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转载 高尿酸血症与痛风

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2018-03-02 230人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

概述

  高尿酸血症是指体温37℃时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/d1),女性超过357μmol/L(6.0mg/d1)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在各种组织中,造成痛风组织学改变。

  痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)血尿酸升高导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组临床综合征,包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性。肾病(包括慢性高尿酸肾病、急性高尿酸肾病、尿酸性肾结石)等,除中枢神经系统外,任何组织中都可有尿酸盐存在。德惠市人民医院中医科邢卫光

  高尿酸血症与痛风的关系:无症状高尿酸血症不等于痛风病;痛风发病的先决条件是高尿酸血症;5%~12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。

  高尿酸血症及痛风的危险因素

  性别 在痛风患者中,男性患者占绝大多数。一般认为,男性发生痛风的危险性是女性的20倍。

  年龄高尿酸血症与痛风的发生与年龄明显相关。痛风在40岁以上男性中发病率最高,一般来讲,在高尿酸血症出现20~30年后才发生痛风。女性发病均在绝经后,这是由于女性在青春期,由于雌激素促进肾脏对尿酸的清除作用,血尿酸值较低,而绝经期后雌激素水平明显降低,减少了肾脏对尿酸的清除率,血尿酸水平相应升高,发病明显晚于男性。最新研究显示,高尿酸血症及痛风的患病年龄有提前趋势。

  遗传原发性痛风是一种先天性代谢缺陷性疾病,具有家族聚集现象。目前认为,除极少数嘌呤代谢酶类缺陷所导致的痛风(次黄嘌呤、鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高)已经确定是性连锁隐性遗传和家族性青少年高尿酸性肾病是常染色体显性遗传外,绝大多数原发性痛风的遗传方式还不肯定。在有痛风患者的家族中,痛风的患病率可达6%~80%。痛风发病年龄越小,有家族史者比例越高。

  饮食和生活方式高嘌呤、高蛋白质饮食和酗酒是痛风的重要危险因素。过多食用富含嘌呤的食物,如海鲜、各类家禽以及动物内脏,尤其是脑、肝、心等,会增加痛风和高尿酸血症的发生率。饮酒可刺激人体内乳酸合成增加,而乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能且饮酒时常伴食含丰富蛋白和嘌呤的食物,而且某些酒类,尤其是啤酒在发酵过程中可产生大量嘌呤,因此饮酒是痛风的重要危险因素。有流行病学研究显示,从事脑力劳动者较从事体力劳动者发生痛风的危险性高。

  药物诱发噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、维生素B1、胰岛素、青霉素、环孢素等药物可诱发高尿酸血症和痛风。口服利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂,通过影响细胞外液减少而使近曲肾小管对尿酸盐的重吸收增加,同时通过竞争性抑制可使肾小管对尿酸的分泌减少,长期使用可引起高尿酸血症。阿司匹林对肾脏处理尿酸县有双峰作用,即剂量相关效应,大剂量阿司匹林(>3g/d)促进肾脏排泄尿酸,中剂量(1~2g/d)不改变肾脏排泄尿酸功能,小剂量(75mg/d)则使肾脏排泄尿酸能力降低15%,同时血尿酸水平升高,因此小剂量阿司匹林被认为可抑制肾脏排泄尿酸。

  其他 单纯性高尿酸血症较少见,高尿酸血症常与多种疾病,如高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖等伴发,称为代谢综合征。高胰岛素血症是代谢综合征的中心环节。正常情况下,胰岛素能刺激肾小管对尿酸的再吸收,因此胰岛素抵抗和高胰岛素血症使尿酸再吸收增加,从而导致高尿酸血症。高血压患者长期血压高可引起肾小球动脉硬化,肾小管因缺氧而导致乳酸生成增加,而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用,使尿酸排出减少,进而形成高尿酸血症。糖尿病早期因高血糖和高尿糖在肾近曲小管竞争,抑制尿酸的重吸收,使尿酸排泄增加。随着病情发展,糖尿病对尿酸的清除率逐渐下降,导致尿酸排泄减少,使血尿酸升高。

  此外,有研究显示,体重指数(BMI)是痛风的独立危险因素,且具有剂量效应,随着BMI的增加,痛风的患病率也升高。当BMI为21~23kg/m2时,痛风的相对危险系数(RR)为1.4;当BMI为30~35kg/m2时,RR升至3.26。

  总之,由于嘌呤代谢紊乱使尿酸生成过多和(或)尿酸排泄减少造成血尿酸升高,从而导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官是痛风各种临床表现的生物化学基础。了解痛风的发生机制及危险因素是掌握痛风的饮食营养治疗和药物治疗的理论基础。

  痛风的临床表现及鉴别诊断

  痛风的自然病程在临床上可分为4期,包括无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风发作间歇期(急性发作期间的无症状间隔)和慢性痛风性关节炎及痛风石期。

  分期及临床表现

  无症状高尿酸血症期 患者仅有高尿酸血症而无临床表现。患者无痛风性关节炎发作,约10%的患者在多年以后出现第一次痛风性关节炎发作,从此进入第二期。

  急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎是痛风最常见的,往往也是最初的临床表现。尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织后,其微结晶可趋化白细胞,吞噬后释放炎性因子和水解酶,从而导致细胞坏死,继而释放出更多的炎性因子,炎症级联放大后引起关节软骨溶解和软组织损伤,进而导致急性发作。受累关节可涉及跖趾、膝、足背、腕、踝、指、足跟、肘等关节,以第一跖趾关节多见。关节及周围软组织出现明显的红肿热痛。关节活动受限,有明显压痛。痛风性关节炎具有急、快、重、单一 (戏剧性)、非对称性、可自行缓解、反复发作的特点。反复发作逐渐影响多个关节;大关节受累时可有关节积液;最终可导致关节畸形。

  辅助检查:①血尿酸:高尿酸血症多见于慢性期,急性发作时也可正常,降至正常可减少关节炎发作。②尿酸排量:普食情况下,24小时尿中尿酸<600mg为排泄过少,24小时尿中尿酸>1000mg为肾排泄过多。③关节液:折光显微镜下白细胞内有双折光针状的尿酸结石。④X线:早期受累关节仅显示非对称性肿胀:反复发作关节软骨边缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积;临近关节的骨质有不整齐的穿凿样或圆形透亮缺损区,大小不一,其边缘锐利呈半圆形或连续弧形。

  确诊依据:①关节液白细胞内有尿酸盐结晶。②痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。③临床诊断标准(美国风湿病学会急性痛风的分类标准):急性痛风性关节炎发作1次以上;在l天内炎症进展高峰;单关节炎发作;整个关节呈红色;第一跖趾关节疼痛或肿胀:单侧第一跖趾关节炎发作;单侧跗骨关节炎发作;痛风石(已证明 或是怀疑);高尿酸血症;x线片显示非对称性的关节肿胀;x线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀;发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少6条或以上标准。 

  痛风发作间歇期 从痛风一次发作到下一次发作为痛风发作间歇期。间歇期可完全没有症状和体征,持续时间也长短不一。虽无症状,仍可从关节中抽出尿酸盐结晶。 

  慢性痛风性关节炎和痛风石期慢性期主要表现为慢性痛风性关节炎、痛风石、尿路结石和痛风性肾病。慢性痛风性关节炎由急性关节炎反复发作而来,表现为多个关节受累,多次发作后可使关节肿胀强直变形,甚至造成关节脱位。痛风性关节炎多次发作,皮下可出现白色尿酸盐结晶组成的结节,即形成痛风石。痛风石最常见于关节内及其附近,如软骨、黏液囊及皮下组织处,典型部位是耳郭,也常见拇跖、指腕、膝肘等处。此期可因关节的骨破坏导致关节畸形和功能障碍,可出现。肾结石。也可出现痛风性肾病,甚至肾衰竭。 

  痛风的并发症 

  ①心脑血管疾病:近期的体外实验、动物实验以及一些临床研究证明,血中高水平尿酸可损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞,促发心血管疾病;可溶性尿酸盐以及高尿酸生成过程中伴随的大量活性氧可以激活炎症途径,诱导血管平滑肌细胞的增殖、内皮细胞损伤和动脉粥样硬化:尿酸盐结晶可沉积于血管壁引起炎性反应,直接损伤血管内膜,最终激活血小板和凝血系统;高尿酸血症常合并机体的胰岛素抵抗而表现为纤溶酶原激活物抑制因子增高等纤溶系统紊乱,血液呈高凝状态,易形成血栓:高尿酸血症本身可能就是发生高血压、心脑血管疾病、肾脏疾病及卒中的一个重要和独立的危险因素。多数研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险,并提示血清尿酸增高是心脑血管病发病独立的危险因素。②糖尿病:尿酸盐沉积于胰腺可损伤胰岛β细胞,使病人胰岛素敏感性下降,胰岛素早期分泌功能紊乱,诱发或加重糖尿病。同时也有研究结果说明,血尿酸浓度越高,胰岛素敏感性下降越明显。 

  痛风的鉴别诊断 

  本病急性期应与下述疾病鉴别:①假性痛风发作:该病为焦磷酸盐代谢障碍所致,多见于老年人,主要侵犯部位以大关节为主(常见膝关节),四肢关节少见,急性发作很像痛风,后期可致关节畸形,X线片可见软骨钙化,关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶,血液中尿酸不高。②银屑病性关节炎:本病血尿酸含量升高,故需与痛风鉴别。其要点为:a、多数病人关节病变发生于银屑病之后;b、病变多侵犯指趾关节远端,半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起; c、X线片可见严重的关节破坏,关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短呈“铅笔帽”样改变;d、关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。③风湿性关节炎:常伴有心脏损害,多发于大关节,且为对称性、游走性关节炎,抗“0”常增高,有别于痛风。此外,急性痛风尚需与感染性关节炎、关节旁急性蜂窝组织炎、丹毒等鉴别,但这些疾病血尿酸正常。 

  慢性痛风以关节僵直、畸形、肿胀等关节病变为主,应与其他慢性关节炎鉴别。①类风湿性关节炎:多见于女性,好发于手足近端小关节,对称性,无痛风急性发作特点,软组织肿胀以关节为中心,呈梭形,而痛风以骨缺损为中心,呈不规则肿胀,活动期类风湿因子阳性,关节液查无尿酸盐结晶。类风湿性关节炎晚期X线可见关节面狭窄不平,骨质缺损及骨质疏松。②骨性关节炎:与痛风不同的是多见于中老年女性,是一种累及全身关节的退行病变,尤以远端指间关节、趾跖、颈腰椎关节为著,受累关节有晨僵、钝痛及活动后疼痛,但关节液及滑膜检查无尿酸盐结晶。 

  痛风病人的饮食营养治疗 

  低嘌呤饮食 一般急性痛风性关节炎患者应严格限制饮食中嘌呤的摄入,需选含嘌呤低的食物,尽量避免高嘌呤食物,食物中嘌呤的含量规律:内脏 >肉、鱼>干豆、坚果>叶菜>谷类>淀粉类、水果,每日嘌呤限制在100~150mg以下。①嘌呤含量少或不含嘌呤的食物:精白米’、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米;卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆;‘各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类、各种水果及干果类、糖果;各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等,各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等。②每 100g含50~75mg嘌呤的食物:蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品。 ③每100g含75~150mg嘌呤的食物:鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产;熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)。④每100g含50~1000mg嘌呤的食物:动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。痛风急性发作期近期有症状,如关节的红肿热痛等禁用③④类食物,少用②类食物,以①类食物为主;缓解期和慢性期中近期无痛风发作症状,禁用④类食物,少用②③类食物,以①类食物为主;高尿酸血症患者仅有血尿酸增高,无痛风症状,禁用④类食物,可少量用③类食物,以①②类食物为主。 

  低热量、低糖(40%)、高蛋白(30%)、高单不饱和脂肪酸(30%)的饮食治疗与代谢异常综合征有关的高尿酸血症。痛风病人的饮食以控制在正常人食量的80%~90%为妥,不要禁食和过度饥饿。在限制总热量的同时,患者的体重会有所下降,但切忌减少过快,因为突然减少热量的摄入,会导致酮血症。酮体和尿酸竞争排出,使尿酸排出减少,能够促进痛风的急性发作。通过限制糖类及增加饮食中的蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重,增加胰岛素的敏感性,从而有利于血尿酸的排泄。近期的研究发现,痛风与蛋白质的总摄入量之间无明显关系。并有研究发现,蛋白质可以降低血尿酸,降低痛风的患病危险性。过多限制蛋白质常使得糖类摄入增加而加重胰岛素抵抗。蛋白质的摄入应以植物蛋白为主,动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋等,因其无细胞结构,不含核蛋白,可在蛋白质供给量允许范围内选用。 

  增加碱性食物的摄取蔬菜水果多属碱性食物,可以增加体内碱储量,使体液pH值升高。关节液中pH值上升至6以上时,尿酸多呈游离状态,很少形成尿酸盐结晶。尿液pH值升高,可防止尿酸结晶形成和促使其溶解,增加尿酸的排出量,防止形成结石或使已形成的结石溶解。而且蔬菜水果多富含钾元素,钾可以促进肾脏排出尿酸,减少尿盐沉积。 

  大量饮水,保证液体摄入量维持在每天2000ml以上,以保持每天尿量在2000~3000ml,促进尿酸的排出。 为防止夜间尿浓缩,以在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。

  忌酒 酒的主要成分是乙醇,导致体内乳酸和酮体聚集,从而抑制尿酸的排泄,乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化,使尿酸合成增加,使血尿酸明显增高,诱发急性痛风性关节炎。一直以来,饮酒与高尿酸以及痛风发病的相关性得到公认,血尿酸值与总酒精摄入量呈正比。每日酒精摄入量每增加10g,痛风的危险性增加1.17倍。啤酒具有最显著的相关性,每日饮2杯以上的啤酒,RR为2.51。有研究显示,葡萄酒与高尿酸没有明显相关性,不增加痛风的风险。还有研究显示,每日饮用葡萄酒可以使尿酸保持低水平。酒类中嘌呤含量的规律:陈年黄酒>啤酒>普通黄酒>白酒。

  牛奶 近期的研究发现,牛奶尤其是低脂奶可以降低血尿酸。其机制可能是牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸的排泄,从而降低血尿酸。因此,有学者认为低脂奶对痛风有保护作用。但酸奶中含乳酸较多,乳酸与尿酸竞争排泄,对痛风病人不利,故不宜饮用。

  维生素C 以往曾有研究曾经证实维生素C具有显著的促尿酸排泄效果,但最近的一项随机双盲对照研究证实维生素C还具有竞争性抑制尿酸重吸收的功效。

  痛风的分期治疗

  急性期治疗

  积极消炎止痛,尽快控制关节炎症反应,禁用降尿酸药。这是因为降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用,而且还会使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移。

  非甾类止痛抗炎药(NSAIDs) 由于其在同类药疗效相当,疗效迅速,疗程1周左右,不良反应明显少于秋水仙碱,建议首选、早用。①非水杨酸类:通过抑制环氧酶(COX)活性而发挥抗炎作用。吲哚美辛150~200mg/d,双氯芬酸150 mg/d或萘普生1000mg/d。虽然治疗期间可发生不良反应,但治疗时间一般较短(4~8天),严重的不良反应如胃肠道出血致停药者少见。②选择性 COX2抑制药:传统的NSAIDs同时可抑制COX1和COX2。NSAIDs的抗炎作用主要是抑制COX2实现,而抑制COX1则出现胃肠道等不良反应。新型的NSAIDs:目前国内多用塞来昔布和依托考昔,该类药物具有高度选择性抑制COX2的作用。对COX1几乎无影响,从而使患者胃肠道不良反应明显减少。

  秋水仙碱 秋水仙碱是典型的有丝分裂毒素,它本身并不影响血尿酸浓度,因此并不能治疗高尿酸血症,但对高尿酸血症引起的痛风有良好的效果。秋水仙碱曾被列为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药,但由于其治疗剂量与中毒剂量十分相近,容易发生中毒,且不良反应多,有恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性、精子减少、脱发及伸舌样白痴等,故不建议首选。秋水仙碱的用法:0.5mg/h或1.0mg/2h,或者第1小时为1 mg,以后每小时分别为0.5mg,至症状缓解或时停用,最大剂量6mg/d。仅75%的患者在12~18小时见效;50%~80%的患者有不良反应(胃肠、骨髓、肝、肾、中枢神经系统)。

  糖皮质激素糖皮质激素对各种原因引起的炎症以及炎症的各个阶段,都有明显的非特异性抑制作用,过去却由于畏惧不良反应及易出现“反跳”现象,仅用于个别十分严重反复发作的急性痛风、对秋水仙碱及NSAIDs无效或不能耐受者。目前研究证实,早期应用强的松比用秋水仙碱5日疗法能更快地减轻症状及体征,且短期应用皮质激素是安全的,对于无皮质激素应用禁忌证的患者而言是一种安全有效且价格低廉的治疗方法。不同类型的激素用法包括:口服泼尼松 20mg,4~10天,逐渐减量至停用。亦有推荐小剂量泼尼松2~4天,如开始15mg/d,连用2天,然后5mg/d,再用2天。关节腔内注射甲泼尼龙,每关节5~25mg。曲安奈德60mg/d,肌注,1~4天。促肾上腺皮质激素40~80U,每6~24小时1次。

  糖皮质激素3型受体(MC3-R)激动剂:研究证实,天然的糖皮质素和人工合成的长效化合物可通过激活腹腔巨噬细胞ME3-R来抑制炎症反应。

  氨基葡萄糖选择性作用于骨性关节炎,具有治疗与修复结缔组织、消炎止痛作用,其消炎止痛作用与非甾体抗炎药(如布洛芬)相似,但无后者的胃出血等不良反应,且耐受性良好。它能降低痛风等引起的骨关节炎关节肿胀与疼痛、关节僵硬等症状,显著改善患者的生活质量。

  依那西普其特点是:与TNF结合率较低,作用比较温和,同时中和循环中可溶的TNF-α和TNFβ,有更好的耐受性和非免疫原性。该药物皮下注射可以治疗上述药物治疗无效的痛风。

  云克云克能明显抑制巨噬细胞产生白介素1(IL-I),具有抗炎作用;云克中的亚甲基二膦酸(MDP)通过螫合金属离子可降低胶原酶对关节滑膜组织的破坏作用:云克中的人工微量元素锝可以清除人体内的自由基,保护SOD的活力,调节人体自身免疫;云克能抑制前列腺素的合成,具有明显镇痛作用。药代动力学试验表明,云克对骨关节部位有明显的靶向性,故用药量少,安全高效。在痛风性关节炎急性期应用可显著改善关节疼痛。

  间歇期治疗

  在痛风发作间歇期病人可仅表现为血尿酸浓度增高而无明显临床症状,此期如能有效控制血尿酸浓度,可减少和预防急性痛风发作。

  建议降尿酸治疗,用于反复发作的关节炎;痛风石;尿酸性肾结石、尿酸性肾病;广泛痛风石沉积。控制血尿酸<357μmol/L,能有效防止痛风的发生及复发:血尿酸维持在<297.5μmol/L,痛风石能逐渐被吸收,可预防关节破坏及肾损害。需注意降尿酸药物无抗炎作用,不用于急性痛风关节炎;掌握适应证,选择合适药物;小剂量开始,缓慢递增;定期查血尿酸:观察疗效,监测药物毒性。

  促尿酸排出的药物:适用于。肾功正常或轻度受损(肾小球滤过率>20ml/min),尿尿酸<600mg/24h,无肾石的患者,安全性较好:①苯溴马隆:50~100mg/d,抑制尿酸在肾小管重吸收,增加尿酸排泄,使血尿酸降低,有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排出,有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量,治疗期间如有痛风发作,可将药量减半或停用。②丙磺舒:主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而致利尿酸作用,从小剂量开始初用 0.25g,2次/d,2周内增至0.5g,3次/d,最大剂量不超过2g。⑧苯磺唑酮:是保太松的衍生物,抑制肾小管对尿酸的再吸收,排尿酸的作用较丙磺舒强,自小剂量开始,50mg,2次/d,渐增至100 mg,3次/d,每日最大剂量600mg,与丙磺舒合用有协同作用。④药用炭(Medicinal charcoal,商品名爱西特):是一种微颗粒化的活性炭,口服后在肠道吸附尿酸、肌酐,增加尿酸从肠道排泄,进而降低血尿酸水平。在促进尿酸排泄的药物中,该药是惟一一个不增加肾脏排泄尿酸负荷的药物,适用于肾功能不全的患者。

  抑制尿酸合成的药物①别嘌呤醇:别嘌呤醇通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶(XOD),使黄嘌呤、次黄嘌呤不能转化为尿酸,因而限制了尿酸的生物合成,从而降低血清中尿酸含量。适用于尿尿酸≥1000mg/24h,有肾功受损、泌尿系结石史,排尿酸药无效的患者,0.1~0.3g/d(小剂量开始)。有严重事件报告:过敏性皮炎,严重者发生剥脱性皮炎:肝功能损害、急性肝细胞坏死;上消化道出血;骨髓抑制:粒细胞减少、血小板降低。②非布索坦 (febuxostat):新的非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,可减少尿酸生成,对治疗高尿酸血症引起的痛风安全有效。③奥昔嘌醇(oxypuri- nol):是别嘌呤醇的活性代谢物,适用于应用别嘌呤醇无效的患者,已完成II期临床试验。④雌激素:有报道称雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用,患高尿酸血症的绝经后妇女应用雌激素替代治疗,可以降低血尿酸水平。⑤重组尿酸氧化酶:用黄曲霉菌的cDNA克隆和酵母菌生物合成研制而成的重组尿酸氧化酶具有迅速、持久、过敏反应发生率低的特点,可用于并发高尿酸血症的白血病和淋巴瘤化疗患者。

  慢性期治疗

  痛风石是痛风的特征病变,尿酸盐的细小针尖状结晶沉淀于关节软骨、耳轮、滑囊等处,形成黄白色的赘生物,一般大小如黄豆至鸽蛋,偶有巨大如鸡蛋者,长期反复发作致滑膜组织水肿、变性、纤维化,引发肌腱自发断裂和腕管综合征等并发症。

  手术:术前必须辅以综合的内科治疗,综合评价病人承受手术的能力,并重视并发症的治疗,同时应使血尿酸保持在相对低的水平状态,因为术中痛风石、尿酸盐结晶清除过程中,势必有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血,极易造成术后早期痛风急性发作,所以我们提倡在静止期手术。

  关节镜治疗:关节镜检查不仅可以明确诊断,而且还可以在一期行关节内清理术,尽可能地清除关节内沉积的尿酸盐结晶,并反复彻底冲洗关节腔,减轻关节内炎症反应,延缓晚期骨性关节炎的发生。

  并发症的治疗

  高尿酸血症合并糖尿病胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮主要通过激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)改善胰岛素抵抗。进一步研究表明,PPARγ激动剂也表现出较强的抗炎作用,尤其是对关节炎有潜在的治疗作用。PPARγ激动剂有降低血尿酸等作用。可见,PPARγ激动剂可能在多个方面有利于痛风缓解。

  高尿酸血症合并高血压氯沙坦是一种既能降压又能改善和纠正高尿酸血症的药物,属于非肽类血管紧张素受体拮抗剂,其降低血尿酸的机制为阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径,从而阻断尿酸在近曲小管的重吸收比例达40%,使尿酸排泄增加,达到降低尿酸的目的。此特点是其母体形成药物所独有的,与其对受体的拮抗作用无关,故其他血管紧张素受体拮抗剂无此作用。另外,由于它对血管紧张素II受体的阻断作用能有效的改善肾血流量,减少尿蛋白的排泄,还可对肾脏起到保护作用,防止高尿酸血症带来的肾脏损害。

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邢卫光 副主任医师

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