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转载 裘沛然喘咳病治验

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2018-04-16 97人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

病因病机
1.外邪引动伏饮
《伤寒论》“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤己渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
《伤寒论》“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳……或喘者,小青龙汤主之。”
因此,凡素有伏饮宿痰者,又复中风寒之邪,此乃里外相合为病而喘咳作矣,其病机关键是“痰”与“气”,痰滞气道则为咳为喘,肺气塞满亦致咳致喘。裘老认为,外感风寒之喘咳,经治而乏效者,其病机多为外邪引动伏饮。德惠市人民医院中医科邢卫光
2.阴虚湿痰内盛
《素问·至真要大论》:“太阴之变,湿变乃举……饮发于中,咳喘有声。”此乃太阴脾土之虚、湿痰内蕴所为。在老年人群中,喘咳长期发作者为数不少。多为肺虚气逆而咳,肾虚纳气无权而喘。
3.阳虚水泛凌肺
凡六淫所伤,外邪久恋,喘咳之病变多由实转虚,使肺脾肾三脏受损而亏虚。脾主运化,脾失健运则水谷精微转化为痰湿;肺主通调水道,水液不得传输而化为痰浊;肾主水,水失其制则上泛为痰饮。痰湿、痰浊、痰饮蕴蓄于肺均可致喘咳不已。
4.肺肾气阴两亏
平素劳倦汗出,触冒外邪,邪气久羁,煎灼真阴;久病邪正相争,血气受戕;或痰热久恋,或水饮内停,或频感邪气,皆能引肺气,肺阴之不足而发喘促、咳嗽。
中医辨证分型依据
(1)外感引动伏饮:
①喘促②咳嗽③咳痰④恶寒发热⑤舌苔薄白或白腻⑥脉浮紧或弦滑。
(2)阴虚湿痰内盛:
①喘促、动则尤甚②咳嗽③咳痰④口干⑤舌质红或紫、少苔⑥脉微疾。
(3)阳虚水泛凌肺:
①喘促、动则尤甚②咳嗽③咳痰④肢冷畏寒⑤肢体浮肿⑥数舌苔白滑⑦脉弦细。
(4)肺肾气阴亏虚:
①气短、喘促、动则尤甚②腰膝酸软③舌质红少苔④或舌淡苔白舌体胖⑤脉细数⑥或沉细。
风寒袭肺证:三拗汤合止嗽散加减
风热犯肺证:桑菊饮加减
燥热犯肺证:桑杏汤加减
痰热壅肺证:清金化痰汤加减
肝火犯肺证:泻白散合黛蛤散加减
痰浊阻肺证:二陈汤合三子养亲汤加减
肺阴亏虚证:沙参麦冬汤加减
肺气亏虚证:补肺汤加减
治则治法及方药
1.外感引动伏饮:散邪、化饮、调肺气,用小青龙汤变法。
方药组成:
麻黄12g桂枝12g细辛6g干姜9g
龙胆草9g黄芩15g甘草6g五味子6g(或诃子12g)桃仁12g杏仁12g制半夏15g紫菀12g前胡12g枳壳12g(或枳实12g)
方解:
麻、桂配伍疏解表邪。
细辛既能表散风寒,又能内化寒饮,并有止嗽之功、与五味子配伍一散一收,既能收敛耗散之肺气,又不致碍邪。干姜为温化寒饮之良药,“同五味则通肺气而治寒嗽”。龙胆草、黄芩苦寒,降肺气清痰热,与细辛、干姜相伍,寒温并用,相激相成,对慢支寒热兼夹之证颇为的对。
龙胆草,味苦微酸,为胃家正药。其苦也,能降胃气,坚胃质;其酸也,能补胃中酸汁,消化饮食。(《医学衷中参西录》)
肺痹者,烦满喘而呕。(《素问·痹论》)
胃咳之状,咳而呕。(《素问·咳论》)
甘草一味,为止咳良药。
枳壳(实)利气宽胸,宗古训“治痰先理气”是也。
全方清肺温化合用,辛散与酸收并投,化痰与理气兼顾。
主要加减:
气喘较剧,加葶苈子12g、白芥子9g、苏子12g;痰多加竹沥20ml、南星12g;气虚加党参18g、黄芪20g,肾虚加补骨脂15g、巴戟天15g等。
裘老一次重症感冒,咳嗽日夜不停,妨碍睡眠,精神颇为委顿。先服止咳药无效,旬日后咳嗽转剧。乃自处一方:药用乌梅、诃子、甘草、龙胆草、黄芩、细辛、干姜,煎汤饮服,二小时后觉胸中泛泛欲恶,旋即呕出食物残渣很多。是夜咳嗽顿止,安顿通宵,经旬剧咳,则亦中医界极为少用也可说是非常别扭的方法,而见效之捷,始料未及。
林某,女,42岁。
主诉:咳喘30余年,近又发作,加重一周。
现病史:幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年,发作大多在秋季,近3年来,发作越发频繁。两肺呼吸音偏低,两肺底闻及干啰音;下肢无浮肿,颈静脉不怒张。一周来咳喘气促加重,夜间不能平卧,咯痰呈泡沫状,色白,口干欲饮,大便偏干,无明显发热。面色少华,舌稍胖,苔薄白,脉细。诊断:喘息型支气管炎。
辨治痰饮内停,肺气壅滞,寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。
处方:净麻黄15克,桂枝15克,干姜15克,细辛12克,黄芩30克,龙胆草12克,生地黄30克,生甘草20克,黄芪30克,桃仁、杏仁(各)15克,诃子肉12克。7剂。
2.阴虚湿痰内盛:滋肺肾之阴、化痰湿,用金水六君煎化裁。
方药组成:
制半夏15g陈皮9g云茯苓12g当归15g生熟地各15g前胡12g百部12g甘草6g。
方解:方中生熟地、当归滋养阴血治其本,二陈汤化饮除痰治其标,佐以前胡、百部利肺止咳,标本兼治。
主要加减:
痰湿盛而气机停滞见胸闷不快者,加白芥子9g、枳壳9g
大便不实者加山药15g、白术12g
咳嗽不愈,加细辛6g、紫菀12g
兼表邪寒热者,加柴胡12g;肺热者,加黄芩15g、鱼腥草20g。
景岳云此方有神效,主治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚血气不足,外受风寒咳嗽,呕恶多痰,喘急等。”
若用当归、熟地之寒湿助其水饮,则阴霾四布,水势上凌,而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气,若冰碳之反,景岳以骑墙之见杂凑成方,方下张大其说以欺人。
摘自陈修园《景岳新方砭》
有一个张姓患者,男,咳嗽痰喘甚剧,病程已历半年,便尝中西药物都没见效。后来,这个病人在百无聊赖中找到我求治。初诊时病人主诉胸脘窒闷异常,腹胀不思进食,咳嗽频作,咳痰难出,痰质清晰而粘,唾出稍多则脘闷较舒,气逆喘急不平。患者面容憔悴,精神萎顿,舌上满布腻厚白苔,脉象沉缓。前医诊断多是痰湿阻肺,肺失肃降,气机壅滞,影响脾运之证。按照一般的病因病机的概念,这样的诊断,应该说是可以成立的。然而,通阳运脾,温肺肃降,理气祛痰,燥湿畅中之剂,愈进而病愈剧,病者已经失去了治疗的信心。而我对这个病也没有把握,由于他远道而来,为勉处一方:
熟地黄45克,当归30克,半夏、茯苓各12克,陈皮、甘草各9克
本方仅服三剂,胸闷已觉渐宽,颇思进食。服七剂后,咳减喘轻,胃纳大香,痰化而痞胀竟消。后仍照原方续进七服。第三次复诊时,病人同我一见面就高兴的欢呼,他已经能上夜班了。缠绵痼疾,半夜尽除。
《裘沛然选集》
陆某,男,66岁。
主诉:咳嗽持续年余。
现病史:去年入秋因感冒引起咳嗽,经外院中西药反复治疗,咳嗽未瘥,已有一年余。刻下咳嗽阵作,痰颇多,痰色白、质黏稠,并伴胸闷、气促、心悸,夜间平卧则咳嗽加剧,胃纳尚可,大便亦调。舌苔薄白腻,舌质红,脉细数带滑。听诊:心律齐,心率110次/分。两肺呼吸音粗糙,偶尔闻及哮鸣音。
辨治:肺肾阴亏,痰饮内盛。治宜滋养肺肾,佐以化痰止咳,投景岳金水六君煎治之。
处方:熟地黄45g,全当归20g,白茯苓15g,广陈皮9g,炙甘草15g,制半夏15g,7剂,水煎服。
二诊:服药七剂,咳嗽、气急、胸部满闷均有显著改善,夜间已能平卧,心悸较平(90次/分),夜半喉中有痰鸣声,咯之欠利,时有泛恶,口渴喜饮,继服上药加淡干姜6g,小川连3g,西潞党15g,再服7剂,上述诸症均瘥。
邹某,男,68岁。2011年9月10日
咳嗽3月余,X线示:肺纹理未见明显异常,常规检查正常。曾求诊于当地老中医诊为肺阴虚咳嗽,服药20余剂未效,又至西医静点抗生素,亦未转佳。自诉每于夜晚睡前咳嗽发作,咳粘黄痰,体倦乏力,舌体胖大,苔厚腻灰黑。脉未见。
诊为痰湿咳嗽,拟金水六君煎加味熟地45当归15制半夏15陈皮10茯苓20炙甘草10干姜6黄芩6党参15黄芪60g五剂。
服后咳嗽明显减轻,睡能安卧,未偶发咳嗽,吐白色痰,舌体变小。上方去黄芩,加细辛10,龙胆草10,干姜改10,继服7剂。
3.阳虚水泛凌肺:温阳、化气、利水,用真武汤加减。
方药组成:
熟附子6g干姜6g猪苓12g茯苓12g
白术15g白芍12g葶苈子9g细辛6g
麻黄6g五味子6g黄芪15g桃仁12g
杏仁12g大枣9g。
方解:
上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤三方组成。真武汤为镇水良方,方中生姜易干姜,意在配合附子振奋脾肾心阳,促进气化水饮;干姜与细辛、五味子相配伍,有蠲饮、敛肺、止咳之功。
葶苈大枣,泻肺气壅闭,以消痰饮。
麻黄附子细辛汤,外散表寒,内温少阴虚寒,有助于水液气化。黄芪一味,大补肺气。桃仁活血化瘀,合杏仁共化痰浊,全方补气温阳、化饮利水,降逆平喘,对慢支后期伴有慢性心衰者有很好疗效。
主要加减:
气虚甚,加党参15g
瘀阻明显加丹参15g、红花6g
寒痰留滞,郁而化热,加黄芩15g、生石膏20g、桑白皮12g
肾不纳气,加补骨脂15g、沉香3g
心阳不振,加桂枝9g。
姚某,男,72岁。
主诉:咳痰气促,胸闷心悸,下肢浮肿2年余,加重1月余。
患老年慢性支气管炎20多年,经常咳嗽咯痰,吐泡沫养白色粘液,偶尔痰中带小血块,反复缠绵未愈。季节变化时多诱发。有吸烟史40多年,近2年来咳嗽气促加重,痰多色白粘稠,上楼时气喘更加明显,口唇灰暗,伴有胸闷心慌,严重时入睡难以平卧。
最近2年来下肢逐渐出现浮肿,服用利尿剂能消退,停药则水肿又起,偶有肝区隐隐做胀。X线摄片示:两肺下轻度积水。症见面色虚浮伴灰暗,纳呆,小便量少,下肢水肿,按之有指印。舌淡胖略暗,苔薄白,脉沉细带数。
诊断肺源性心脏病
辨证:阳虚水泛,痰瘀血交阻。
治宜温阳利水,化痰消瘀。
处方:
熟附子12g干姜15g猪苓15g茯苓15g生白术18g葶苈子18g细辛12g五味子9g净麻黄15g生甘草15g生黄芪35g桃仁12g杏仁12g大枣7枚。
以上三型皆与痰、饮有关。
“久咳不己,三焦受之”(《素问·咳论》)
“膈上病痰,满喘咳吐……必有伏饮。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)
4.肺肾气阴亏虚:补肺气、滋肾阴,用参蛤散合六味地黄汤加减。
方药组成:
党参18g蛤蚧粉3g熟地15g山药15g山茱萸12g茯苓12g五味子6g黄芪15g北沙参12g甘草6g。
方解:
党参、黄芪、甘草补肺气;熟地、沙参、山茱萸补肺肾之阴;五味子敛肺气、纳肾气;蛤蚧助肾阳、益精血、补肺气、定喘嗽。
主要加减:
气虚甚,加太子参15g
阴虚甚加麦冬12g、玉竹12g
瘀阻加丹参15g、红花6g
有痰加川贝9g、瓜蒌皮15g
热甚加黄芩15g、桑白皮12g
肾不纳气,加补骨脂15g、沉香3g
干咳加诃子肉12g、细辛6g。
治疗过一痰饮患者。症见咳嗽剧烈,昼夜不停,气逆,痰涎如涌,病程已历年余,服中药已数百剂并遍尝西药,都无效果。该病员身体肥胖,舌苔白腻,胸膈支满,脉见沉弦。中医辨证数痰饮一类。治本则用温药和之,前医多用温肺蠲饮,运脾祛痰等法,治疗方法无可厚非,然而病情始终未见好转。后乃求治于我,为处葶苈泻肺、三子、二陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤,后用控涎、十枣,亦未见效。余已技穷束手,而该病人即以虚名见幕,又因屡更多医,均无办法,坚持来诊,乃勉为一方,药仅三味,即黄芩、龙胆草、生地黄。芩地各一两,龙胆草五钱,数剂而病竟瘳。该病系属痰饮,又无明显热象,“温病合之”,为医界公认的治法,然而攻逐蠲饮,温肺化痰,理气降逆叠进而无寸效,最后居然用此破格之法治愈经年不愈的沉疴。
李某,女,63岁,2011年7月18日初诊
主诉:咳嗽一月余,服西药未效,近日加重。现咳嗽痰多,色黄,舌淡苔白,脉细数。有糖尿病高血压,心脏病史。
诊为痰热壅肺,肺实气逆而咳。
清热化痰,泻肺止咳
处方:
炙麻黄9杏仁9桔梗9川贝9葶苈子12桑白皮9柴胡9黄芩9制半夏12葛根18莱菔子15苏子9炙甘草6。
七剂,咳嗽大减,痰亦少。因已病月余,身体羸弱。舌淡苔白,脉细弱。
上方去桔梗,柴胡,黄芩,半夏
加黄芪30,党参12,仙鹤草9
又服七剂,咳止,现未复发。

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