炎。此症系指子宫、输卵管和盆腔结缔组织的炎症,严重时可波及腹膜。一般有急性、慢性之分。审其见证,大抵属之癥瘕、痃癖、带下等疾患。
急性者每见寒战高热,下腹部及少腹两侧疼痛拒按,带下色黄如脓,口干欲饮,大便秘结,舌质红、苔黄腻,脉细数,治宜清热解毒,化瘀泄浊。
慢性者下腹部疼痛,或冷痛,伴见腰痛,两少腹可触及肿块,月经常愆期,白带多,舌苔薄腻或白腻,脉弦涩或细迟,治宜温经散寒、活血化瘀,可予桂枝茯苓丸。此为证治大略,临证实难截然划分。
记得余初涉医林,见一患者,三十余岁,系慢性盆腔炎急性发作,恶寒发热,少腹疼痛,带下频多,一医予小柴胡汤去人参、生姜、大枣,加入枳实、赤芍及清热解毒之品,配合西药抗生素等,治疗一周,寒热未退,少腹疼痛未减,带下色黄有腥臭。
转请某妇科医师主治,该医审证良久,察其舌苔白腻,乃曰:“此桂枝茯苓丸证也。”遂予此方作汤剂,桂枝用量10克,服药两付,体温降至正常,腹痛大减,苔腻遂化。仍予此方出入调理而愈。可知经方用之得当,确属效如桴鼓。
而“舌苔白腻”乃此案辨证之关键,亦应用桂枝茯苓丸之主要着眼点。
设非寒湿内伏,焉得有取乎桂枝、茯苓?设非兼夹瘀热,焉得有取乎丹皮、桃仁?而桂枝、丹皮寒热并用,其意不仅温经化瘀,并寓和解寒热之意。若一见炎症,即投大剂清热解毒,殊失辨证论治之精神。
前人经验,桂枝茯苓丸还可用于妇人小产、子死腹中。“夺命丸”即是此方。但当增大剂量,每次可服弹子大一丸,细嚼,用淡醋汤送下,未效渐加至三丸。孙一奎《赤水玄珠》云:“此方原系异传,丹溪亦称其神。”录之以供参考。
妇人经闭、痛经,证治纷繁,历代良方甚多,其中不乏桂枝、丹皮相伍者。举例言之,宋代郭坦《近时十便良方》载有“指迷温经汤”,药用当归、川芎、白芍、牡丹皮、桂枝、莪术、炙甘草各9克,炒党参、牛膝各18克,水煎服。
治疗妇人气虚血瘀经闭不行,或月经涩少,经行腹痛,畏寒喜暖之证,为体虚夹瘀者立法,方药切实可从。
须知桂枝之温经散寒,丹皮之凉营化瘀,不仅有助于通经,抑且寒热互济,大能缓解经行腹痛。但必有宫寒之见症,如腹痛喜按,月经错后;又见瘀滞之象,如经行夹瘀,舌质衬紫或有瘀斑,用之方为的当。
桂枝能温脾疏肝,若脾阳不振、肝气乘脾、脘腹胀痛之证常可采用。王旭高《西溪书屋夜话录》载有“培土泄木”一法,药用“六君子汤加吴茱萸、白芍、木香”,并说此乃“温中疏木也,黄玉楸惯用此法”。
黄氏治病注重阳气,著书立说不无偏激之处,但其论肝脾为病,多见“郁陷”,胆胃为病,多见“逆行”,语多中肯,令人心折。若脾阳不振,则肝气抑郁,木不能疏土,肝脾郁陷,于是腹中胀痛,神疲乏力,斯时若用凉药疏肝,则有碍脾阳。
桂枝能温达脾阳,又可疏肝达郁,引清气上行,故可用于肝脾郁陷之证。唯其性温,防其与肝胆所寄之相火不合,故可伍入丹皮。李时珍云:“后人乃专以黄柏清相火,不知牡丹之功更胜也,此乃千载秘奥。”
凡肝气乘脾,脘腹胀痛,王氏所拟之六君子汤加吴茱萸、白芍、木香是矣。若肝脾郁陷,以腹中胀痛为主,余常用六君子汤加桂枝、丹皮、砂仁,温升肝脾,佐以泄降,俾升降复归常态,腹中胀痛自除。此证不宜见胀治胀,若过投香燥理气之品,反耗正气,不可不知。

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