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转载 熊继柏讲哮喘治疗

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2018-04-15 145人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

哮喘在许多教材中列为两个病,但我为什么要将二者放在一起讲呢?因为哮和喘都是呼吸道疾病。哮就是喉中有痰鸣声,《金匮要略》形容为“喉中水鸡声”,水鸡俗名为田鸡,水鸡声实为痰鸣声。喘是指呼吸急促,《素问•奇病论》描述为“喘息气逆”。由于二者均为呼吸道疾病,故朱丹溪提出将二者合而为一,称为哮喘。德惠市人民医院中医科邢卫光

一、主症辨析

哮是以声音而言,指喉中有痰鸣声;喘是以气息而言,指呼吸急促。故《医学入门》云:“呼吸急促者谓之喘,喉中有痰声者谓之哮。”哮必兼喘,因为哮乃痰阻喉头所致,必然同时引起呼吸不利而喘,且兼咳嗽。故哮证实为三位一体之证,即哮、喘、咳三症,但以哮为主,由于哮必兼喘,故哮喘往往同时并见。而喘主要指呼吸急促,有喉中有痰鸣声者,亦有无痰鸣声者,故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘,故二者名称可以合并。

二、辨治要领

哮证

因其症状主要为喉中痰鸣,故其关键在痰。陈修园认为:“哮喘之病……痰窠结于肺膜。”病因是“痰窠”,窠即窝。《证治汇补•哮病》说:“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”

从古人论述可见,哮证的关键是痰,故治哮必治痰。

哮证的治疗分为发作期和缓解期两期。《丹溪治法心要•喘》云:“未发以扶正气为要,已发以攻邪为主。”此为治疗哮证的基本原则。故发作期以祛邪为主,但需分清痰之寒热。痰从何来呢?痰的产生是因脏腑功能失调所致,水液代谢失调主要与肺、脾、肾三脏相关,“痰者水所聚也”,故缓解期要补其三脏之虚,但要辨清以何脏虚为主。

1.发作期

(1)寒哮

症状:除喉中痰鸣外,兼呼吸急促,痰多色白,口不渴,天冷或遇寒则发,舌苔白滑,脉缓而滑。

治疗:宜温肺散寒,化痰平喘。方用射干麻黄汤或苏子降气汤。《金匮要略》指出:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”

(2)热哮

症状:除喉中痰鸣外,兼呼吸急促,痰多色黄稠,口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。

治疗:宜清热宣肺,化痰定喘。方用定喘汤。

2.缓解期

(1)肺虚

症状:除喉中痰鸣外,兼短气,自汗,易感冒,每因劳倦、气候变化等诱发,舌淡苔白,脉细弱或虚大。

治疗:宜补肺固表。方用河间四君子汤,或加玉屏风散。

(2)脾虚

症状:除喉中痰鸣外,兼痰多气短,食少便溏,体倦乏力,面色萎黄,舌质淡,苔薄腻或白滑,脉细弱。

治疗:宜健脾化痰。方用六君子汤。

(3)肾虚

症状:除喉中痰鸣外,兼短气息促,动则尤甚,腰膝酸软,脑转耳鸣。偏阳虚者,可见畏寒肢冷,面色苍白,夜尿多,舌淡苔白,质胖嫩,脉象沉细。偏阴虚者,可见五心烦热,口干,颧红,舌红苔少,脉细数。

治疗:宜补肾摄纳。偏阳虚者,用金匮肾气丸;偏阴虚者,用都气丸。

喘证

喘乃呼吸急促,而呼吸急促有两种:一是喘促,一是短息。《内经》中对喘促及短息均有描述,如《素问•阴阳应象大论》云:“喘粗为之俯仰。”《灵枢•本神》云:“肺气虚则鼻塞不利,少气。实则喘喝、胸盈仰息。”而喘促即是喘喝;短息则为少气、短气而不续。

《景岳全书》对喘证的辨证提出了明确的纲领,认为喘证只有虚、实二证。“气喘之病,……亦惟二证而已。……一曰实喘,一曰虚喘也。……实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。”实喘乃邪气盛,故应祛邪,以外感风寒、风热之邪以及痰浊为主;虚喘乃元气虚,《难经》云:“呼出心与肺,吸入肾与肝。”因肺为气之主,肾为气之根,故病位主要在肺、肾。

1.实喘

(1)风寒喘

症状:除呼吸气促外,多兼有头痛、鼻塞、无汗、恶寒等风寒表证,咳嗽,痰多稀白,口不渴,舌苔薄白而滑,脉浮缓或滑。

治疗:宜散寒宣肺平喘。轻者用华盖散;重者用小青龙汤。

《伤寒论》云:“伤寒表不解,心下有水气,……喘者,小青龙汤主之。”

(2)风热喘

症状:除呼吸气促外,多兼发热,痰多黏稠色黄,胸中烦热,汗出口渴喜冷饮,苔黄,脉滑数。

治疗:宜清泄肺热。方用麻杏石甘汤。

《伤寒论》云:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

(3)痰饮喘

症状:除呼吸气促外,必见痰多,胸闷,若痰色白,口不渴,舌苔白腻或白滑,脉滑者,为痰湿;若口苦,痰黄稠,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数者,为痰热。

治疗:宜化痰平喘。痰湿者用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤;痰热者用桑白皮汤。

2.虚喘

(1)肺气虚

症状:除喘促短气外,兼自汗畏风,易感冒,舌质淡红,脉细弱。

《素问•藏气法时论》云:“肺病者,……虚则少气,不能报息。”

治疗:宜补肺益气。方用生脉散或补肺汤。

另外,临床还可见肺阴虚之气喘,肺结核后期常见此证,除喘促短气外,兼有口干,甚至咳血,舌红少苔,脉细数。治宜补肺益气滋阴。方用百合固金汤。

(2)肾气虚

症状:喘促短气,呼多吸少,动则喘甚,腰膝酸软,舌淡苔薄,脉微细或沉弱。偏肾阴虚者,兼盗汗,五心烦热。

《素问•藏气法时论》云:“肾病者,……喘咳,身重,寝汗出。”

治疗:宜补肾纳气。肾气虚为主者用人参蛤蚧散;偏肾阴虚者用都气丸。

三、个人经验

1.麻杏石甘汤治暴喘发热

暴喘发热为急症,小儿多见,相当于现代医学的急性肺炎,其中包括病毒性肺炎,常发热高达40℃以上,西医治疗需一周以上,而麻杏石甘汤治疗效果很好,其使用奥妙在于药物用量。

外邪伤肺,壅遏肺气,气从热化而成暴喘发热,而肺主皮毛,主宣发,故治须顺其宣发之性,使邪有出路,向外透发。

张仲景曰:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”可临床上许多喘证均有大热,且热势甚高,麻杏石甘汤是否可用呢?张仲景的本意是:麻黄宣散肺气,石膏清泄肺热,二者相配,此时麻黄的作用就不是宣散表寒了,而是借助其宣发之力宣散肺热。此重点在热,因此石膏用量要大。

张仲景的麻杏石甘汤中麻黄用四两,石膏用八两,石膏二倍于麻黄,够不够呢?不够。我通过长期摸索,逐步加量。热势越高,石膏用量越大,石膏与麻黄的比例一般为5比1,在热势高时,甚至可达10比1。

麻杏石甘汤还衍生出一个特殊方——五虎汤,《医宗金鉴》记载:“暴喘传名马脾风,胸高胀满胁作坑,鼻窍煽动神闷乱,五虎一捻服最灵。”五虎汤即麻杏石甘汤加茶叶,用治暴喘发热,其效甚捷。

2.哮证最顽,喘证最急

哮证最顽固,喘证最急迫。《临证指南医案》云:“哮,频发频止,淹缠岁月。”《景岳全书》云:“气喘之疾,最为危候。”因哮证最顽固,故治疗从缓,发作期过后,必须治其脏,补其虚,化其痰。张景岳有一方“金水六君煎”,顾名思义是针对肺肾两脏而治,由二陈汤加熟地、当归而成,我在用此方时加人参、白术,变成六君子汤加熟地、当归,肺脾肾三脏兼补,治疗慢性哮证,效果更好。而喘证很急迫,《内经》曾指出有五脏气败喘,故治疗须从速。

3.临床有两种特殊喘证

(1)腑实喘

其特点是气喘兼大便不通,口渴,舌苔黄燥。《素问•通评虚实》篇曰:“五藏不平,六府闭塞之所生也。”

五脏不调常因六腑闭塞所引起,因脏腑之间有表里关系,六腑传导失职可影响五脏。肺与大肠相表里,大肠乃腑也,大肠积滞可影响于肺而致喘,实为表里同病。故治疗须通其腑,即通大便,用凉膈散或宣白承气汤。

类似的情况在中医治疗方法里还有很多,例如,治疗舌疮用导赤散(生地、木通、竹叶、甘草梢),其中木通的作用是利尿,意在通其腑。又如,治疗肝火头痛的当归芦荟丸中有大黄,其意亦为泻其腑实也。

(2)瘀血喘

其表现特点是气喘之时,兼有口唇、爪甲青紫。《素问•脉要精微论》曰:“血在胁下,令人喘逆。”即指瘀血喘。

又妇人产后病有三冲:败血冲心、败血冲肺、败血冲胃,此三者均为急症、危症。

“败血冲肺”见于《医宗金鉴》:“产后气喘为危候,血脱气散参附煎,败血上攻面紫黑,二味参苏夺命痊。”说明产后暴喘十分危险,若因出血太多而致血脱气喘,用参附汤,若因败血冲肺而见气喘、面紫黑,用二味参苏饮或夺命丹。

四、病案举例

例一、丁某,女,52岁,素患哮喘十余年,1995年春突发暴喘,喝喝有声,张口抬肩,因呼吸急迫而言语困难,自汗不止,口渴,喉中多痰,鼻翼、口唇、爪甲青紫,舌红苔少,脉细而促。

辨证分析:此患者气喘同时兼鼻翼、口唇、爪甲青紫,故为瘀血喘;又有自汗,口渴,舌红苔少,脉细而促,是气津两脱之象。

治疗:宜益气生津固脱兼化瘀,方用生脉散合二味参苏饮。《温病条辨》曰:“喘喝欲脱,汗多脉散大,生脉散主之。”

例二、覃某,女,5岁,2006年冬天因感冒出现发热、气喘、咳嗽5日,微汗,呕逆,舌红苔薄黄,脉滑数。西医诊断为“支原体肺炎”。

辨证分析:此患者气喘同时兼发热、汗出、舌红苔薄黄,脉滑数,因此是风热喘。

治疗:宜宣泄肺热,方用麻杏石甘汤,并加桑白皮泻肺平喘,加贝母清化热痰,加竹茹化痰止呕。

例三、万某,男,35岁,1970年7月因受凉后出现发热、咳嗽,按感冒治疗后病情稍缓,但数日后突然喘促大作,咳嗽加重,痰多而黄稠,且身热,口渴,自汗,胸闷,日晡时阵发潮热,以上半身明显,而两足厥冷,大便正常。诊见患者上半身发热,而下肢却紧裹棉被,舌苔黄白而厚腻,脉滑数,右寸尤显。

辨证分析:此患者有一特殊症状,即上热而下寒,是否肠胃中有阻塞呢?但患者大便正常并无不通。吴鞠通说:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。”患者有上热下寒之征,且痰多、舌苔厚腻、右寸脉滑数,故诊断为腑实喘。此处提示了判断腑实喘,大便秘结固然是重要症状,但也有大便不秘者。

治疗:通腑泻热,方用宣白承气汤。

五、现场答疑

1.“脾为生痰之源”,请问如何从脾辨证治疗哮喘?

答:脾主运化水湿,脾失健运,不仅外湿可以伤脾,而且可以产生内湿,湿气凝聚则生痰,故曰“脾为生痰之源”。哮喘病在缓解期以补脏虚为主,应视其以何脏之虚为主而有所侧重。若患者除神疲乏力,气短,舌淡,脉细等特点外,兼有食少,腹胀,便溏,面色淡黄,则是脾虚。应以补脾为主,用六君子汤,这也是我将金水六君煎改为六君子汤加熟地、当归的原因。

2.风寒哮为何不用麻黄汤而用华盖散或小青龙汤?

答:《伤寒论》曰:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”麻黄汤中麻、杏均可治喘,但方中只有麻、杏、桂、甘四药,药味单调,主要治疗太阳伤寒之表寒证,重点在散寒而非化饮。小青龙汤不仅散寒而且化饮,气喘往往是外寒加内饮,故小青龙汤可弥补麻黄汤之不足。华盖散专治喘,且能散表寒,故治风寒喘用华盖散或小青龙汤都比麻黄汤要全面。

3.请问五虎汤中茶叶的量是多少?用法如何?

答:五虎汤中茶叶的量为小儿3克,成人5~6克,与它药同煎。

4.如果遇到哮证紧急发作,有什么急救方法?

答:西医急救方法是注射肾上腺素,中医急救也必须辨证。哮证不是急症,一般不会导致死亡,其发作厉害也只是痰多。《金匮要略》中记载有“皂荚丸”,“葶苈大枣泻肺汤”均可治之,但最重要的还是依据辨证而选方施治。

5.有一个患哮喘病的9岁男孩,遇到寒冷或动物毛发等刺激物就会发作,夜间盗汗严重,家人为防止其发作,一点风都不让吹,也不让他吃冷的食物。请问如此有必要吗?该如何治疗?

答:哮喘可因多种因素发作,此男孩属西医所称“过敏性哮喘”,中医认为与正气不足有关。患者盗汗、怕冷,肯定是肺肾两虚,要审察他是肺虚为主还是肾虚为主,然后决定治疗方法。肺虚为主用玉屏风散或河间四君子汤,患者年龄9岁,畏风冷,且盗汗,用玉屏风散比较合适,也可加人参蛤蚧散。

6.请谈谈小儿先天性哮喘的辨证中应注意的问题?

答:先辨虚实,先天性哮喘一般以虚为主。

7.目前,越来越多的医生选择用中成药而非中药,请问您如何看待这一现象?

答:我不赞成舍中药而用中成药,理由有三:第一、中成药是固定方,不能适用所有病人,不利于辨证论治和因人制宜;第二、现在很多中成药中加入了西药的成分,不是纯中医中药的治疗;第三、部分中成药是劣质药,甚至有假药。而我开中药是有汤方的,汤方是根据辨证的结果来确定的,始终按照中医的理、法、方、药来进行,才能确保质量和疗效。

8.请问您是如何记住和理解如此多的中医理论的?

答:首先,我学中医是有压力的,是在极端艰苦的生活环境中开始学习的,有学好中医改善自身生活条件的内在动力。其次,我年幼就开始学医,并且有幸遇到了几位名医、良师,指导我熟读、背诵了中医的一些经典著作,如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》、《医宗金鉴》、《温病条辨》等,使我打下了扎实的理论基础。更重要的是,在此后的50余年中,我一直坚持临床实践,并不断进行理论学习,使理论与实践互相促进,理论在实践中得以理解和升华,而临床水平也就不断提高。

附方:

1.射干麻黄汤(《金匮要略》):射干 麻黄 生姜 细辛 紫菀 款冬花 五味子 大枣 半夏

2.苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》):苏子 法半夏 当归 炙甘草 前胡 厚朴 肉桂 陈皮 生姜 大枣

3.定喘汤(《摄生众妙方》):白果 麻黄 苏子 甘草 款冬花 杏仁 桑白皮 黄芩 半夏

4.河间四君子汤(《素问病机气宜保命集》):人参 黄芪 白术 甘草

5.玉屏风散(《丹溪心法》):黄芪 白术 防风

6.六君子汤(《妇人大全良方》):人参 茯苓 白术 陈皮 半夏 甘草

7.金匮肾气丸(《金匮要略》):干地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮 桂枝 炮附子

8.七味都气丸(《医宗已任篇》):熟地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮 五味子

9.华盖散(《太平惠民和剂局方》):麻黄 杏仁 茯苓 桑白皮 陈皮 苏子 甘草

10.小青龙汤(《伤寒论》):炙麻黄 细辛 法半夏 干姜 五味子 桂枝 白芍 甘草

11.麻杏石甘汤(《伤寒论》):麻黄 杏仁 生石膏 甘草

12.三子养亲汤(《韩氏医通》):紫苏子 白芥子 莱菔子

13.葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》):葶苈 大枣

14.桑白皮汤(《证治准绳》):桑白皮 贝母 杏仁 黄连 苏子 半夏 黄芩 栀子

15.生脉散(《兰室秘藏》):人参 麦冬 五味子

16.补肺汤(《永类钤方》):人参 黄芪 紫菀 桑白皮 熟地黄 五味子

17.人参蛤蚧散(《卫生宝鉴》):人参 蛤蚧 杏仁 炙甘草 茯苓 贝母 桑白皮 知母

18.百合固金汤(《医方集解》):熟地 生地 当归 白芍 桔梗 玄参 贝母 麦冬 百合 甘草

19.五虎汤(经验方):麻黄 杏仁 生石膏 甘草 茶叶

20.凉膈散(《太平惠民和剂局方》):川大黄 朴硝 甘草 栀子 薄荷 黄芩 连翘 竹叶 蜂蜜

21.宣白承气汤(《温病条辨》):生石膏 生大黄 杏仁 瓜蒌皮

22.参附汤(《世医得效方》):人参 炮附子

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