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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院 中医科

彭坚治疗更年期综合征经验

妇女在绝经期前后,由于卵巢功能衰退,在月经紊乱的同时,可以出现一系列植物神经失调的症状,如面部、颈胸部潮红,易出汗,烦躁易怒,失眠多梦,头晕耳鸣,心悸乏力,肥胖等。国际公认的更年期是从四十一岁开始,有的五十岁左右才进入更年期。有的妇女只有轻微的不适,有的症状表现严重,而且延续的时间很长,使生活质量下降。西医对于症状轻微者,主要以心理治疗,辅以维生素B1、谷维素等:精神症状严重者,适当给予镇静剂。同时主张长期服用性激素类药物。合理运用雌激素,长远效果好,但对某些患者,改善症状较慢。德惠市人民医院中医科邢卫光

中医治疗本病,大多数医家主张从肾入手,因为“肾为先天之本”,更年期的所有证候,都是出自肾气衰而导致冲任失养、阴阳失调,并可波及他脏。也有的医家从治肝入手,从治心入手,从治痰瘀入手,都有其道理,要之,治本治标,都须根据患者的具体情况而定,方随证转,掌握好疾病的全过程。。

属于肾虚的患者,往往时而畏寒,时而烘热,头晕耳鸣,腰酸乏力,舌淡脉沉细。宜用益肾菟地汤【1】。

属于肝旺的患者,突出表现为月经前后不定,心烦易怒,头痛,或血压升高,面红目赤,烘热汗出,手足心热,舌红脉弦数。宜用清眩平肝汤【2】。

属于心阴虚的患者,突出表现为心悸怔忡,失眠健忘,焦虑忧郁,舌尖红,脉细数,宜用天王补心丹加减【3】。

属于心气郁结的患者,常喜怒无常,悲伤欲哭,沉默寡言,多思多虑,舌淡,脉沉涩,宜用甘麦大枣汤加减【4】。

属于阴阳失调,痰瘀互阻的患者,表现为形体逐渐肥胖臃肿,少动懒言,浮肿,四肢有蚂蚁爬行的感觉,面部色素沉着,舌苔腻,脉滑,可用痰瘀雪消饮【5】。

附 方

1 益肾菟地汤(姚寓晨创制方)

菟丝子 12克  生地12克  熟地12克  仙灵脾12克  炒白芍10克  炒知母12克  炒黄柏12克  巴戟天12克  丹参12克

用方心得:

姚寓晨先生云:“方中菟丝子、仙灵脾、巴戟天温补肾阳,生熟地、肥知母、川黄柏滋益肾阴,白芍敛肝和营,紫丹参活血养血。

如肝肾阴虚偏于肝旺阳亢者,去仙灵脾、巴戟天,加女贞子12克,墨旱莲15克,生牡蛎30克,甘枸菊各12克,嫩钩藤15克(后下),紫草30克,能滋阴潜阳,镇肝熄风。

如脾肾阳虚偏于气不行水者,去知母、黄柏,加黄芪20克,党参15克,白术12克,茯苓12克,肉桂6克,泽泻12克,能益气运脾,温阳利水。

如心阳偏盛,心阴日耗,心肾失于交泰,出现精神失常,悲伤欲哭不能自主者,去仙灵脾、巴戟天,加炙甘草10克,淮小麦30克,大枣10克,熟枣仁12克,麦冬12克,龙牙齿15克,菖蒲6克,紫草30克,能养心滋肾,镇惊安神。

总之,本方系培益肾气,燮理阴阳的方剂,临床上可灵活掌握,加减应用。”[96]

从我的临床经验来看,妇女更年期综合征,总的病机为肾气衰退,冲任失调,抓住这个根本进行调节,才能最后治愈,不能拘泥于一病一症的消除。与本方相类似的名方有当代中医创制的“二仙汤”,收录于《中医方剂临床手册》,由仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母各9克组成,可用于温补肾阳,清泻肝火,调理冲任,广泛用于更年期综合征。我曾经长期使用此方,取得较好的效果。后来得到姚先生之方,仔细分析,其方有四味药与二仙汤相同,但去掉其中相对温燥的仙茅、当归,而代之以柔润的菟丝子、生熟地,并加白芍、丹参,在培补肾气、燮理阴阳的基础上,兼顾到肝与心,考虑更加周全。我在临床运用,常再加茯神15克、石斛10克,以健脾、养胃、宁神。感到比早先用过的二仙汤,临床疗效更加满意。

2 清眩平肝汤(刘奉伍经验方)

黄芩9克  生地12克  当归3克  白芍12克  川芎4.5克  旱莲草9克  女贞子9克  桑叶9克  菊花9克  红花9克  牛膝9克

用方心得:

本方实为芩连四物汤合二至丸加减。方中以四物汤加红花、牛膝养血、活血,引血下行;二至丸滋补肝肾以培本;黄芩、桑叶、菊花清解肝经郁热。合而能滋肾清肝解郁,养血活血调经,标本兼治。热重当去当归、川芎,加黄连9克;肝阳亢盛加龙齿30克。[97]

从我的临床经验来看,本方适合于更年期高血压的治疗,当见头晕、面赤,舌红,脉弦数等,属于肝阳上亢之证,尚可加天麻10克、钩藤20克、桑寄生30克,不仅可以改善症状,而且降压效果好,能够坚持服药,有可能不转化为终身高血压病。如果血压时高时低,头晕乏力,面色恍白,舌淡脉缓,则本方不适合,宜用半夏白术天麻汤。

5天王补心丹加减(彭坚经验方)

生地24克  丹参15克  玄参10克  沙参10克  麦冬10克  天冬10克  柏子仁10克  枣仁10克  五味子5克  茯神15克  远志10克  莲子心10克  炙甘草10克  合欢皮10克  琥珀10克(包煎) 

用方心得:

天王补心丹出自《摄生众妙方》,是治疗心阴虚生内热,导致心悸、怔忡、失眠的名方。方中重用生地,滋肾水以补阴,水盛则能制火,入血分以养血,血不燥则津自润,是为主药;玄参、天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火,丹参、当归补血活血,五味子敛气生津,用以配合主药补心阴亏虚、心血不足之本;人参、茯苓益气宁心,柏子仁、酸枣仁、远志、朱砂补益心脾,安神定志,用以治虚烦少寐之标。标本并图,则所生诸症,乃可自愈。方中桔梗,取其载药上行之意。

从我的临床经验来看,本方所适合的病机为心阴虚有热,但组方尚有可商榷之处:方中滋阴之力有余,而清热之力不足;心悸脉数,宜甘以缓之,酸以收之,方中有酸药,却缺少甘药;虚火上炎,宜引火下行,反而只有桔梗载药上浮,并无沉降之品,虽然有朱砂,可视作潜镇药物,但属于汞化合物,终究不宜久用。在临床运用时,我常去原方中的桔梗、朱砂,加莲子心清热,炙甘草缓急,合欢皮解郁,琥珀镇心。莲子心能清心热,而苦不及黄连,燥不及苦参,用在心阴虚而有热时,是较为理想的药。炙甘草本来就是治疗心动悸、脉结代的主药,配五味子则可酸甘养阴。合欢皮为解郁之妙品,配远志、茯神、柏子仁、枣仁,则对更年期因为焦虑忧郁所致的失眠更加有效。琥珀入心经,镇静安神,比其他潜镇之品更为专一,可代替朱砂。经此加减,感到于本病更为切合。

13  《金匮要略》甘麦大枣汤

炙甘草15克  淮小麦30克  大枣30克 

用方心得:

本方出自《金匮要略》第二十二章“妇人杂病脉证并治”,原文为:“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”这首方从古到今广泛应用于情志抑郁的病证。叶天士说:“本方药似平淡,可愈疑难大症。”唐容川说:“甘麦大枣汤三药平和,养胃生津化血,津水血液下达于脏,则脏不躁,而悲伤太息诸证自去。”

从我的临床经验来看,本方适合的情志抑郁症,当以厌食、厌药,惶惑紧张,无法自我松弛为主要特征。故本方取“甘以悦脾”、“甘能缓之”为立方原则,药味简单,口感甘柔,毫无一般汤药的难闻气味,以近乎食疗的方法给药,这正是张仲景针对患者厌食、厌药等心理特征因人制方的高明之处,《金匮要略》中治疗“狐惑病”的百合地黄汤也是如此立意。但只是对具有这类证候的抑郁症患者才有效,在广泛运用时,大多数医生都在本方基础上适当加味。如,蔡小荪先生常于方中加白芍、菖蒲、郁金、琥珀,并认为:“甘麦大枣汤配白芍柔肝养血,与甘草伍,助缓急之功,菖蒲既能豁痰开窍,又能理气活血,治心气不宁,《重庆堂随笔》言其是舒心气,畅心神,怡心情,益心志之妙药也。五药相得益彰,用之颇验。疏肝解郁之品,蔡氏最喜郁金,认为其性轻扬,能散郁滞,顺逆气,上行而下达,对心肺肝肾火痰郁遏不行用之最。夜寐难安,甚至彻夜不眠者,增西珀末1.2克吞服,有显效。”[98]黄绳伍先生常于方中加百合、生地、五味子、琥珀、夜交藤、丹参、丹皮,并认为:“甘草、大枣缓急调中,小麦养心除烦皆气分药,并非养脏阴补精血之佳品,然调紊乱之气机,和动乱之阴阳,阴阳和神气安则诸症自除;配五味子酸甘养脏阴,生地壮肾水,百合养心宁神,琥珀末、夜交藤镇心安神定魄,琥珀末、丹参又可活血治其胸闷,牡丹皮清血分伏火,合而用之则阴足气调,清热血活,气机调达,经脉通畅则病证可除。”[99]

6痰瘀雪消饮(姚寓晨创制方)

茯苓12克  泽泻12克  海藻15克  栝楼皮15克  莪术12克  川芎10克  山楂20克  穿山甲12克  黄芪15克  先将药用水浸泡30分钟,煎30分钟,每剂煎两次,早晚服。

用方心得:

妇女更年期由于雌激素分泌减少,出现肥胖臃肿,面部色素沉着,倦怠乏力,是一种十分难以调治的疾病。姚先生责之为阴阳失调,痰瘀互结,虚实夹杂,立法气血并调,痰瘀同治,选药很有讲究。本方以莪术、川芎活血中之气,栝楼、海藻消痰散结,山楂、穿山甲活血散瘀,茯苓、泽泻利水化饮,黄芪益气扶正。一切大补大泻、温燥滋腻之品皆避之。[100]

从我的临床经验来看,本方与叶天士治疗肥胖闭经的苍附导痰丸的用药迥然不同,从气、血、痰、水四方面着手,以寻常之药缓消之,自有其特色。我在几年前开始注意此方,考虑到妇女更年期的生理特征,原方的针对性似有所不够,我在原方中加仙灵脾10克助阳,枸杞子15克养阴,威灵仙10克去湿,三味药均有延缓衰老的功用,再加凌霄花10克走头面以活血消斑,白芥子10克走全身以消皮里膜外之痰。试用于临床数例,能持以时日者,数月之后,确有明显疗效。

验案举隅

案例一:绝经期雌激素水平先高后低

孙某,女,53岁,福州人,教师,2006年5月4日初诊。

患者于2005年7月因患乳腺导管内乳头状瘤,进行手术切除,切片检查,尚未发现癌变,在此之前,因为患有多发性子宫肌瘤,进行剥离手术,另外尚有肾上腺结节,甲状腺结节,无任何症状。目前,雌二醇水平高于正常值三倍,仍然每月有月经,考虑到雌激素水平过高对乳腺的刺激大,恐导管瘤复发,医生建议进行卵巢切除,患者不同意,于是找中医治疗,曾经服海藻玉壶汤等中药百余剂无效,目前主要症状为两侧乳房胀,月经前较严重,月经过后仍然不消失,月经量中等,周期尚准,时间四天,睡眠欠佳,察之面容清瘦,面色偏黄,面部、手足皮肤有多处老年斑,舌红,舌体偏瘦,有薄黄苔,脉细数,宜用消瘰丸加减,处方:

浙贝15克  玄参15克  牡蛎30克  王不留行15克  穿山甲5克  柴胡10克  黄芩10克  木鳖子10克  夏枯草15克  莪术15克  蒲公英15克  石见穿15克  黄芪30克   蜂房10克  花粉15克  麦芽30克  十五剂

5月21日二诊:服上方后,乳房胀明显减轻,进行雌激素测定,指标开始下降,守方不变,续服十五剂:

浙贝15克  玄参15克  牡蛎30克  王不留行15克  穿山甲10克  柴胡10克  黄芩10克  木鳖子10克   夏枯草15克  莪术15克  蒲公英15克  石见穿15克  黄芪30克  漏芦15克  蜂房10克  僵蚕10克  花粉15克  麦芽30克 

8月6日二诊:因复诊不方便,检查未及时,连服上方五十余剂后,检查结果显示,雌激素降至正常水平以下,出现潮热盗汗,失眠多梦,口干,舌红,有薄黄苔,脉细数,宜用益肾菟地汤合二至丸加减,处方:

生地30克  熟地10克  白芍10克  丹参15克  地骨皮30克  知母10克  黄柏10克  女贞子15克  旱莲草15克  山萸肉10克  龙齿30克  菟丝子10克  巴戟天10克  十五剂 

另外,雪哈每日一次,每次2克,半个月后测定雌激素。

10月5日三诊:服上方后,潮热盗汗、失眠多梦等均大为好转,服药期间,来过一次月经,尚属正常,雌激素测定已在正常范围。宜用上方合消瘰丸加减,为蜜丸缓图,以巩固疗效,处方:

生地30克  熟地50克  白芍10克  丹参15克  地骨皮30克  知母10克  黄柏10克  女贞子30克  旱莲草30克  山萸肉10克  龙齿30克  菟丝子10克  巴戟天10克  仙灵脾10克  浙贝10克  玄参30克  牡蛎30克  穿山甲10克  柴胡10克   蜂房10克  花粉15克  三剂

为蜜丸,每日二次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服一百天。

2007年3月电告:服上方后,情况稳定,所有症状消除,月经未再来,老年斑似乎有所变淡,仍用原方制成蜜丸服半年以善后。

治疗心得:

    本案先后出现雌激素过高与雌激素过低两种情况,前者是自身内分泌紊乱所致,后者是服药过头所导致,治疗后得以恢复正常,说明用中药调整内分泌失调效果是显著的。妇女年过半百仍然有月经者,目前尚不在少数,但患者有乳腺导管瘤病史,雌激素过多,显然对乳腺病不利,西医主张手术切除卵巢,遭到患者拒绝,因此找中医诊治。一诊见其主要症状为乳房胀,当以软坚散结、疏肝达郁为主,以消瘰丸加减,服十五剂后,经检查雌激素开始下降,续服十五剂,应当再检查,但患者未遵医嘱,连服五十剂,导致雌激素降至正常水平以下,出现潮热盗汗等一系列更年期综合征,故三诊用菟地益肾汤合二至丸加减,并辅以雪哈,补充雌激素,服至正常后,改以丸剂缓图,终于治愈。本案有一处遗憾,即在原始病案中,未见到催乳素的检查结果,也不知道乳腺导管瘤手术前的催乳素是否高?从我的临床经验来看,催乳素过高的患者,容易产生乳腺增生类疾病,雌二醇过高的患者,容易产生子宫肌瘤类疾病,细胞增生与雌激素之间存在因果关系,在用中药辨证论治时,有时需要进一步追溯激素异常增高的原因,以排除脑垂体瘤,因为脑垂体肿瘤可导致激素分泌异常。我手头有一个类似的病例,患者40岁,患有乳腺增生,子宫肌瘤等,长期月经提前量多,乳房胀痛,查催乳素、雌二醇均高出正常量数倍,我以神效栝楼散加减治疗乳房胀痛,以清经散治疗月经提前,治疗一个月经周期后,症状得以缓解,两项雌激素均降至正常水平以下很多,但作CT检查,发现有脑垂体瘤。本案虽已临床痊愈,但须密切观察,必要时,还应做相应的检查,以免耽误病情。


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