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转载 董廷瑶小儿咳喘证治方药

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2018-04-16 466人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

董廷瑶(1903-)主任医师,浙江宁波人。出身于勤南儿科世家,16岁始学医,弱冠即悬壶应诊。后迁居沪上。曾任上海市静安区中心医院中医科主任,上海中医文献馆馆长,上海中医研究班主任等职。精于儿科,为著名中医儿科专家。曾在杂志发表论文数十篇。近著《幼科绉言》为时人所重。

小儿之咳喘,有其一定的特点,盖因小儿体禀稚阴稚阳,肺脾常有不足,而卫表每见不固,故多外感六淫,内伤饮食,旋即咳喘痰多。又因小儿元阳未充,阳火易动,易成痰火相结之势,而阳气柔弱,不耐霜冻,而水饮易聚而难化。故小儿咳喘,往往迁延,或反复发作。这些病机特点,是临床中必须掌握审察的。德惠市人民医院中医科邢卫光

外感咳喘辨证

一 风寒咳喘

小儿外感风寒,咳嗽痰鸣,临床可呈咳嗽频作,痰声不爽,恶寒发热,鼻塞或流清涕,腠闭而无汗,脉见浮紧,舌苔薄白,这可从伤寒初起的太阳表实证论治。此时麻黄汤为主剂,投之见效甚捷,但当中病即止。若虽有咳嗽不爽,痰阻重,但表证不明显者,可用三拗汤,特别对呛咳连咳,咳剧而喘,本方更宜。二方之用,常需加味。咽痒呛咳,必用百部,桔梗,前胡,牛蒡子等,痰多加半夏象贝,呕恶加陈皮生姜。若以哮喘为主者,可用苏陈九宝汤,即麻黄汤加苏叶薄荷,陈皮,腹皮,桑皮,乌梅,生姜,亦为一散寒化痰,止咳平喘之良方。

然在小儿风寒咳喘中,时见表虚腠薄者,此类患儿,素禀娇弱,常见汗出,稍忽调护,动辄外感发热,咳嗽痰多,且往往迁延难解,汗出恶风,脉呈浮弱,舌苔薄润。此时可从太阳表虚辩治,予桂枝汤,或家杏朴,以调和营卫,扶表祛邪。佐入陈皮,半夏,象贝,前胡之属。则咳喘可平,若舌苔厚腻,痰粘食少时,可去红枣,加重厚朴,

例1 胡某某,男11岁门诊号12060

患儿咳已两周,曾服三拗汤等,咳痰较爽,但缠延未止,现汗出较多,胃纳尚可,舌苔薄腻,脉弱而滑,此表虚不和而痰浊未清。方以桂枝汤加味主之。

桂枝2 白芍9 生姜2片 红枣3枚 清甘草3 陈皮3 姜半夏9 茯苓9 杏仁6 紫菀6 百部9

5剂。药后其咳已和。

此外,风寒咳嗽之轻症,可用止嗽散,略疏肌表,宣肺化痰,程钟龄云:“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势”。故为邪浅时的平稳之剂。若鼻塞恶寒加防风,苏叶梗;咽痛声哑加射干,牛蒡子,咳嗽较频,则加杏仁,象贝,款冬花,痰浊粘滞,可加竹茹,厚朴,冬瓜子等。

二风热咳喘

小儿外感风热,或素有肺热而又感风邪,可见发热咳嗽,咽红口渴,汗出不畅,脉数,舌苔薄黄,舌边尖红。此邪在卫分也,选用桑菊饮,银翘散之类,以辛凉解表,清泄风热,并根据病情随症加减,二方之功不分轩桎。

例2 陈某某 ,男,3岁,门诊号41115

风热外袭,发热咳嗽,体温39度,舌苔薄黄,脉数汗少,口干咽红,便闭尿赤,发病3天,热在气卫之间。须辛凉清解。

淡豆茨9桑叶6 连翘9 牛蒡子9 薄荷3 后下 淡芦根30 桔梗4。5 生甘草3  蝉衣3 射干6

服2剂后得汗热解,咳爽便通,但仍咽红口燥尿赤,邪热未尽,前方加减以清解之,数剂而愈。

风热咳喘,每见发热较高,嗽声不扬,痰吐黄厚,溲赤便结,舌红苔黄,当用辛凉宣泄之麻杏石甘汤,清郁热,畅肺气,亦可用五虎汤(上方合细茶),有时以细辛代细茶。清肺用黄芩,桑皮,连翘,化痰加竹如前胡,二陈,止咳加象贝,紫菀,百部,杷叶等,若哮喘阵作,风寒包火,则以定喘汤主之,对于稠痰邪热,胶固于肺膈者,其功较速。

三 燥热咳喘

感受温燥或风热久蕴,可致栎灼肺阴,而成肺热燥咳。临床见咽喉干痛,口燥唇裂,痰稠难咯,口渴引饮,大便干涩,脉细而数。宜予清燥救肺汤。运用时需据具体情况,热重可加桑皮,丹皮,液伤须加生地,元参,痰燥则加瓜蒌,川贝等。同时,肺阴不足而余热未清,在咳嗽的后期颇多。此时亦可仿本方之意而立法。热势已退去石膏,阴伤不重减阿胶。选用桑叶,枇杷,杏仁,竹如,麦冬,石斛,南沙参,天花粉诸品,轻清松灵,生津润燥,以作收功之用。

若肺阳虚亏,痰燥气郁者,症见咳嗽不断,痰咯不畅,津少气哽,舌红少苔,可予补肺阿胶散,改为汤剂。具体应用,常可加南沙参,麦冬,石斛或紫菀款冬花,川贝之类,分别增强滋阴养肺及止咳化痰功能。面恍形软,脉虚易汗,是肺气亦弱,卫阳不固,尚可加太子参,党参,玉屏风散等。

例3 徐某 ,女,3岁 门诊号41685

患儿原有咳喘之症,近来嗽咳复作,咯痰不爽,食纳少味,动则易汗,口渴喜饮,舌红苔剥,脉见濡数。是为肺气素虚,阴亏痰阻。予补肺阿胶散加味。

阿胶9(烊冲) 马兜铃9 牛蒡子6 杏仁6 清甘草3 糯米30  款冬花9 北沙参9 紫菀6 橘红4。5

服5剂后咳嗽大减,痰吐爽利,食欲转佳,舌苔尚剥。继以清养肺气兼化痰浊而愈。

临床尝见,投以马兜铃后辄有作恶呕蜒之验,是该药药原有催吐功用,往往排痰之后,喘咳显减。于此可体会,钱乙组方配伍,以马兜铃涌吐胶痰,而糯米可护胃气,乃具深意。

内伤咳喘与竹沥之用

小儿痰浊咳喘,往往起于饮食失宜,脾胃不调,湿食交结,变生痰浊,日积月累,壅储于肺,渐见喉中痰鸣,呼吸不畅之象。若有外邪引动,则见咳喘不止,痰声辘辘,不思饮食,大便艰难,舌苔腻浊,脉见玄滑。二陈汤或温胆汤为常见方,合三子(苏子,白芥子,莱菔子)豁痰降气,渗湿化痰。其中,莱菔子生用有上涌下泄之力,然对胸满痰塞,喘急欲绝者,须加保赤散(日0。3克,分2次化服),或控延丹(日0。6-1。2克,开水化服),或礞石滚痰丸(日12克,包煎)。药后吐下痰延,喘急旋缓。但此三药,均属攻逐之剂,仅可用与壮实之体,一二天内,中病即止,不可轻投。

近来年对小儿咳嗽痰多,常用竹沥,这就需要加以分析。盖痰之生,有因热,因寒,因湿,因惊,因于伤食进冷及脾虚湿浊所成之别。于小儿之体,实痰热痰固多,而虚痰寒痰也不少,故不能笼统治之。何况小儿质禀脆弱,脾肺不足,最易酿痰,尤须治本而不宜只顾治标。

竹沥为化痰之品,历代医家因其气大寒,其性纯阴,滑利走窍,通络逐痰,用为承认中风中痰之要药。若由邪热内铄,炼液成痰阻塞气道,不得升降,服此流利肺络,搜剔雍结,使痰热去,气道通,则外症自安,对小儿天吊惊闲,痰在经络四肢,皮里膜外者,服之立能见效。故属火,燥,热者宜之。古人经验,须姜汁鼓动其势,方得应手,寒痰湿痰,及饮食之痰不宜用,又以寒胃滑肠,有寒湿者勿服,且不可常服久服,更非一般感冒咳嗽痰多所可轻尝。

服用竹沥之后,每可见痰减咳松,似甚对症。不止生痰之源未清,痰浊旋去旋生,如再反复服用,势必有损小儿正气。古谓误投每致呃逆不食,脱泻不止,以其阴柔之性,不发则已,发则必暴。不可不慎。

例4 龚某,男 ,12岁。外院会诊1963年12月15日。

一诊宿哮10年,屡发不止。近日复作,痰浊雍塞,胸协牵痛,息高肩抬,目红齿燥,便秘数天,昨午突发抽搐,但惊定则神识尚清,脉象洪大而滑,舌红,苔甚垢腻。此乃痰浊蒙窍,引动风木,病情危重。拟豁痰攻逐,开窍定惊。

炙麻黄3 淡竹沥30 (姜汁3滴冲) 炙苏子9 鲜石菖蒲4。5 细辛1。5 白芥子9 生炒莱菔子各9 瓜蒌仁12 钩藤9(后入)橘皮络各4。5 礞石滚痰丸12(包煎)

二诊痰浊壅积,蒙蔽清窍,引动抽搐,但无发热,昨进豁痰之品,因未能尽剂,痰喘仍重。神志虽苏,时有昏糊,脉象玄滑,舌苔腻浊,邪势犹盛,仍须豁痰开窍。

橘红3 橘络4。5 丝瓜络9  钩藤9后下  竹沥30 (姜汁3滴冲) 桔梗3 鲜石菖蒲4。5 象贝9 杏仁9 胆星3 天麻6 瓜蒌仁皮各9 黄郁金9 另控筵丹1。5 化服。

三诊 2剂药后下痰甚多,神志全请,饥而思食,喘咳大减,痰声亦少,惟胸膈仍痛,舌绛而燥,脉转软滑。证属胶痰尚留,津液不足。拟润燥化痰。

花粉9 川贝4。5 杏仁9 炒莱菔子9 黄郁金9 橘红络各4。5 鲜石菖蒲4。5 炙苏子9桑皮9 竹茹6 全瓜蒌12

3剂后病情日减,调理而安。

寒饮咳喘论治

小儿之哮喘阵发者,病机在于痰筵阻塞,肺失清肃。其中之外感新邪及痰浊壅逆各证,已如前述。另有里饮深伏,水寒相博者,为数不少。若兼见风寒束表,可先予小青龙汤,烦躁则加石膏。若表证不明显,唯有寒饮上逆,当以温药和之,治用苓桂术甘汤为主。

这类患儿,其痰喘频仍,胸脘满闷,咳吐粘延,短气息促,而舌淡苔白滑,脉濡弱。属肺脾阳虚,饮邪上渍。投以苓桂术甘汤,可温阳化饮,培土制水。当然尚须据症参。以其他方药复合而施。在喘发之时,痰延壅盛,喉鸣气促,舌苔厚腻白滑,必加二陈,三子等,重在嗌饮涤痰。如喘作为水寒射肺者,咳逆难以平卧,舌淡而苔白滑湿润,即于干姜,细辛,五味子配合,乃以温肺行饮为主,若痰饮久伏,蕴郁化热,而见痰吐粘稠,舌苔带黄者,可配入定喘汤之条芩,桑皮,白果等,以化饮与清肺兼顾之。

例5 顾某某 ,男 ,五岁。 门诊号49641`

患儿喘发1年,连续不止。昨夜又作,痰多咳剧,喉鸣气促,痰声辘辘,难以安眠,胃纳不佳,舌苔白腻而滑,脉见滑濡。以饮浊蟠踞,上壅于肺,宜苓桂术甘汤加味。

茯苓9 焦白术9 桂枝3 炙甘草3 陈皮3 姜半夏9 炙苏子9  白芥子6炒莱菔子9 生姜2片

服5剂后喘平。尚见夜有呛咳,咽痒痰多,即以苓桂术甘汤加陈皮,半夏,百部,紫菀等品,其症乃安。

以干姜,细辛,五味子三药相合,用治寒饮喘咳,功在散寒化饮,平喘止咳。三药之相伍,其间升降开合,自具法度。但必精审舌象,惟舌色淡而苔滑,属水寒相搏者方宜。一般在寒饮上泛,喉中痰鸣时,常与二陈,三子复合,以祛痰化饮。若咳嗽较甚,气呛息促致喘者,可配入止嗽散内同用,以肃肺定喘。若兼表虚多汗,低热时起,脉见浮弱者,当合入桂枝汤内,和表行饮。如此则可应手而验。

例6 袁某某,男 ,7岁 门诊号22747

久哮有根,历年必发。现咳多而喘,喉痒呛咳,夜间尤甚,面色不华,畏寒纳少,便下涩滞,脉濡带滑,舌苔薄腻。为寒饮在肺,气上冲逆。治宜化饮止嗽。

细辛2干姜3 五味子2陈皮3姜半夏9 紫菀9款冬花9炙苏子9百部9清甘草3

服药7剂后喘平,夜半尚有咳嗽,纳增便通,舌苔薄润。以二陈汤加味续服而安。

培土生金与杜痰法

小儿脾失健运,水谷精微化为痰浊,致使肺失滋养,而成肺脾两虚之势,中医谓之土虚不能生金。出现痰咳迁延,纳谷不旺,便下溏软,舌苔厚腻,脉象濡弱。据症分析,虽病之标在肺,而其本在脾。这时当从益脾健运着手,可用星附六君汤。即以四君补气安中,陈皮,半夏燥湿和胃,再加胆星,白附子镱痰消饮,标本兼治,尤重扶本。若脾虚泄多,腹部畏寒,更可参入干姜,肉果,山药,扁豆等品。如兼夹疳积者,则虚专主消疳化积,并针刺四缝穴,方始有效。如此,则脾健胃和,水谷精微上输养肺,肺气得展,复其清肃之令,而痰浊自降。这是培土生金之法。

例7 陈某某,女,5个月。门诊号22260

患婴肺炎一个半月,热已初退,血检白细胞11800,X线尚有阴影,西医诊断为不吸收肺炎。现咳少痰多,喉中痰鸣,胃纳呆钝,大便偏干,神疲肢凉,舌淡苔腻。此属痰浊恋肺,土不生金故也。处以星附六君汤。

米炒党参9 焦白术9茯苓9 炙甘草3陈皮3姜半夏9 胆星3 川贝6竹节白附子4。5

5剂连服本方2周,即咳痰皆清,胃纳佳,西医检查已复正常,以四君加味善后。

培土生金之治则,乃中医杜痰中的常用法。所谓杜痰,是杜绝其生痰之源也。这对夙哮喘的小儿,尤为重要的是图本之治。除星附六君之外,苓桂术甘汤之通阳扶脾,对内伏寒饮颇宜。在哮喘缓解期,以苓桂术甘与二陈,三子配合,健脾化饮,乃系预防复发的积极良法。若喘虽初平,但仍咳呛痰多,可参入百部,前胡,紫菀,杏仁诸品,温化止喘,对素有宿饮而又表虚不足者,则合桂枝汤,一以内化伏饮,一以外固番离,每可减少哮喘之复发。

例8 潘某某 ,男,8岁门诊号23007

夙有哮喘,入秋频发。前服麻黄汤加味而喘初平,现咽痒呛咳,晨昏必作,咯吐稀痰,夜间痰鸣,胃纳欠佳,大便不畅,舌苔白滑,脉濡带玄。是寒饮内伏,胸阳不布。以苓桂术甘汤加味。

茯苓9 桂枝3 焦白术9 清甘草3杏仁6 百部10 紫菀6 姜半夏9陈皮3

服7剂后其喘不发,仅有晨咳,胃开便顺,乃续以原法,苓桂术甘合二陈,连续服用,其症颇安,整个冬春未发。

对小儿咳喘之防治,需强调忌口。尤以哮喘者更为必要。如生冷冰饮,自应不食,经旨形寒饮冷则伤肺,实亦损脾。肺脾阳虚,易成饮邪内伏而上渍。又如炙傅厚味,及海产诸物,可致中宫痰热储肺。现城市小儿咳喘颇多,似与饮食失宜有一定关系。而在治疗中,因未曾忌口,也没是咳喘难解的一个重要原因。故于临症之际,应多叮咛,此为治小儿咳喘之不可轻忽者也。(宋知行整理)

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