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转载 痛风诊疗方案

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2018-03-02 157人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。

(1)多以多个趾指关节,卒然红肿疼痛,逐渐疼痛剧如虎咬,昼轻夜甚,反复发作。可伴发热,头痛等症。

(2)多见于中年老年男子,可有痛风家族史。常因劳累,暴饮暴食,吃高嘌呤食物,饮酒及外感风寒等诱发。德惠市人民医院中医科邢卫光

(3)初起可单关节发病,以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节,出现红肿热痛,甚则关节腔可有渗液。反复发作后,可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”(痛风石)。

(4)血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。

(5)必要时作肾B超探测,尿常规,肾功能等检查,以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查:可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。

2.西医诊断标准:参照1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准。

(1)关节液中有特异性的尿酸盐结晶体。

(2)有痛风石,用化学方法(murexide试验)或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。

(3)具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者:

①1次以上的急性关节炎发作。

②炎症表现在l日内达到高峰。

③单关节炎发作。

④观察到关节发红。

⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。

⑥单侧发作累及第一跖趾关节。

⑦单侧发作累及跗骨关节。

⑧可疑的痛风石。

⑨高尿酸血症。

⑩关节内非对称性肿胀(x线片)。

不伴骨质侵蚀的骨皮质下囊肿(x线片)。

关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

上述(1)、(2)、(3)项中,具备任何一项即可诊断。

(二)证候诊断

1.湿热蕴结证:局部关节红肿热痛,发病急骤,病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出,小便短黄,舌红苔黄,或黄腻,脉弦滑数。

2.脾虚湿阻证:无症状期,或仅有轻微的关节症状,或高尿酸血症,或见身困倦怠,头昏头晕,腰膝酸痛,纳食减少,脘腹胀闷,舌质淡胖或舌尖红,苔白或黄厚腻,脉细或弦滑等。

3.寒湿痹阻证:关节疼痛,肿胀不甚,局部不热,痛有定处,屈伸不利,或见皮下结节或痛风石,肌肤麻木不仁,舌苔薄白或白腻,脉弦或濡缓。

4.痰瘀痹阻证:关节疼痛反复发作,日久不愈,时轻时重,或呈刺痛,固定不移,关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不利,皮下结节,或皮色紫暗,脉弦或沉涩。

二、治疗方案

(一)基础治疗

1.急性发作期要卧床休息,抬高患肢,注意保护受累关节。

2.低嘌呤饮食,禁酒限烟。 

3.饮足够的水,每日2000ml以上。

(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.湿热蕴结证

治法:清热利湿,通络止痛。

推荐方药:三妙散合当归拈痛汤加减。炒苍术、川黄柏、川牛膝、茵陈、羌活、独活、全当归、川芎、虎杖、防风、防己、土茯苓、萆薢、泽泻。

中成药:新癀片、湿热痹颗粒/片/胶囊、痛风定胶囊、四妙丸等。

2.脾虚湿阻证

治法:健脾利湿,益气通络。

推荐方药:黄芪防己汤加减。黄芪、防己、桂枝、细辛、当归、独活、羌活、白术、防风、淫羊藿、苡仁、土茯苓、萆薢、甘草。

中成药:补中益气丸、参苓白术丸、益肾蠲痹丸等。

3.寒湿痹阻证

治法:温经散寒,除湿通络。

推荐方药:乌头汤加减。川乌、生麻黄、生黄芪、生白芍、苍术、生白术、羌活、片姜黄、当归、土茯苓、萆薢、甘草。

中成药:寒湿痹颗粒/片/胶囊、益肾蠲痹丸等。

4.痰瘀痹阻证

治法:活血化瘀,化痰散结。

推荐方药:桃红四物汤合当归拈痛汤加减。全当归、川芎、赤芍、桃仁、茵陈、威灵仙、海风藤、猪苓、茯苓、金钱草、土茯苓、萆薢。

中成药:瘀血痹颗粒/片/胶囊、益肾蠲痹丸等。

(三)辨证选择静脉滴注中药注射液

灯盏花注射液、丹参注射液、脉络宁注射液等。

(四)外治法

中药外敷

辨证选用中药外敷法,湿热蕴结证,酌情选用清热除湿、宣痹通络之品,如芙黄膏或如意金黄膏;寒湿痹阻证,酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物,如乌头汤制成散剂,黄酒调匀外敷,每隔6-12小时换药1次。

中药熏药或熏洗

辨证选用中药熏药或熏洗治法,湿热蕴结证,酌情选用清热利湿,通络止痛药物;脾虚湿阻证,酌情选用健脾利湿,益气通络药物;寒湿痹阻证,酌情选用温经散寒,除湿通络药物;痰瘀痹阻证,酌情选用活血化瘀,化痰散结药物。每次40分钟,每日1-2次。可配合腿浴治疗器、治疗智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、医用智能汽疗仪进行治疗。

(五)针灸治疗

1.体针

(1)取穴

主穴:第1组 足三里、阳陵泉、三阴交

第2组 曲池

配穴:第1组 内踝侧取太溪、太白、大墩

      外踝侧取昆仑、丘虚、足临泣

   第2组 合谷

(2)操作方法

病变在下肢,主穴与配穴取第1组,病变在上肢则取第2组。以主穴为主,根据部位酌加配穴,以1-1.5寸30号毫针刺入,得气后采用提插捻转补泻手法,急性期发作期用泻法,缓解期用平补平泻,均留针30分钟,每隔10分钟行针一次,每日或隔日一次,10次一疗程,疗程间隔3-5天。

2.三棱针刺络放血: 有活血祛瘀、通络止痛的功效,多在痛风急性发作时采用。取阿是穴,放血1~2ml,每周2~3次。

还可选用火针疗法、雷火灸、梅花针扣刺结合拔罐法等方法治疗。

(六)其他疗法

1.拔罐:疼痛部位用3~5个火罐,每次留罐5分钟。热证者不宜。

2.中频脉冲电治疗:中药离子导入,每日1次。热证者不宜。

(七)护理

1.饮食护理

保持理想体重,适当限制脂肪,限制食盐摄入,禁酒限烟,低嘌呤饮食,通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量,使之能够合理地安排日常饮食。

2.饮水护理

要求病人多饮水,以增加尿量,促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。

(1)饮水习惯:坚持每日饮一定量的水,不可平时不饮,临时暴饮。

(2)饮水时间:不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水,饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。 

(3)饮水与口渴:痛风病人应采取主动饮水的积极态度,不能等有口喝感时才饮水,因为口喝明显时体内已处于缺水状态,这时才饮水对促进尿酸排泄效果较差。

(4)饮茶:痛风病人可用饮茶代替饮白开水,但茶含有鞣酸,易和食物中的铁相结合,形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外,茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合,形成难以吸收的鞣酸蛋白,所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等,较好的方法是餐后1h开始饮茶,且以淡茶为宜。

3.中医辨证施护

对湿热蕴结型痛风患者,应力戒烟酒,避免进食辛辣刺激食物,局部配合如意金黄散、芙黄膏等外敷:对寒湿痹阻型痛风患者,在季节变化时注意调节饮食起居,避免风寒湿邪外侵,发作时可局部热敷或中药熏蒸;急性发作期,须严格卧床休息,并适当抬高患肢,以利血液回流,避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动,促进新陈代谢和改善血液循环;间歇期,病人应注意鞋子的选择,尽量穿柔软舒适的鞋子,避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉,室温保持在20~22℃,对年老体弱者应注意保暖。

4.心理护理

由于反复关节炎发作,常导致患者情绪焦虑不安,护理人员要及时对患者进行心理安慰,解释病情,帮助其了解痛风的病因及防治对策,增加配合治疗的信心。

5.健康教育

(1)节制饮食,控制高嘌呤食物,不食或少食。多饮水,避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。

(2)积极减肥,减轻体重。避免饥饿疗法,坚持适当的运动量。

(3)生活有规律,按时起居。注意劳逸结合,避免过度劳累、紧张与激动,保持心情舒畅,情绪平和。注意保暖和避寒,鞋袜宽松。

(4)在医师指导下坚持服药,以控制痛风急性及反复发作,维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物:双氢克尿塞、速尿。

(5)定期检测血尿酸值,1~3个月检测1次,以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。

(6)继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。

三、疗效评价

(一)评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94),1994年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关疗效评价标准进行疗效评估。

(二)评价方法

症状积分分级量化指标:

(1)11点疼痛程度数字等级量表(NRS-11) :0分表示无疼痛,1O分表示能够想象到的最严重疼痛;1~3分表示轻度疼痛,但仍可从事正常活动;4~6分表示中度疼痛,影响工作.但能生活自理;7~9分表示比较严重的疼痛,生活不能自理;10分表示剧烈疼痛,无法忍受。

(2)关节肿胀:0分:关节无肿胀或肿胀消失;1分:关节肿胀、皮色红;2分:关节显著肿胀、皮色发红;3分:关节高度肿胀、皮色暗红。

(3)活动受限:0分:关节活动正常;1分:关节活动受限;2分:关节活动明显受限;3分:关节活动严重受限。

(4)患者本人及医生对病情的VAS评分。

临床控制:关节疼痛、红肿等症状消失,关节活动正常,积分减少≥95%。

显效:关节疼痛、红肿等症状消失,关节活动不受限,积分减少≥70%,<95%。

有效:关节疼痛、红肿等症状基本消除,关节活动轻度受限,积分减少≥30%,<70%。

无效:关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善,积分减少<30%。

注:计算公式(尼莫地平法):[(治疗前积分—治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%

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