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转载 辨内伤外感治疗咳喘

邢卫光 副主任医师 德惠人民医院 中医科
2018-04-17 102人已读
邢卫光 副主任医师
德惠人民医院

作者:张京春 中国中医科学院西苑医院
  岳美中治疗咳喘病,将其按照外感、内伤分述之,指出新病在肺,久病在肾,并提出辛温、滋阴之两大治法。同时在几十年的临床过程中创制了许多有效方剂,如治疗新咳咽痒的锄云止咳汤,治疗干咳的锄云润肺汤,用于内伤咳嗽的固本丸、参蛤三七散等,以及用千金苇茎汤、黄连方治疗肺痈、肺痨等。  德惠市人民医院中医科邢卫光
  咳喘,包括咳嗽和喘息,指出自喉、肺间的痰声互见或气急痰鸣一类的疾病。本病外感、内伤兼而有之,其标在肺,其本在脾、肾,相当于现代医学的呼吸道感染、急慢性支气管炎以及肺心病等,属于常见病、疑难病的范畴。岳美中教授25岁时患肺病咯血,几无生趣乃决心弃文从医,自救救人,故于咳喘类疾病所用功力尤深,心得亦多,疗效颇著。
  病因病机
  岳美中认为,咳喘之病因病机,不外外感、内伤两类而已。其外感咳喘,无论四时,多因于寒邪。盖寒邪随时气入客肺中,咳喘因生。支气管炎多在秋冬发作,即外寒袭肺所致。内伤咳嗽,总由脏腑功能失调、内邪犯肺所致,可因他脏及肺和肺脏自病两端,如脾虚不能升清益肺,肝火上灼伤肺,肺气、肺阴本虚等。其咳病程较久,必兼有他脏或肺本虚等症,岳老尝谓中医治咳喘与哮喘,一般新咳治肺,痰咳喘治脾,虚喘治肾,且昔贤有云“新咳在肺,久咳在肾,痰咳在脾”,可知,咳喘之内伤以脾肾为主。
  治疗方法
  岳美中认为:“外感者,邪自外而入,治当辛温,邪得温而自散;内伤者,阴气先伤于内,治宜甘平养阴,阴气复而嗽自宁。”
  1.外感咳嗽的治疗
  咳嗽本身为机体抗病之反应,故治宜因势利导、引邪外达,不能早用敛肺止咳以锢邪,否则易转为慢性,缠绵难愈。外感咳喘的治疗原则,当以辛温以宣通肺气为主,邪得温而自散,肺气宣通而咳喘自止。岳美中指出,治疗外感,或久咳挟感时,认为咽痒者有风,宜加橘红;咽痛者,牛蒡、连翘并用;喘者苏子、前胡并用;咳者,沙参、马兜铃、山药、牛蒡并用;鼻涕中挟血者,白薇、桔梗并用,均属对证之药。
  ①证见:鼻微塞、不发热而咳或咳而痰多。
  选方:止嗽散或六安煎加减:半夏9克,陈皮4克,茯苓6克,甘草3克,杏仁3克,白芥子2克。若肺燥痰气不利,或年老血衰,咳嗽费力者,于此方加当归6~9克;若寒气太盛,或中寒肺气不温,邪不能解者,于此方加细辛2~3克;若冬月寒气闭郁,邪不易散者,可加麻黄、桂枝,或用小青龙汤。
  ②证见:咳属新起,咳嗽时作,咳而急剧,声重,或咽痒则咳嗽,或咳声嘶哑。
  选方:自制止咳汤(又名锄云止咳汤):白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、贝母、桔梗、芦根。寒甚加苏叶,热甚加麻黄、石膏。此方由桑菊饮变化而来,故依证可酌加桑叶、菊花等。
  ③证见:干咳或咳嗽痰少,咳痰不爽或痰难咳出。
  选方:自制润肺汤(又名锄云润肺汤):沙参、兜铃、山药、牛蒡子、枳壳、桔梗、桔红、贝母、白薇、甘草。咳而喉痒加橘红;痰多咳甚加杏仁、贝母;喘者加瓜蒌仁。
  ④证见:突发性阵咳作喘,咯黏液样白沫痰,舌苔白腻,面目稍浮肿,脉左关部浮细而弦者。
  选方:延年半夏汤:鳖甲、前胡、槟榔、桔梗各3克,人参2克,枳实、吴茱萸各1.5克,生姜1克,半夏5克。
  此方在《古今录验》、《外台秘要》上有记载。岳美中用其治咽至胃部之黏液白沫壅盛, 慢性支气管炎急性喘息发作者,屡试屡验。曾在唐山行医时,治一男子咳喘,趴在枕上,喘不过气来,肝脉浮弦,舌上白苔。岳美中认为是肝郁,先是得了外感,又因生气使病情加重了。投以延年半夏汤,第二天咳喘即愈。辨证主要凭肝脉浮弦,此方主治肝郁引起的上气喘急,用治胃痉挛也很灵验。方中柴胡、半夏、人参、生姜为小柴胡汤之大半,能调畅气机又有鳖甲清肝,桔梗上提,枳实、槟榔下气,吴茱萸散郁,故能用治肝郁所致的咳喘。
  ⑤证见:伤风见寒或伤寒见风,而往来寒热、嗽不止。
  选方:柴陈煎:柴胡9克,陈皮4克,半夏、茯苓各6克,生姜5~7片。气逆咳者,加杏仁3克。若寒邪不盛,痰量较多者,以二陈汤加减治之。
  岳美中还强调,外感咳嗽还应考虑患者素体偏阴偏阳或脾虚肾虚的情况。由于素体体质有差异,即使是感受同样的外邪,所患症状亦有异。故在治疗上应把握其共性与个性之联结,不能一概论之。他指出慢性病患者,复感寒邪,肺多郁热,外寒包火,易引发咳嗽,且多剧烈,但解其寒,内热亦散,宜小青龙加石膏汤。热盛者,不妨佐以黄芩、知母之类。咳喘腹满身热甚者,则以厚朴麻黄汤出入治之。
  2.内伤咳喘的治疗
  岳美中认为,咳喘之内伤治疗应从脾肾着手,分别针对以下证见提出了治疗方案。
  ①证见:咳喘气短,耳鸣腰酸,动则喘甚,口干、心烦、面赤潮热,舌质红,脉细数。
  病机:肾阴精亏虚,不能上滋于肺,肺失濡润,宣降失职,肺气不利上逆而致咳嗽。
  治法:滋阴止咳。选方:一阴煎、左归丸、六味地黄丸等。在阴虚咳喘之缓解期用集灵膏:人参、枸杞子、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、牛膝、白蜜、肉豆蔻、补骨脂、阳起石、沉香、茴香、肉桂。岳美中强调指出, 凡培本之方须长久服之,方可收功,其间若新感表证,则可暂停。
  ②证见:喘促、痞满、呕恶痰涎、泄泻畏寒,脉见细弱,咳嗽不已兼虚寒。
  病机:由于元阳下亏,不能上温于脾,以致脾失健运,痰湿内生,痰湿上犯于肺,肺失清肃而致。
  治法:补阳止咳。
  选方:右归丸、右归饮、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳汤(药物组成:白芍药、人参、炙甘草、黄芪、当归、熟地黄、五味子、半夏、阿胶)。
  ③证见:痰涎壅盛,咳喘短气,胸膈满闷,或腰酸腿软,或肢体浮肿,舌苔白滑或白腻,脉弦滑。
  治法:降气平喘,祛痰止咳。
  选方:苏子降气汤:紫苏子12克,前胡9克,厚朴、甘草、当归各6克,半夏12克,橘皮9克,大枣10枚,干姜6克,桂心3克。虚者,加人参;气逆气短息促者,加沉香0.3~1克(分冲);肾不纳气者,加五味子、冬虫夏草;慢性支气管炎初期者,加苏叶;治喘时还需要加枳壳,取其利肺下气之功效。另本方的运用要点在于使用干姜而不是生姜。岳美中同时在方后明确指出6种不宜使用本方的情形:肺肾双虚的喘咳,不见痰气湿盛的症状;肺肾水湿瘀结,痰喘特甚,形气俱实;表证不解的痰喘咳嗽;热盛灼肺,或阴虚火旺的喘咳;大便溏泄,气少食衰的体质;有蛔虫史经常腹痛的。
  ④证见:咳嗽多白沫,兼有喘促,夜重昼轻,舌苔白,脉虚(多见于肺气肿患者)。
  治法:扶正祛邪。
  选方:自制保肺汤:党参12克,黄芪18克,麦门冬12克,五味子6克,浙贝母12克,百部6克,苏子9克,葶苈子(炒捣)4.5克,前胡9克,桔梗6克,半夏9克,橘红6克,枳壳6克,杏仁9克,山药18克,炙甘草6克,红枣4枚。
  ⑤证见:慢性支气管炎反复发作,经年不愈,体质虚弱,易于感冒之人,见咳嗽痰多,色白质稀,气短喘促。
  治法:补益脾肺肾。
  选方:自制固本丸:黄芪、党参、白术、防风、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车,或河车大造丸:紫河车一具,川牛膝、淡苁蓉、天门冬、川黄柏、五味子、锁阳、当归各21克,熟地黄60克,生地黄、枸杞子各45克,杜仲30克。共为细末,蜜丸9克重,每服一丸,每日两次,白开水送下。或自制参蛤三七散:人参、三七30克,蛤蚧4对,共研末,每服一克,每日两服。
  岳美中认为此型患者,一遇劳累或寒袭风吹,则旧疾复发。临时治疗,只是急则治标之法,虽病暂愈,而体力未能康复,且因屡病而体力更衰,抵抗力更弱,发病更频更重,互为因果,始无愈期,如不从“培本”着手,则永无解决宿疾之可能。岳老认为固本丸的使用以秋冬之交、冬春之交服用为好,因此时季节转换,气候一冷一热,易于发病,亟需治疗,用之体力骤增,功效显著。另外本方药力偏温,有不知者,辄加一、二清凉之药,意图监制,则药效顿减,盖未识“病痰饮者,当以温药和之”之义。服用本方,应忌食绿豆,防绿豆性凉降低本方温补之力。疗程一般应在3个月以上,丸以济缓,常服才见功效。

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