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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

论治围绝经期单纯性子宫内膜增生

田淑霄是河北中医学院教授、主任医师、博士生导师,第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河北省十二大名中医之一,享受国务院政府特殊津贴专家。田淑霄对妇科病症的治疗经验颇丰,尤其是对单纯性子宫内膜增生形成了自己独特的治疗思路及用药特点。笔者整理田淑霄治疗围绝经期单纯性子宫内膜增生的独特思路及用药特点等经验如下:德惠市人民医院中医科邢卫光
1对本病的认识
子宫内膜增生分为四种类型:单纯性增生、复杂性增生、单纯性不典型性增生、复杂性不典型性增生。单纯性子宫内膜增生占子宫内膜增生病例的三分之二,其癌变率仅1%,是可逆性疾病。有学者研究发现子宫内膜增生约50%发生在围绝经期。所以,围绝经期单纯性子宫内膜增生在临床上比较常见。该病临床上最主要症状是阴道不规则出血,月经稀发,闭经或闭经一段后出血不止,常属不排卵功血。
对于围绝经期单纯性子宫内膜增生,西医常用的治疗方法是诊断性刮宫、性激素治疗、子宫内膜切除。诊断性刮宫是常用的止血方法,但反复诊刮对机体的损伤较大。孕激素是保守治疗方法的首选方法,但有体重增加、影响肝肾功能等副作用,另外孕激素类型、治疗剂量和疗程还有待规范。左炔诺孕酮宫内缓释系统是治疗子宫内膜增生保守且有效的新方法,但会有不规则出血的问题。促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂、米非司酮、达那唑是治疗子宫内膜增生的选择,但其长期使用的副作用限制了广泛应用。性激素治疗还会有子宫内膜激素撤退性大量出血的可能。由于患者已经处于围绝经期,而且长期反复发生阴道大量和长期出血后导致了贫血,故诊刮效果和保守治疗不佳者则多采用子宫切除。切除子宫后会导致阴道干燥、内分泌失调、性生活不协调等很多问题,降低了妇女的生活质量,严重影响了妇女的身心健康。
基于辨证论治,中医药在该病的保守治疗中有独特优势。根据围绝经期单纯性子宫内膜增生患者的临床表现为月经血量多或流血时间长,本病当属于中医崩漏的范畴。但田淑霄认为本病的发生是由于单纯性子宫内膜增生,增生在中医属癥瘕范畴,所以本病除归属崩漏范畴外,还应该归在癥瘕的范畴。
根据患者的临床表现为月经血量多或阴道流血时间长,属崩漏范畴,治疗应该急则治其标,止崩漏为主。治疗时诸多医家因其发生在围绝经期,多认为病机是阴虚,尤其是认为肾阴虚是本病发生的根本病机,不论患者舌脉的表现如何,治疗多从滋肾阴入手。田淑霄认为,不能只根据发病时期在绝经期就一味滋阴,应该抓元气大虚,中气不举这一主要病机,平脉辨证、四诊合参,分清阳虚、阴虚、血热等不同,在升提元气止血基础上加配温经止血、滋阴止血、清热止血等不同方法。崩漏止后,应缓则治其本,根据病症发生的根本原因是单纯性子宫内膜增生,属癥瘕范畴,当消癥瘕,治疗以软坚散结为主。田淑霄还认为,崩漏止、癥瘕消除后不应马上停药,由于本病发病时间较长,气血阴阳失调较久,故主张应该继续调理一段时间气血阴阳,以期阴平阳秘,以防复发。
2治疗思路及用药特点
首先升提元气为主,配以调阴、阳、寒、热治崩漏
患者就诊时多主诉发病之前多因劳倦发病或因劳倦而复发,田淑霄认为劳倦伤脾,脾虚日久导致元气大虚,中气不举。盖血随气行,气升血升,气脱血脱,元气大虚,中气不举,气既下陷,血亦随之。况气为血固,血为气恋,未崩之先,脾伤气脱则血无所固,如水无堤,岂能免于横溢,而崩遂成。既崩之后,血脱则气无所恋,如魂无依,浮越于外。故本病的主要病机应为劳倦伤脾,元气大虚,下陷不举所致。故本病治疗的关键是升举元气止血。一则由气虚而成崩,当以补气为主,二则血脱者气亦随脱,也当以益气为主。所以益气是首要的方法,由此可知参、芪为必需之要药,党参补元气,黄芪补中,对于此病极为适宜。见气血下脱之象者,宜补气为主,佐以升举固涩,升其下陷,涩其下脱也,用升麻、葛根、山茱萸。张锡纯对元气虚及脱之证极其赞同使用山茱萸,他认为“救脱之药当以萸肉为第一”。采用桂圆肉益心脾,补气血,《本草备要》载有“能引血归脾而生补之”。采用仙鹤草、乌贼骨、血余炭、棕榈炭、阿胶、鹿角胶等止血养血。脉滑数沉取无力、喜凉饮者,提示有血热,应凉血止血,药物则选用地榆、大蓟、小蓟、槐花、生地炭等。脉细数沉取无力、手足心热,提示有阴虚有热,应滋阴清虚热,药物则选用女贞子、旱莲草、地骨皮、丹皮等。脉微细欲绝、四肢凉,提示有阳虚,应温经止血,药物则选用炮姜、艾炭、茜草等。
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再用软坚散结的药物消除子宫内膜增生
目前临床的B超检查结果成了妇科临床大夫辨证的延伸,B超的结果为临床辨证提供了很好的依据。增生在中医辨证中归属于癥瘕的范畴,治当软坚散结。当血止后,田淑霄认为要及时软坚散结治疗子宫内膜增生,这样可以防止出血的再度发生。在升提元气基础上用夏枯草、玄参、昆布、海藻、紫贝齿、大贝母、生牡蛎等软坚散结药物以消除增生。
后期调补阴阳防复发
《素问·生气通天论》云:“阴平阳秘,精神乃治;阴阳决离,精气乃决。”阴阳之气,互根而生,阴阳失衡的状况不得以调整,崩漏可再次发生。经软坚散结治疗一段时间后,患者的子宫内膜增生恢复正常,但由于患者长期崩漏导致的阴血不足、虚火上炎、阳虚等状况并不能完全恢复,所以田淑霄认为后期的治疗重在调补阴阳。
以上辨证思路体现田淑霄治疗围绝经期单纯性子宫内膜增生的独特思维,这也是田淑霄学术思想的一个体现。首先洞悉本病是中气不举,元气大虚导致崩漏;其次充分借助现代仪器检查结果为子宫内膜增生,在治疗中期采用软坚散结消除增生;最后调补阴阳防病复发。如此精妙的辨证思路和恰当的治疗步骤在临床中每每见效。
3典型病例
患者刘某,女,48岁,于2009年12月6日初诊。主诉:月经持续月余不止,量多,色暗红,有血块。患者2008年2月,曾因单纯性子宫内膜增生来就诊,经3个月的治疗子宫内膜厚度及月经周期恢复正常停药,半年随访未复发。近1个月来因过度劳累出现月经来潮后不止,近月余,量多,色暗红,有血块,伴有腰痛。西医诊断为单纯性子宫内膜增生,B超示子宫内膜厚度为1.2厘米。患者面黄,舌质淡,有齿痕,苔稍黄。脉滑数,沉取无力,尺脉尤甚。中医诊断为崩漏,证属脾虚致元气下陷兼血热,治宜升举元气,补气凉血止血。处方:党参20克,黄芪20克,葛根12克,升麻炭6克,山萸肉20克,桂圆肉20克,仙鹤草15克,乌贼骨3O克,血余炭20克,棕榈炭15克,大蓟10克,小蓟10克,阿胶20克,鹿角胶20克,狗脊20克,川断18克。20剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊(2009年12月29日):服14剂后经血止,已无腰痛。乏力,舌质淡红,有齿痕,脉滑数。以软坚散结为主。处方:夏枯草15克,玄参10克,鳖甲30克,生牡蛎30克,紫贝齿30克,大贝母12克,党参20克,黄芪20克,葛根12克,升麻炭6克,山萸肉20克,桂圆肉20克,仙鹤草15克,乌贼骨3O克。20剂,日1剂,水煎分2次服。
三诊(2010年2月28日):服20剂后,B超示子宫内膜厚度为1.0厘米。现阴道痒,阴道干涩,晚间燥热,舌质淡红,胖大有齿痕,脉细数,尺无力。治疗以滋阴清热为主。处方:女贞子30克,旱莲草30克,丹皮15克,地骨皮20克,鱼腥草30克,败酱草30克,土茯苓20克,党参20克,黄芪20克,山萸肉20克,桂圆肉20克,葛根12克,升麻炭6克,蛇床子12克,地肤子12克。10剂,日1剂,水煎分2次服。
四诊(2010年3月23日):诸症减轻,月经已经停经3个月。如上方继续服用7剂,以观后效。随访半年未复发。
*文中方药应在医师指导下使用

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