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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

王绵之教授治痛经经验

1痛经病的病因病机
      王绵之教授认为妇人之月经主要与肝、脾、肾三脏关系最为密切。肾为先天之本,主藏精,精化为血,只有肾精充盛才能不断化生阴血,血海充盈,则月经如期来潮;脾为后天之本,为气血化生之源,且主统血,因而脾之健运与否亦同月经来潮有密切关系。然上二者主要是为月经的来潮奠定了物质基础,而月经能否正常通畅,则与肝最为密切。王绵之教授尤其注重审辨阴血情况,即使是妇科杂病,亦首重辨阴血,以求治病求本。王老认为,肝藏血,主疏泄,喜条达,恶抑郁,其体为血,其用为气。肝气条达则疏泄有权,血行通畅,月经调畅;若肝气不疏,则血行不畅,/不通则痛0。因而痛经最常见的原因为肝气不疏,而调经止痛,则首当疏肝。肝郁之病因可因情志不遂所致,亦可因脾虚生化无源而致血虚,肝血不足则失其条达之性,疏泄失常,而见肝气不疏之证,肝气不疏,气机阻滞易致血行不畅;血虚以及肝肾亏虚导致冲任、胞宫、胞脉失于温煦或濡养而出现/不荣则痛0,久则阳虚寒凝而气血运行不畅。总之,这些病因病机相互影响,又常常互为因果,但以肝郁血虚为基本病机。
      2痛经病的辨证分型
      2.1肝郁血虚证
      经期或前后小腹疼痛,时伴乳胁胀痛,大便干结,小便短赤,平素带下黄稠,头晕目花,心悸气短,舌质红,苔薄,脉细弦。治宜疏肝养血,调经止痛。
      常用方药:柴胡3g、炒白芍18g、当归18g、制香附12g、桑寄生18g、怀牛膝10g、川续断6g、杜仲9g、茺蔚子12g、川楝子9g、制半夏12g、生姜5片。
      2.2寒凝血瘀证
      经行小腹冷痛,得热则舒,经量少,色紫黯有块。伴形寒肢冷,小便清长。舌暗苔白,脉细或沉紧。治宜温经散寒,祛瘀止痛。常用方药:生黄芪25g、艾叶10g、炒小茴香6g、桂枝10g、炒杜仲12g、桑寄生10g、怀牛膝10g、炒白芍15g、炒白术12g、制香附12g、当归20g。
      2.3气滞血瘀证
      经前或经期小腹胀痛拒按,或伴乳胁胀痛。经行量少不畅,色紫黑有块,块下痛减。舌质紫黯或有瘀点,脉沉弦或涩。治宜行气化瘀止痛兼养血。常用方药:制香附10g、红花6g、桃仁10g、茺蔚子15g、木香6g、炒小茴6g、生黄芪25g、当归20g、皂角刺12g、熟地12g、炒白芍20g。
      2.4肝肾虚损证
      王老认为,随着妇女年龄增长,此型患者将有增多的趋势,需要注意。另外,多数不孕症或是有胎死不下病史的痛经患者,多见于肝肾虚损型。经期或经后小腹绵绵作痛,经行量少,色红无块。腰膝酸软,头晕耳鸣。舌淡红,苔薄,脉细弦。治宜补益肝肾,兼滋补阴血。常用方药:生黄芪25g、怀牛膝10g、炒杜仲10g、当归20g、菟丝子12g、制香附10g、炒白芍20g、桑寄生15g、炒小茴香6g、生晒参6g、麦冬15g、五味子3g。每月行经前5d开始服用,直到月经结束,每天1剂。
      3典型病案
      案1贺某,女,21岁,1988年2月1日初诊。患者痛经数载。经前2天即出现心烦易怒,胸胁胀满,乳房胀痛;月经来潮的第1~2天,经行不畅,腹痛难忍,经色暗红有块,痛剧则伴呕吐,腹泻,并伴腰痛,每次均需服用止痛片方能略缓解。曾服用中药汤剂治疗,效不显,舌质淡红、苔薄白,脉细而弦。诊断为肝郁血虚型痛经,治宜养血疏肝,调经止痛,方用:柴胡3g、炒白芍18g、当归18g、制香附12g、桑寄生18g、怀牛膝10g、川续断6g、杜仲9g、茺蔚子12g、川楝子9g、制半夏12g、生姜5片。7剂,水煎服,每日1剂,服药期间忌食生冷、辛辣之品。患者服药第6天,月经来潮,经行通畅,未见腹痛,原方再进5剂,嘱患者继续服用至经期结束。患者自此以后,痛经消失,随访至今未复发。
      按:本例是典型的肝郁血虚型痛经病案。王老认为本型痛经多见,治疗上调经止痛尤重疏肝,具体用药上,王老亦独具特色,虽疏肝为主,但方中疏肝药仅用1~2味,且用量亦小,如柴胡仅用3g,而当归、白芍用量则较大,用到了18g左右,其意在顺肝体阴用阳之性,以重量养血之品养其体,少量疏肝之药以顺其性,则肝血充、肝气条达而月经调畅,痛自愈。
      案2陈某,女,34岁,1999年10月5日初诊。患者经行一二日时小腹冷痛难忍,受凉后更甚,得热则舒,经量少,色紫黯,血块较多。腰膝酸冷疼痛,怕冷,四肢不温,小便清长,舌暗苔白,脉沉细。诊断为寒凝血瘀型痛经,治宜温经散寒,祛瘀止痛。方用:生黄芪25g、艾叶10g、炒小茴香6g、桂枝10g、炒杜仲12g、桑寄生10g、怀牛膝10g、炒白芍15g、炒白术12g、制香附12g、当归20g。7剂,水煎服,每日1剂,服药期间忌服生冷、辛辣之品,注意保暖。患者服药后月经已至,小腹仍疼痛但疼痛较前明显减轻,血块减少,喜温喜按,四肢渐温暖。舌淡苔白,脉细。故在上方基础上去掉桑寄生、怀牛膝,加入丹参12g、炒枳壳10g,炒杜仲改为生杜仲12g,5剂,水煎服;嘱咐患者慎用凉水,尽量注意保温。此后患者只要没有受凉,经行无腹痛,受凉后小腹疼痛不甚,再服上方即无碍。
      按:本例患者明显是寒凝血瘀型痛经。王老认为冲任虚寒,瘀血阻滞所导致的痛经疼痛剧烈,但治疗上相对简单且用药效果比较明显。王老用艾叶、小茴香、桂枝等温通散寒之品,温经散寒,通行血脉,怀牛膝、当归、芍药活血祛瘀,养血调经。诸药相伍,阴寒散,瘀血祛,痛自止。
      案3宋某,女,27岁,1998年6月12日初诊。患者痛经数年,四处延医未见明显疗效。患者经前一二日小腹胀痛剧烈,拒按,伴乳房胀痛。月经量少,经行不畅,多血块,色紫黑,块下痛减轻,平素脾气急躁。舌质紫黯,边尖有瘀点,脉涩。诊断为气滞血瘀型痛经,治宜行气化瘀,止痛养血。用方:制香附10g、红花6g、桃仁10g、茺蔚子15g、木香6g、炒小茴香6g、生黄芪25g、当归20g、皂角刺12g、熟地12g、炒白芍20g。7剂,水煎服,每日1剂。服药后患者行经,腹痛较前明显减轻,血量增多,血色转红,血块仍有但减少。舌质暗,舌尖有瘀点,脉涩。在原方基础上去皂角刺,加鸡血藤12g,炒白术10g,14剂,水煎服,每日1剂;即服用,停经后仍继续服用。并忌生冷、辛辣。此后,患者又按第2方服用2月余,痛经消失,随访未再复发。
      按:本例属于气滞血瘀型痛经。王老认为肝气郁结,疏泄失权,血行不畅则见不通则痛,故运用香附、木香等理气调经之品,红花、桃仁、茺蔚子等活血化瘀之品,同时也配伍当归、白芍养肝血,使瘀血去,新血生,腹痛好转同时经量也增多。
      案4闫某,女,28岁。1999年8月15日初诊。患者痛经多年,结婚8年未孕。初诊患者月经周期尚正,经期时小腹一直绵绵下坠作痛,月经量少,色暗红无血块。平素体质较弱,面色晦暗,腰膝酸软,头晕耳鸣。患者结婚近8年,曾怀孕5次,皆3月余即胎停不长,现已2年未避孕而未怀孕。舌淡红,苔薄,脉细弦。诊断为肝肾虚损型痛经,治宜补益肝肾,滋补阴血。用方:生黄芪25g、怀牛膝10g、炒杜仲12g、当归20g、菟丝子15g、制香附10g、炒白芍20g、桑寄生15g、炒小茴香6g、生晒参6g、麦冬15g、五味子3g,14剂,水煎服,每日1剂;于经前5d开始服用。患者5d前来月经,现已经净。除第1天小腹坠胀不舒外,其余几天未见明显不适,月经量明显增多,血色较前转鲜,面色略有好转,仍腰膝酸软,时有头晕耳鸣。舌淡红,苔薄,脉细弦。二诊:上方去当归,加巴戟天15g、陈皮10g、茯苓12g。14剂,水煎服,每日1剂,并忌生冷、辛辣,注意休息,放松精神。三诊:患者服完上14剂药,自觉精力好转,因现已是经前1周,想调方巩固疗效。上方去巴戟天、川续断加生地20g、炒白术12g。7剂,水煎服,每日1剂。嘱咐患者以后每次经前5d开始服初诊用药;经停后可继续服用二诊方。此后,患者行经时几乎无任何不适,半年后怀孕,一直经王老中药调理保胎,顺利产下一子。
      按:本例患者属于肝肾虚损的痛经兼不孕,肝肾亏虚,经期气血下行,肝肾更虚,导致冲任、胞宫、胞脉失养而出现/不荣则痛0,冲任失养,胎失所系,故胎停不长。王老用黄芪、怀牛膝、杜仲、桑寄生、菟丝子等药物补气养血、补肝肾、调冲任、固经安胎,配伍当归、白芍养肝血缓急止痛,生脉散益气养阴,使冲任调,肝肾足、气血旺,则痛止胎安。
      从上论述可知,王绵之教授治疗痛经病重视扶正,且非常注重扶正与祛邪药物的用量比例,扶正的药物用量大,祛邪的药物用量小;补益气血的药物用量大,疏肝、祛瘀药用量很小;药物虽看似平淡,但构思精巧,常常能出奇制胜,实乃后世学医者之楷模。德惠市人民医院中医科邢卫光


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