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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

从少阳论治外感久咳

作者/张立山

感冒后咳嗽迁延不愈在临床中十分常见,有时可持续数月,给患者带来极大痛苦。对此类迁延性咳嗽的治疗医家历来见仁见智,笔者认为外感久咳从少阳论治值得高度重视。

1、外感久咳,邪易入少阳德惠市人民医院中医科邢卫光

感受外邪,导致久咳不愈,可由于正气不足、抗邪无力、邪从太阳内犯少阳引起。正如《伤寒论》所云“血弱气尽,腠理开,邪气因入”。亦可由情志内伤所致,如工作紧张、压力过重,导致少阳火郁,复感外邪,内外相引而生。从脏腑而论,少阳包括胆与三焦,外邪内侵,邪入少阳,枢机不利,木郁化火,常出现胆腑病变。肝胆主升,肺气主降,枢机不利,木火内燃,肝胆失于左升,肺气右降不利,则咳嗽不已;久咳不已,同样亦病及三焦,如《内经》所言 “久咳不已,则三焦受之”,咳嗽不愈,邪气入里,三焦阻隔。三焦为元气之别使,可通行元气和津液,三焦阻隔则可致气机和津液运行障碍,上焦不通,肺失宣肃,而见咳嗽咳痰。

2、和解疏利,方用小柴胡汤

外感久咳与邪入少阳密切相关,从脏腑而言,涉及胆与三焦,故治疗法当和解少阳、疏利三焦。小柴胡汤为治少阳病之主方,方中柴胡疏解少阳经中邪热,黄芩清泄少阳胆腑邪热,柴芩合用,经腑同治,使气郁得达,火郁得发;半夏配生姜,和胃降逆、散饮祛痰;人参、甘草、大枣相配,扶中益气、助正抗邪。该方辛开、苦降、甘调,历来被作为和解少阳之经典。小柴胡汤同时亦具疏利三焦之功。《伤寒论》言:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上苔白者,可予小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”张令韶注释说:“不大便者,下焦不通,津液不得下也;呕者,中焦不治,胃气不和也;舌上苔白者,上焦不通,火郁于上也,可予小柴胡汤,调和三焦之气,上焦得通而白苔去,津液得下而大便利,胃气因和而呕止,三焦通畅,气机旋转,汗出而解也。”可见小柴胡汤具有疏利三焦之功。正由于小柴胡汤既能和解又兼疏利,以此治疗咳嗽切合外感久咳、邪入少阳之病机,因此胡氏、陈氏等皆有应用小柴胡汤治疗咳嗽的经验。

3、少阳兼证,治疗当加减

邪入少阳,临证往往非独少阳火郁,而常兼夹它邪,或与它经同病。

1、少阳夹湿

少阳郁火、兼夹脾湿,是临床上常见的一种类型,临证必有口苦、咽干、脉弦等少阳郁火之症,还有咳白痰、恶心呕吐、心下痞满,或大便溏、口黏不爽、舌苔白腻等脾湿之症。治疗可选小柴胡汤合平胃散,即柴平汤。平胃散出自《太平惠民和剂局方》,由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成,此方能燥湿运脾、行气导滞、平胃中之腐、消脘腹之胀满。小柴胡汤合平胃散则既能清郁火,又可燥脾湿;火消则金免受灼,湿去则肺气复清。

于某,女,56岁。主因咳嗽 2个月,于 2006年 3月 13日就诊。患者 2个月前受凉感冒后咳嗽,胸片检查正常,服抗生素及中成药不效。就诊时症见咳嗽,痰少色白黏,口干苦,夜间咳剧,咽痒不适,纳谷不香,时有嗳气,舌红、苔白腻微黄,脉弦滑。中医诊断:咳嗽,辨证为少阳郁火、兼夹脾湿。治法:和解少阳、燥湿健脾。

处方

柴胡 10 g,黄芩 10 g,清半夏 10 g,苍术 10 g,白术 10 g,厚朴 10 g,陈皮 10 g,焦神曲 10 g,牛蒡子 10 g,茯苓 15 g,生薏苡仁 15 g,炒薏苡仁 15 g,芦根 15 g。水煎服,1剂/d。服药 7剂后复诊,咳嗽明显减轻,舌淡红,苔白腻,脉滑,原方又进 7剂而痊愈。

2、少阳夹饮

内有饮停,复感外邪,邪入少阳,临证除口苦、咽干等少阳之症之外,还可见咳痰色白量多,呈泡沫状,甚至落地成水,恶风寒,舌苔或白腻或水滑,脉弦。轻者可选小柴胡汤去人参、生姜、大枣,加干姜、五味子治疗,此为张仲景在《伤寒论》小柴胡汤后加减法中所示,适用于少阳郁火、寒饮束肺者;重者可选小柴胡汤合小青龙汤加减治疗,温以散饮,寒以清热,饮去热清,肺气自宁。

马某,男,55岁。主因咳嗽半个月,于 2008年 1月 7日就诊。患者半个月前因感冒而流涕咽痛,之后出现咳嗽。就诊时症见咳嗽,痰白黏难咳出,偶有喉中痰鸣,汗出恶风,晨起口苦,口干不欲饮,饮水后胃脘胀满,面色无华,下眼睑黑,大便可,尿少,舌尖红,苔白腻,脉沉弦。中医诊断:咳嗽,辨证为少阳火郁、内有停饮。治法:和解少阳、温肺化饮。

处方

柴胡 10 g,黄芩 10 g,法半夏 9g,炙麻黄 5g,桂枝 9 g,白芍 9g,干姜 5g,细辛 3g,五味子 6g,炙甘草 6 g,陈皮 9g,茯苓 30 g,白术 10 g,生石膏 30 g(先煎)。水煎服,1剂/d。

服药 5剂后复诊,咳嗽明显减轻,喉中痰鸣消失,痰量明显减少,容易咳出,汗出恶风减轻,小便明显增多,面色较前红润,仍晨起口苦,舌淡胖,苔薄白,脉弦。守前方调理 1周咳止。

3、太阳少阳合病

外邪侵袭,已入少阳,而太阳之证未得尽解,邪气留恋在太阳、少阳之间,症见恶风,可伴流涕,或咳剧时流涕,咳嗽,咽痒,口苦,痰少色白或黄,舌边尖红,脉细弦。笔者常选择小柴胡汤合止嗽散治疗。止嗽散为《医学心悟》所载的治疗咳嗽的名方,适用于治疗外感风寒、肺失宣肃、咳嗽迁延、喉痒痰少。方中紫菀、百部、白前止咳化痰;桔梗、陈皮宣肺止咳祛痰;荆芥祛风解表;甘草调和诸药。《医学心悟》云“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁”。止嗽散与小柴胡汤合用,前者外散太阳表邪,后者和解少阳枢机,太阳、少阳之邪两清,邪气外散,则咳嗽自愈。若见汗出恶风,尤其既往有慢性咳嗽病史者,以小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤亦是正治之法,笔者临证选用,常有桴鼓之应。

张某,女,37岁。主因咳嗽10 d,于2007年6月27日就诊。患者10 d前受凉后出现流涕咳嗽,自服感冒清热颗粒无明显效果。就诊时症见咽痒咳嗽,夜晚症状加剧,无痰,因咳嗽影响睡眠,恶风,手足心热,舌体胖,舌质淡红,苔薄白,脉细弦。中医诊断:咳嗽,辨证为太阳少阳合病,风邪外袭,兼少阳火郁。治法:和解少阳、散风止咳。

处方

柴胡10 g,黄芩10 g,清半夏10 g,荆芥10 g,白前10 g,紫菀10 g,炙百部12 g,陈皮10 g,桔梗10 g,炙甘草6g,痊愈。

4、少阳太阴合病

外邪入里,少阳火郁,素体脾虚,太阴虚寒,除有口苦、咽干等少阳之症外,还可见大便溏、恶风寒、喜热饮食、舌胖等脾胃虚寒之症,笔者常选用柴胡桂枝干姜汤加厚朴、杏仁治疗。柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中用于和解少阳枢机,助气化以生津液。但刘渡舟教授 认为该方以药测证并结合临床实践,用于治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候,确为对证之方。方中既有柴胡、黄芩清少阳之火,又有干姜、桂枝温脾土之寒,再加厚朴、杏仁降气利肺,治疗少阳郁火兼太阴脾寒之咳嗽,效果明显。

张某,男,78岁。主因咳嗽 1个月,于 2008年 2月 25日就诊。患者 1个月前受凉后出现流涕、鼻塞,服感冒药后流涕、鼻塞症状缓解,但开始咳嗽,遇冷明显,痰白黏量不多,易出汗,眠差,晚间口苦,饮食喜热恶冷,大便溏,舌体胖,舌质淡红,苔薄,脉弦。中医诊断:咳嗽,辨证为少阳火郁、兼太阴脾寒。治法:和解少阳、温脾散寒。

处方

柴胡 10 g,黄芩 10 g,天花粉 30 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,干姜 5g,生龙骨 30 g(先煎),生牡蛎 30 g(先煎),炙甘草 5g,五味子 6g,厚朴 10 g,杏仁 10 g。水煎服,1剂/d。

进 6剂后患者症状明显减轻,口苦、睡眠均好转,痰白黏量不多,仍遇冷易咳,舌脉如前,前方加细辛 3g,再进 7剂,咳嗽缓解。

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