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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

三拗汤加减治疗咳嗽

咳嗽为肺病主要症状之一。此证出现,有因外感侵袭,肺气不宣而发者;有因肺脏本病或由其他脏腑有病,传至肺脏而发者。咳嗽虽为常见小疾,但久病咳嗽,应当重视,可能为重病的前兆。陈宝贵认为,咳嗽之病因虽有外感与内伤之别。但咳嗽之病机均为肺失宣降,肺气上逆所致。《景岳全书·咳嗽》云“咳证虽多,无非肺病”,即是此意。治疗以宣降肺气,止咳化痰为主。处方常用三拗汤加减。德惠市人民医院中医科邢卫光

基础方:炙麻黄10克,杏仁10克,甘草10克。

方解:方中麻黄发汗散寒,宣肺平喘,炙用则止咳之力大;杏仁宣降肺气,止咳化痰;甘草顾护中气,协同麻、杏利气祛痰。三药相配,共奏宣肺止咳之功效。现代研究表明本方及加减方具有止咳、平喘、祛痰,镇痛,抗炎,抗菌抗病毒,抗过敏和缓解气管平滑肌痉挛等作用。

加减:外感风寒者,改麻黄为炙麻黄,加桂枝10克;外感风热者,去炙麻黄(若不去改麻黄为6克)加桔梗10克,银花10克,连翘10克,薄荷10克;外感风燥者,去炙麻黄,加桑叶10克,沙参10克,浙贝母10克。兼有痰湿者,加半夏10克,陈皮10克,茯苓10克;兼有里热者,加石膏20克(入里化热者)或黄芩10克(内生里热者);兼里寒者,加干姜10克,细辛3克,五味子3克;兼阴虚者,加麦冬10克,沙参10克;外感兼寒痰者,加荆芥10克,桔梗10克;外感兼热痰者,加半夏10克,黄连6克,瓜蒌15克。

使用注意:此方一般单用较少,多随其兼证而加减应用。因患者情况各不相同,具体应用时应该随证加减。

典型病例   

案一 风寒犯肺案

李某,女,48岁,2008年11月8日诊。

患者外感风寒之邪已5日,咳嗽,咳白稀痰,夜间尤甚,恶寒,发热,体温37.8℃,纳寐不佳,大便溏薄。平素畏寒。舌淡,苔白,脉弦滑稍浮。诊断为咳嗽,辨证为外感风寒兼里虚证。治疗以止咳化痰,疏风散寒为法。

处方:麻黄10克,荆芥10克,桔梗10克,杏仁10克,党参10克,白术10克,茯苓15克,半夏10克,陈皮10克,甘草10克。3剂,水煎450毫升,分早中晚3次温服,日1剂。

二诊:服2剂后即微汗出热退,现患者仍有咳嗽,较前好转,已不恶寒,纳寐可,大便亦见好转。舌淡,苔白,脉滑。上方去荆芥,改麻黄为炙麻黄,予5剂。

三诊:诸症好转,唯大便偶见溏薄,予四君子汤加砂仁7剂善后。

案二 痰热壅肺案

王某,男,45岁,2007年10月20日诊。

患者阳热之体,平素易咽干咽痛。3天前天冷外出,之后出现恶寒发热,咳嗽,咳黄痰,自服药物后(具体不详),已无外感症状,时有咳嗽咳黄痰,量多,胸闷不舒。大便干,小便黄。舌红,苔黄,脉滑稍数。诊断为咳嗽,辨证为肺热壅盛证。治疗以宣肺止咳,清热化痰为法。

处方:炙麻黄10克,杏仁10克,生石膏20克,瓜蒌20克,浙贝母10克,半夏10克,沙参10克,陈皮6克,厚朴6克,大黄6克,竹叶10克,炙甘草10克。5剂,水煎450毫升分早中晚3次温服,日1剂。

二诊:服药后症状大减,偶有咳嗽,咳痰减少,大便已通。舌红减轻,苔微黄。上方去厚朴、大黄、生石膏,予5剂。

按:案一为风寒犯肺案,依据患者外感风寒,咳嗽咳白稀痰,微恶寒,发热,体温升高,舌淡,苔白,脉弦滑稍浮,诊断为咳嗽,辨证为外感风寒兼里虚。治疗应以止咳化痰,疏风散寒为法。方用三拗汤加减。方中麻黄、荆芥外散风寒,桔梗、杏仁宣降肺气,止咳化痰,党参、白术、茯苓、半夏、陈皮健脾化痰,甘草调和诸药。诸药并用共奏止咳化痰,疏风散寒之效。辨证准确,药已对症,故一诊后患者症状好转。二诊时患者已无外感症状,故去荆芥,改麻黄为炙麻黄。三诊时患者咳嗽已不明显,惟因平素体虚,易生痰湿,故用四君子汤加砂仁善其后,回访患者,疗效良好。案二痰热壅盛案,患者外感风寒之后,入里化热。依据患者咳嗽咳黄痰,胸闷不舒,大便干,小便黄,舌红,苔黄,脉滑稍数,诊断为咳嗽,辨证为肺热壅盛。治疗以宣肺止咳,清热化痰为法。方中炙麻黄、杏仁宣肺止咳;生石膏清肺热;瓜蒌、浙贝母、半夏、陈皮理肺化痰;厚朴降气;大黄通便;竹叶清心利尿;热必伤阴,故加沙参以养阴,以甘草调和诸药。诸药并用共奏宣肺止咳,清热化痰之功效。二诊时患者症状大减,因大便已通,咳嗽减轻,舌红减轻,故去石膏、厚朴、大黄。原方又进5剂而愈。

陈宝贵认为,咳嗽病因不外内伤与外感,病机皆为肺失宣降,肺气上逆所致。治法实者宜清宜散,虚者宜补宜敛,若实虚兼有,则清(或散)补(或敛)并施。因肺为“娇脏”。故在外春易感风,夏易感热,秋易感燥,冬易感寒,也有相兼而感之者,亦不少见,如风寒、风燥等。在内则有肺脏本病,七情所伤,他脏所致等。具体治疗时,外感者宜疏风,解热,润燥,散寒等,内伤者则有治其本脏,调其情志,兼治他脏等,可根据具体情况随证治之。临床上陈宝贵治疗咳嗽常用三拗汤,此方有宣有降有调,不论外感内伤皆可用,临床疗效很好。另还有五拗汤、七拗汤等,皆是在本方基础上随证加减变化而成。一般外感风寒者宜用生麻黄,无外感者宜用炙麻黄。麻黄性辛温,外可宣透皮毛腠理,内可深入积痰凝血,故很多皮肤病(如湿疹、荨麻疹、皮肤过敏症)、阴疽等病皆可加减用之,疗效很好。虽然咳嗽与肺相关,但也不能见咳治咳,见咳治肺,应该推本寻源,找其症结所在。久病咳嗽,经治不愈,应考虑肺癌肺结核等的可能性,必要时中西医结合治疗。西医感冒、气管支气管炎、肺炎等疾病有咳嗽症状者皆可用本方加减治之。

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