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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

小青龙汤合附子理中汤久咳痰喘

小青龙汤具有解表化饮 、 止咳平喘功效 , 是 《 伤 寒论 》治疗风寒客表、水饮内停之方,由麻黄、桂 枝 、细辛、半夏、干姜 、五味子、白芍 、甘草组成。  附子理中汤见于 《 太平惠民和剂局方》,具有温阳  祛寒 、益气健脾功效 。将二方加减治疗脾 肾 阳虚之久咳痰喘 ,每获 良效 。  德惠市人民医院中医科邢卫光

病例 某女 ,78 岁。4 年前外感后咳嗽 ,服抗生素及 对症治疗后病情好转 。此后频现咳嗽咯痰 ,气促胸 闷 ,自汗,口干 ,畏风怕冷等 。平 日精神疲惫 ,动 辄感冒。期间曾因咳喘严重数次住院治疗,西医诊 断为 “慢性支气管炎 , 肺部感染 ,支气管哮喘” 等。  曾求治于中医疗效不显。 半个月前劳作后汗出当风 ,咳喘复作 。证见 :咳声频频 ,咽痒难忍 ,咯白色泡 沫痰 ,夜间咳剧 ,甚则咳呕交作 ,不能平卧,难 以 入睡,咳则遗尿 ,气促胸闷 ,动则喘促汗出,喉间 闻及喘鸣声, 鼻流清涕, 头昏重, 颈肩背部酸痛不适,脘腹痞 闷,纳差 嗳气 ,口干 口苦不欲饮 ,夜尿 5 ~  6次, 大便偏干, 秘结难行, 双下肢微肿, 按之凹陷。  舌淡暗体胖大边有齿痕 、苔白厚腻而润 ,脉寸关弦 滑 、尺部沉弱。经常腰痛 ,双膝关节疼痛 ,屈伸不 利 , 时有下肢痉挛 。 2008年曾因右乳癌行手术切除 ,并做化疗,术后右上肢肿胀,伴麻木疼痛,需长期 佩戴加压带 ,间断服用利水 、止痛西药 。2010 年 因阴道出血行刮宫治疗。辨为外寒 内饮 , 脾 肾阳虚。  治宜温肺散寒 化痰 ,健脾 补肾 固脱 。方用小青 龙 汤合附子理 中汤加减:麻黄 15g,桂枝 12g,白芍 12g,干姜 12g,细辛 10g ,炙甘 草 12g,  五味子 15g,姜半夏 15g,党参 30g,茯苓 20g,炒 白术 15g,砂仁 15g ( 后下 ) ,牡蛎 30g ( 先煎 ) ,化橘红 15g,款冬花 15g,炙紫菀 15g,制附子 15g ( 先煎 ) , 生姜 20g。 服 3剂后精神转佳, 鼻塞、  头身疼痛、呕逆 已除,咳喘痰多、下肢水肿等皆减 轻 ,夜间已能平卧 ,饮食稍增 ,大便通畅,口淡不 欲饮 ,夜尿仍频 ,厚腻苔已退。治宜温肺散寒平喘,  补肾健脾 , 助 阳利水。 方用小青龙汤合真武汤加味。  服 5 剂后症状 明显好转 ,咳喘 、胸闷等大减 ,饮食 睡眠均可,下肢水肿已消 ,且腰膝酸痛和右上肢肿 痛也有较大改善。续投金匮肾气丸合金水六君煎加 减以善其后。2周后饮食恢复 ,起居如常。  

 患者年近八旬 , 经癌症术后和化疗后脏腑已衰,  又加调摄失宜,外感后损伤正气 ,遂致咳喘缠绵难 愈而成顽疾。肺脾 肾阳气俱虚 ,寒饮 内停 ,外邪引 动痰饮 ,导致 喘促汗出,已有元 阳欲脱之势 。急则 治其标,故用小青龙汤。方中干姜、半夏、细辛、  五味子相配 , 张仲景常用来治疗肺 胃寒饮所致之咳、  痰、 呕、 喘诸症, 意在温、 散、 敛、 降, 使开阖有度。  陈修园云 : “ 《 金匮》治痰饮咳嗽,不外小青龙汤 加减 ,方 中诸 味皆可去取 ,唯细辛 、干姜 、五味子 不肯轻去,即面热如醉,加大黄以清胃热,及加石 膏 、杏仁之类 ,总不去此三味。” 曹颖甫视三药为 一药,可谓深得仲景真谛。吴佩衡习用本方加大剂 附子以顾护元 阳。李可老 中医认为慢支肺气肿 、肺 心病为小青龙汤证之虚化 ,创治疗肺心病之验方 ,即青龙汤散寒化饮 ,以附子 、人参 、肾四味 ( 补 骨脂 、枸杞子 、菟丝子、淫羊藿 ) 温 阳固肾益气 ,加紫菀、款冬花、白果敛肺平喘纳气,共奏外散风 寒 、止咳平喘 、纳气归元 、温 阳助 肾之功 。待病情 缓解后需遵 “脾为生痰之源” 、  “病痰饮者,当以 温药和之” 之训,以金匮肾气丸、苓桂术甘汤、附 子理中汤等以治本,方可收功。


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