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哮喘病资料汇编

中医古今误案评析----哮 喘

发表者:邢卫光 651人已读

哮喘是一种以呼吸急促、张口抬肩为特征的病症。一般来说,喘促而喉中有痰呜如水鸡声者为哮;气促而连续不得息,无痰嗽鸣者为喘。哮必兼喘,而喘不一定兼哮。哮有宿根,经常反复发作;喘病则以呼吸困难为主,可见于多种慢性疾病之中。

哮的病理是“气为痰阻”。据其症状有冷哮、热哮之异。冷哮宜温肺化痰,热哮宜清热化痰。在发作期间宜以祛邪治标为先;缓解期问则以扶正固本为法。喘的病变在肺与肾。外邪袭肺或湿邪、痰火壅肺,多为实喘,治宜祛邪利气;久喘、气短不续多为肺肾气虚,属虚喘,治宜益气固元。哮喘病症反复发作,或久延不愈,往往寒热相兼,虚实夹杂,似是难辨,故十分容易发生诊治失误。德惠市人民医院中医科邢卫光

误案评析

1.风寒表虚证而用小青龙汤致误案

【案例】熊某,女,44岁。患者素有咳嗽气喘,时好时发。1周前因不慎感受风寒,咳喘复作,并伴有发热多汗,胸闷胃呆,前医投小青龙汤加减,不见有效。患者现症见咳嗽气喘,入夜加重,呼吸困难,难以平卧,发热(体温38.4℃)汗多,喉中痰鸣,吐白沫痰,心悸不安,饮食不振,大便难,脉象虚数,舌苔白腻,诊为喘证兼有表虚。治宜平喘止咳,调和营卫,用桂枝加厚朴杏子汤:桂枝5克,白芍5克,甘草3克,生姜3克,红枣4枚,杏仁10克,厚朴3克,服此方2剂,咳喘见减,汗亦不多,身热已退,略思饮食,大便已解。仍守原方加黑锡丹1.5克临卧时吞服。服药3剂后,喘息已平,安睡通宵,脉平,饮食亦佳,病暂告愈。(《杨志一医论医案集》)

【评析】本例患者素有咳嗽气喘,时好时发。外感后,咳喘复作,发热汗出,此有表虚之象,误用小青龙汤散寒蠲饮,重伤卫气则汗出不止,汗为心液,多汗则损伤心气、心阳,而出现心悸、脉象虚数。而桂枝加厚朴杏子汤调和营卫,止咳平喘,药证相符,故收效甚捷。

2.气滞血瘀致喘而用小青龙汤致误案

【案例】杨某,女,35岁。宿恙哮证9年有余,每于月经前两周发病。一旦经潮,即趋缓解,发时每多求助于抗生素、激素加以治疗。此次又如前而作:咳嗽喘急,喉问痰鸣,不能平卧,口咽干燥,食欲不振,二便正常。既往经期或前或后,常伴小腹疼痛,经量适中,颜色偏暗,时夹瘀块,面色黧黑,神情委顿。两肺布满哮呜音,心脏听诊正常,肝脾未触及,血常规等检查结果也均在正常范围。舌质暗红,苔薄白,脉弦细而涩。辨证为痰饮内伏,肺失清肃。本缓标急,急则治其标,暂以宣降肺气,化痰止哮,仿小青龙汤化裁。处方:麻黄、淡于姜各6克,川桂枝9克,杭白芍12克,北细辛4克,炙甘草、制半夏、云茯苓、五味子、炙枇杷叶各15克。3剂,每日1剂,水煎分2次服。

二诊:病情如故,苔脉如前。详询病史方知因恚怒所触发。纵观病情,顿悟病由气滞血瘀所为。胞脉瘀阻,上逆于肺,清肃失司而咳哮不已。治宜理气活血,肃肺平哮。处方:制香附30克,全当归、正川芎、怀牛膝、生石膏(先煎)、桑白皮各15克,桃仁、红花各10克、牡丹皮、杭白芍各12克,川桂枝9克,炙麻黄、炙甘草各6克。3剂如前煎服。

三诊:诸症悉减,复予2剂病除。再予健脾益肾之剂调理善后。随访半年,月经正常,哮证也未再发作。(《中医失误百例分析》)

【评析】中医有久病人络之说,本患者宿恙哮证9年有余,且每于经前发作,经色偏暗,时加瘀块,面色黧黑,均为血_瘀之象,用小青龙汤化裁以宣降肺气,化痰止哮,药证不和,无功而返。后据病机而用理气活血之剂,少加肃肺之品而收功。对于久病和妇女月经前后出现的哮喘,在病机分析时要想到瘀血致病的可能。

3.用小青龙汤发汗太过伤阳之误案

【案例】王某,男,56岁。素有哮喘之证,每逢感冒或过劳即发。今因劳动后汗出当风,回家即觉恶寒发热,喘咳心悸,胸紧如石压,喉中如有物上涌之状,张口吸气,服小青龙汤,发热而出大汗,头昏眩难以自主,气陷欲脱,面青肢冷,心悸短气,喘咳不得平卧,头昏眩,静则稍好,动则更甚,小便不利,舌质淡,六脉沉微欲绝。此误汗伤阳,水气上逆所致。拟方:炮附片30克,白术12克,白芍12克,茯苓15克,桂枝6克,补骨脂12克,五味子6克,生姜30克(另熬浓汁,一半入药,一半合黄糖另服)。服上药后,各症好转,生姜减为15克,人药同煎,桂枝易肉桂,连服5剂而各症消失,乃以右归丸调理后而愈。(《中医误诊误治》)

【评析】小青龙汤是治疗伤寒表实内兼水饮证的主方。方中麻黄、桂枝发汗解表,是以祛邪为主。若久病正气虚弱咳喘者,自不宜用本方治疗。若用之,发汗散邪太过,必损脾肾阳气而变证丛生。《伤寒论》小青龙汤以干姜、细辛、五味子相配伍,一温、一散、一收,温肺散邪与收敛肺气相结合,主治外感风寒、内有水饮之咳喘,疗效卓著。但若证候辨识不清,或用药不当,当用不用或不当用而用,皆非其治也。不但于病无益,还可能变证丛生。

4.不注意治顽痰宿疾之误案

【案例】袁某翁,年过6旬,平素患高血压、动脉硬化、慢性支气管炎(喘息型)。入冬以来,喘息更重,遍服利肺化痰汤剂、丸剂,用后非但不效,反使痰涎增多。余诊时,见其头胀眩晕,咳嗽气短,胸痛发闷,夜不能卧,痰涎黏稠,吐痰成线不断,大便秘结,6~7日一行,舌苔腻而干,脉弦有力。阅前方或以高血压头眩用清热平肝,或以气管喘息诸症用润肺化痰,或以胸痛发闷用降逆行气,后追溯病人乃做豆腐出身,壮年即患咳嗽,此证年深日久,久在湿热蒸蕴之中,必有顽痰宿疾内结。痰涎成线不断即是明证。又见其胸闷咳嗽,大便秘结,显然系痰热化火之症……遂投以礞石滚痰丸,每日2丸,5日后再诊,患者诸症均见大效。(《北方医话·治病必求其本》)

【评析】哮喘年深日久,顽痰宿结,当以攻逐陈积伏匿之痰。若用理肺化痰或以对症治疗是很难取得效果的。

5.虚喘忽略治肾之误案

【案例1】李某,女,20岁。见其面白、体瘦,俯卧喘息,询问病已8天,饮食不思,寤而不寐,片刻即喘,不得少宁。幸与卫生院为邻,医生每日为其注射青霉素、麻黄素、葡萄糖、氨茶碱,并用麻黄、杏仁、苏子、白果、枇杷等药10剂。但患者仍喘,气不平,轻咳则汗出,语音低细,诊脉细小而弱,舌红苔薄。此乃肾虚气喘重证。病在上宜求其下,肺主气却归宿于肾,肾不纳气故喘,且能俯不能仰,不足之证也。麻黄、苏子、枇杷、白果只能治肺之实喘,况屡用非体虚所宜,故反汗出喘促虚象毕露,当用八味地黄汤以补肾中水火,水足则不盗母气,火旺则一片阳和。处方:熟地15克,枣皮12克,肉桂3克,附子10克,丹皮10克,茯苓10克,泽泻10克,怀山药12克,煎汤频服。第2天闻悉,患者服1剂即安。继以2剂并1剂,服后气息和平,饮食渐进,睡卧如常。(《长江医话·气喘重证治疗纪实》)

【案例2】王姓,女,年七旬,夙患咳喘病,每届严冬辄发。诊时,因重伤风寒,复发尤剧。症见咳嗽,气息短促,呼多吸少,夜间喘甚,口吐痰涎,其质黏稠,头晕心悸,五心烦热,腰酸腿软,尿黄,舌红苔剥,脉细数。此乃肺阴虚之咳喘证,法当滋养肺阴,佐以清肺化痰。方用养阴清肺汤:生地40克,寸冬15克,玄参20克,川贝15克,丹皮15克,薄荷5克,白芍5克,甘草5克。投10剂无效。余思:诊断用药无误,为何不效?于是翻书求教,当阅到清。陈士铎所著《石室秘录》时,有一段论述对余启发甚大。陈士铎曰:“肺嗽之症……奈何兼治肾也?盖肺之气,夜卧必归诸肾之中。譬如母子之间,母虽外游,夜间必返子家,以安其身……”余照此处方:熟地40克,山茱萸20克,寸冬15克,天冬10克,元参30克,苏子5克,牛膝10克,沙参15克,紫菀5克,甘草5克。服10剂奏效,共服20剂病邪得解,咳喘宁息,调养数日,遂得复常。(《北方医话·“肺嗽治肾”之新用》)

【案例3】吴某,女,19岁。喘促旬日,痰鸣气促,咳逆胸时,喘而抬肩,夜不能卧,兼恶心纳呆,体温37.4℃,舌苔白腻,脉浮数。按痰热阻肺证,投三子养亲合麻杏石甘汤。2剂后喘促加重,动则尤甚,汗出肢冷,烦闷,脉浮大,左尺无力。经追询其母,知其幼禀体弱,5岁曾患麻疹合并肺炎,后每逢外感痰喘即作,今又恰值月经来潮3日……本案素有喘根,又逢经期月水不行,肾阴虚惫,误投辛寒降气之品更促其虚喘益著。遂改投都气丸加减:熟地20克,山药15克,萸肉15克,五味子15克,沙参10克,肉桂5克,补骨脂15克。水煎服6剂后,喘促大减,汗止肢温,依前方加麦冬10克,龟板15克,继服7剂,喘平疾愈。嘱其常服六味地黄丸以固其效。3年随访,无复发。(《北方医话·治喘后议》)

【评析】祖国医学认为“肺为气之主,肾为气之根”,且肾水与肺金之间有“金水相滋”的关系。若肾之真元亏损,根本不固,则气失摄纳,逆气上奔而为喘。叶天士有“在肺为实,在肾为虚”之说,故补肾纳气是治虚喘的一大法门。老年人、夙患喘咳,尤宜肺肾双治。若虚喘忽于治肾,难以起效。

6.忽略肝脾与肺肾并治之误案

【案例】柳某,女,年50岁。产后为病,喘息不平,时轻时重,历时20年。生活稍有不慎,气候稍有变化,则喘不能卧,食不能下,张口抬肩,气不相续,凡苏子降气汤、定喘汤等用之皆不效,必用大剂激素能缓解一时。常年累月,药不离口,痛苦万状。余用补肾养肺,益气健脾,疏肝平喘之法。遂疏方:熟地,怀山药,山萸肉,茯苓,泽泻,丹皮,沙参,麦冬,玉竹,黄芪,党参,白术,法夏,白果,川贝,长麻黄,杏仁,川楝子,香附,砂仁,当归,五味子。加减进药20余剂而获良效,后病家自行续服60余剂而喘平。(《长江医话·虚喘别论》)

【评析】前面所述,虚喘责之肺肾气虚,治当从肺从肾。但也有肝气不升,脾气不化而致喘者。宜在补肾养肺的同时,兼以健脾疏肝。整体观是中医的特色,在哮喘的治疗中更要注意整体辨证施治,久病不愈的哮喘病当从整体分析着手,不能专于肺之一经。

7.不用麻黄宣肺散邪之误案

【案例】张某,女,60岁。患哮喘30余年,咳嗽气喘加重10余日,近2日尤甚,痰色白而有泡沫,质黏稠难咳,痰咳出则气喘胸闷稍减。头痛且胀,汗出恶风,心慌、气短,无发热,舌色暗而质胖,苔薄白,脉浮滑,证属外邪犯肺,人里化热,痰热内壅,肃降失常。治以清肺化痰,宣肺理气,止咳平喘。方用麻杏石甘汤加味:炙麻黄、杏仁各10克,葶苈子、苏子、桑白皮、地龙各15克,黄芩、当归、白芍、甘草各10克,瓜蒌仁、枳壳各12克,石膏、鱼腥草各30克。服药4剂,喘咳大减,痰转稀易吐,仍头痛、汗出、脉浮滑。继用原方,炙麻黄无货,又念其年老久病,肺气之虚,恐其性烈走窜,暂且舍之。服药1剂,喘咳反重,憋气喘促发作增频,病情突然加剧……随即又以生麻黄10克人原方,服药1剂,其效甚著。故后将生麻黄增至12克,共服12剂,病情稳定。(《张泰康医案》)

【评析】历代许多医家对于麻黄,尤其是生麻黄,往往畏其性烈走窜,耗伤人体正气而不敢用,诸不知麻黄辛温,具有宣肺平喘之功。肺气臌郁喘而胸满者,常以麻黄为主药,失之则难以达到平喘的效果。

8.风寒闭肺致喘,未予宣肺平喘之误案

【案例】张某某,男,18岁,学生。患喘证颇剧,已有五六日之久,询其病因为与同学游北海公园失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍,专请刘老诊治。切其脉滑数,舌苔薄黄。刘老日:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服1剂而愈。(《刘渡舟临证验案精选》)

【评析】患者因外感风寒闭肺而致喘,其病机为邪蕴于肺,壅阻肺气,肺气不得宣降,因而上逆作喘。经发汗后,外感已解,惟喘急一证为肺气所专司,从其舌脉,故辨为肺热作喘而无疑。前医不明喘证之肺失宣降的病机,虽予清热凉肺,但却未予麻黄宣肺平喘,故治而不效。此案提示,喘证因外邪犯肺致喘者,勿忘宣肺平喘。

9.不用桂枝平冲降逆治喘之误案

【案例】郭翁,年50余,患怪病多年。自述32岁时,一夕酗酒,夜又妄交,至子夜突发气喘,张口喘气,端坐不能卧,迫促异常,胸闷欲死,其略通医理,急服黑锡丹半瓶,喘平。自后每夜一时许气喘就发作,时发时缓,多方求医,有言是痰饮作怪,投礞石、贝母之类劫痰,不效;有言是肾阳虚衰,肾气不纳,服蛤蚧鹿茸之类补肾纳气,亦不效;有言是肺失肃降壅闭不宣,服麻黄杏仁之类,仍然不效;有言是气道痉挛,气机阻塞,服地龙苏子之类,还是不效……诊时曰:“我得的是怪喘病,每夜1点钟左右,气喘就发作,病时有一股气从脘腹往上冲,胸闷气逼,张口喘气,端坐不能卧,3小时左右才能缓解。”观其容色,面色淡白少华,形体稍胖,候其寸口,脉缓而弱,察其舌,质淡润色暗,少苔。精思良久,忽然悟日:“子夜正是人体阴阳交替之际……”即令其家人,取嫩桂枝15克,久煎2次.至夜,喘病发作前2小时趁温顿服。次日,患者喜而告日:“夜服药后,气喘病推迟近2小时才发作,病势大减,可忍受,气迫时间缩短。”自后按法连服7天,近20年痼疾,竟然解除,众人莫不称奇。(《中医常见病百家谈》)

【评析】《神农本草经》云桂枝“主上气咳逆结气,喉痹吐吸,利关节”,吐吸即气喘。《伤寒论》治奔豚,重用桂枝平冲降逆;张锡纯也有用桂枝救活因吞鸦片中毒反复发作气喘的案例,说明桂枝平冲降逆治喘有其独到的功效。

10.阴阳两虚而单用温阳利水之误案

【案例】刘某,女,66岁。有痰饮夙疾,每届寒冬,便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿,四肢厥冷,余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬,病发如故,卧床已月余矣,咳嗽喘促,倚息不得卧。一身尽肿,目窠如水晶,腹胀甚,小便不利,四肢厥冷,唇舌青紫,边呈齿痕,苔白厚腻,脉沉略数。西医诊断:肺气肿,肺心病,心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚,额面黧黑,色天不泽,水踞火位,有克无生,知病入膏肓,殊难逆挽。然死里求生,扶危拯困,医之任也。惧招怨尤,坐视待毙,亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之:附子10克,桂枝6克,白术15克,茯苓30克,白芍10克,生姜10片。1剂。药后症状不减,次日复诊时,见床头放有啃残黄梨,询知口于思冷,痰量少,质稠不畅。至此,方知诊断有误,此非单纯阳虚水气不化,乃阳损及阴,阴阳两虚,水饮内停,复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮,药未煎好,痰涌于喉,遂辞世矣。(《临证实验录》)

【评析】观此案,姑且不论病人膏肓,为和缓不医之证。就其症状分析,究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看,为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化,应口不干,或口干不思饮,更不思冷,咳唾之痰涎应清冷稀沫,而非痰质黏稠。综合全症辨识,应属阳微阴竭,水饮内盛,兼有化热之证。口干思冷,痰稠不畅,此二症状,只要详细询问,不难得知,所憾者,余只看到阳虚水气不化一面,便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补,利水逐垢,或许尚可挽救。鼓瑟不可胶柱,索骥岂能按图!教训之深,故而志之。从症状、年龄、病史看,确属危重之证,终将不治。究其死因:一为正衰邪盛,救治无效;二为诊断有误;三为用药欠妥,或药力不足,杯水车薪,缓不济急。逐年冬季发病,病情无疑一年更比一年重,前者用真武汤病情好转,此次又水肿肢厥,仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷,询之即知,竟然疏忽,教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方,并非补剂,虚弱之体,应加人参,或合生脉饮为宜。

11.外寒内痰,不辨表里之误案

【案例】秦商张某,感寒咳嗽,变成哮喘,口张不闭,语言不续,呀呷有声,屋外可闻。投以二陈、枳、桔,毫不稍减。延余救之,诊其右手,寸关俱见浮紧,重取带滑。断为新寒外束,旧痰内搏,闭结清道,鼓动肺金。当以三拗汤宣发外邪,涌吐痰涎为要;若畏首畏尾,漫投肤浅之药,则风寒闭固,顽痰何由解释。况经日:辛甘发散为阳。麻黄者甘辛之物,禀天地轻清之气,轻可去实,清可利肺,肺道通而痰行,痰气行而哮喘愈矣。乃煎前方与服,果终剂而汗出津津,一日夜约吐痰斗许,哮喘遂平。2年后因不忌口,复起前症而殁。(《中医内科急症医案辑要》)

【评析】患者哮喘发作是因新寒外束,旧痰内搏,导致肺气郁闭,清肃失调。前医不明哮作之因,不辨表里同病,只予二陈汤加味燥湿化痰,未予宣肺平喘,所以无效。后医根据脉象,断为新寒外束,抓住了宣肺这个关键,肺气得宣,则痰气行而喘愈。在中医临床上,弄清起病之因,对于疾病的辨证施治具有重要作用。

12.脏腑同病而单治脏之误案

【案例】王某,男,年届古稀。1982年12月12日初诊。患慢支20余载,肺气肿4年余。近复感冬令严寒之气,旧病复发。症见喘促不宁,咳嗽气急,张口抬肩,动则益甚。经西医针药并施3日,罔效。检查:体温39℃,桶状胸,痰涎壅盛,色黄而黏,苔黄腻而厚,脉滑而有力。处方:生石膏(先煎)30克,全瓜蒌12克,甜杏仁、鱼腥草各9克,生甘草6克。服2剂不效。再诊:知患者已6日未大便。腹胀不适,按之疼痛,且发热以午后较甚,面部紫红,苔有化燥之象,脉沉滑而数。遂于上方加生大黄(后下)6克,玄明粉(冲服)4克,1剂后,咳喘大减,体温降至37.5℃,大便得通。后以原方去生大黄、玄明粉,加化橘红6克。续进3剂,诸症皆平。(四川中医,1990)

【评析】本例属宣白承气汤证误治案。该方由生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮组成,主治痰热阻肺,腑有热结证。本案初诊仅注意其为痰热壅肺,而疏忽了腑有热结。胃肠热结,腑气不通,则肺中痰热难以清化,故初诊2剂无效。二诊采用通腑泄热、宣肺化痰并施之法,脏腑合治,其疾方愈。治肺通肠,由此可见一斑。

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发表于:2018-04-24 06:20

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