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转载 老妇咳时遗尿医案一则-熊继柏

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2018-02-06 189人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

2016-08-24 中医书友会

中医书友会第1070期

每天一期,陪伴中医人成长

I导读:熊老用苓甘五味姜辛夏杏汤合缩泉丸治疗老妇咳喘遗尿,用金匮肾气丸加五味子温阳化饮做善后,我们学习一下。德惠市人民医院中医科邢卫光

冯某,女,年八旬。诉1991年冬患咳嗽气喘,数月不愈,不能平卧,咳吐稀白痰涎,觉其味颇咸。小便频数清长,咳时总有小便遗出,以塑料布铺于床上。伴畏寒肢冷,两足浮肿,腰背酸痛。舌淡苔白,脉沉细。

这个病人是我们学校的一个教职工家属,现在可能不在了,当时我看的时候是80多岁,而且是上课的时候看的。我在教室讲课,她的孙媳妇就守在门外,一直等到我下课。她说她奶奶病了,请我去看病。说咳了一个多月,咳嗽、气喘,不能平卧,更重要的问题就是床上铺一块塑料布,几十条毛巾轮流换。她那个孙女和孙媳妇特别孝顺,每天就照顾她。她一咳,尿就撒出来了,马上就跟她换条毛巾。一天咳十几顿就要换十几条毛巾,一天咳几十次就要换几十条毛巾。就住在我们学校的宿舍里。八十几岁的老太太,得了这么一个病,而且好像有一点浮肿,畏冷,舌淡,苔白,脉沉细。

这个病人咳喘并作,遗尿明显,一咳就遗尿。这两个问题都要解决,第一咳嗽气喘,第二遗尿。大家想这个病应该怎么治?《素问•咳论》讲:“膀胱咳状,咳而遗溺。”“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。”这两者的特点都具备,腰背疼痛,浮肿,咳吐稀白痰涎,咳而遗尿,这就很典型,所以它既符合肾咳也符合膀胱咳。肾与膀胱相表里,一条线上的问题,什么问题呢?这就是一个阳虚水饮的咳喘病。

由于阳虚气化功能失职,我们也可以讲肾气失固,失去了固摄,所以遗尿。由于阳虚水饮上犯,所以咳嗽气喘。这个病机不是很清楚了吗?但是要取名字呢,按照《内经》的讲法,就应该是肾与膀胱俱咳。大家想想用什么方呢?要温阳、要化饮是没错的,还要止咳,要平喘,温阳化饮、止咳平喘还要止小便。

用的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤,这个方名其实把药全讲出来了。但这个方只能止咳平喘,不能治遗尿啊,所以必须合另外一个方,缩泉丸。

当时就开这个方,就是苓甘五味姜辛半夏杏仁汤合缩泉丸。当时七八个学生跟着我一起去看那个老太太,因为正是课间休息的时候,大家一哄而上,七八个。这个处方吃了一个星期,咳喘大平,遗尿明显减轻。吃第两个星期,咳喘基本上就好了,老太太就出来散步了,到外面院子里散步了,就不遗尿了。也就是说这个病两个星期就拿下来了。两个星期以后该用什么方呢?就要巩固了,肯定要温肾阳进一步化饮,所以后期就是金匮肾气丸加五味子。这就是一个典型的肾咳和膀胱咳病案。

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遗尿

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4 辨阳明病脉证并治

219、三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

金匮要略7  肺痿肺痈咳嗽上气

5、肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴

金匮要略14  水气病

30、师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则荣卫不利;荣卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳。阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

五味子

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金匮要略12  痰饮咳嗽

36、青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与桂苓五味甘草汤,治其气冲。

37、冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。即苓甘五味姜辛汤

38、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤

39、水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之;若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。即苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤

40、若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面,加大黄以利之。即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

缩泉丸出自《妇人良方》一书,由乌药、山药、益智仁组成,有温肾祛寒、缩小便的功效。主治下焦虚寒、小便频数及小儿遗尿症。

桑螵蛸散《本草衍义》

桑螵蛸散用龙龟,参茯菖远及当归,尿频遗尿精不固,滋肾宁心法勿违。

桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲。方中加入益智仁、覆盆子等,可增强涩精缩尿止遗之力。若健忘心悸者,可加酸枣仁、五味子以养心安神;兼有遗精者,可加沙苑子、山萸肉以固肾涩精。

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邢卫光 副主任医师

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