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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

咳嗽之辨证论治(五)

第三节饮咳

《金匮要略》谓饮有四:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,不得卧,其形如肿,谓之支饮。其所谓留饮,即饮之留而不行者。伏饮,即饮之伏而不出者。后人所指之流饮、澼饮,亦不过就饮之流动不居,或僻处定位者,俱泛指饮之行止而言,仍不出四饮之范围。至饮之成,多因阳气衰弱,尤其是脾胃阳虚者,过食茶水酒浆,瓜果冷物,于是水饮停聚,随人体虚弱部分而潴留,不能消运而致。果使脾强胃健,如少壮体实之人,则随食随化,皆成气血,焉得留而为痰为饮。痰尚有寒痰、热痰之分,而饮既由水之停积,故俱为寒湿之证。治之方法,《金匮要略》揭示:“病痰饮者,当以温药和之。”此乃治本之法,而温以发汗,温以利小便,温以逐水,亦不可偏废,随其证而用之。盖脾胃失其健运之功能,水湿蕴成痰饮,其性属湿而为阴邪,故当温药和之,即助阳而胜脾湿,俾阴邪化去,湿自除矣。但温药者何?近日市医,动以不凉不热为温药,此实误矣。近人曹颖甫谓:“仲师云:病痰饮者,当以温药和之,究为何等药味,此不可不辨也。据本篇云,加干姜、细辛以治咳满。又云细辛、干姜为热药,服之当遂渴,渴反止者,支饮也。可知此节所谓温药,即后文所谓热药。又按:太阳篇真武汤后所列加减法,咳者加五味子、干姜、细辛,益可信温药之为细辛、干姜矣。”个人认为所指温药,不仅包括干姜、细辛,亦包括附子等辛热药味而言,观少阴篇四逆汤后云:“膈上有寒饮干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”可证。德惠市人民医院中医科邢卫光

治饮之法,应本诸《金匮要略》四饮论治,兹分别述其证治如下。

(一)痰饮:人体水分与血分平均则盛,水气不达于皮毛肌腠,血肉中水分不充则瘦。故病痰饮者,每见形体消瘦,水痰下注大肠,则闻漉漉之声,因肺与大肠为表里,此肺病延入大肠之证也。证见胸胁支满,目眩、短气、头晕、恶寒,咳嗽时吐清稀涎痰。舌苔白腻而滑。脉则弦细。因肺失通调,脾失运化,肾失温蒸,故其津液悉化为痰饮,不复充养形体,见证遍及上、中、下各部,是其本已虚,故稠痰稀饮而俱见,法当以温药和之。若脾胃阳微不能行水,以致水饮停于心下,因而形成短气,冲肺而咳嗽。轻者,用苓桂术甘汤治之,重者,上方加附子、干姜以扶阳行水。若肾阳衰微不能化水,以致水泛心下而冲肺咳嗽,短气,兼见腰痛,少腹拘急之证,则当扶肾阳,阳旺则水化,水不上泛心下而冲肺,则咳嗽自愈。轻者,用金匮肾气丸治之;重者,用四逆汤加肉桂,温肾阳以化水。

(二)悬饮:悬饮之证,水在胁下,与西医所称之渗出性胸膜炎积液相类。此由阳气不足运化,水液不能下达,聚集不散,咳嗽唾痰,引痛胸胁,此下焦不通之证也。舌苔黄润而滑。脉沉而弦。若不急为攻逐,则必滋蔓,为害非浅,故当以峻药攻逐,十枣汤治之。

(三)溢饮:溢饮一证,以水气旁溢四肢而作。表汗不泄,与太阴之湿混杂,身体为之疼重。疼重者,脾阳不运,肌肉为水气所痹也。水流四肢,则四肢肿。盖肺主皮毛,皮毛闭塞于外,则肺之呼吸受障碍,发为咳嗽,此即营卫不利。法当发汗以散其水,使营卫和,经脉通,而四肢之水散,咳嗽自止,以小青龙汤治之。如水气不甚,而兼有郁热的,大青龙汤主之。

(四)支饮:支饮之证,乃饮邪留于胸膈间。喻嘉言谓:“咳嗽必因之痰饮,而五饮之中,独膈上支饮,最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽,即无外邪而支饮渍入肺中,自足令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上,其下焦之气,逆冲而上者,尤易上下合邪也。夫以支饮之故,而令外邪可内,下邪可上,不去支饮,其咳终无宁宇矣。”虽咳嗽非必因于痰饮,而论痰饮咳嗽,独重支饮,询属卓见。若外受寒邪,饮邪被遏,外内合邪,冲气从下逆上,肺窍为水气壅闭,其形如肿,咳逆倚息不得卧,甚至腰背有时酸痛。舌苔白腻而微黄。脉浮紧而微弦。小青龙汤治之。若无外邪,咳逆倚息不得卧者,乃支饮壅肺而气闭,非立破其壅塞,则呼吸不调。法当开其肺气,以葶苈大枣泻肺汤治之。若饮邪留于膈间,肺气伤于水,阳气不得外达则喘,水液内停则满,由胸及于心下,则心下痞坚,面色黧黑。舌苔白腻。其脉沉紧。久治不愈者,是实中挟虚,应以木防己汤治之。若水气不能由肺外出皮毛,则留于膈间胸下,变为水痰,肺与大肠为表里,由表入里,水痰并走肠间,故腹满,其口干舌燥,系因支饮隔塞在胸,津液不得上承喉舌,而非真燥。舌苔白腻。其脉沉弦。宜前后分利水结,以除腹满,而通上下之津气,已椒苈黄丸治之。若水饮上逆冲肺,喘咳胸满,浮肿冒呕,以支饮在膈上,中脘阳气被遏,必见郁冒。冒系胃底胆汁不能容水,冲激而上逆也,而冒必呕吐清水涎痰,则用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤治之。

综观《金匮要略》治饮诸方,邪实者泻之,故在上用葶苈大枣泻肺汤,在中用大枣汤,在下用己椒苈黄丸。偏虚者补之,在上用木防己汤;在中用苓桂术甘汤;在下用肾气丸。其它诸方,则多在虚实之间,未能偏举,倘能参伍善用,则治饮之道,已尽于是。

本病之护理,应注重脾胃,勿过饮茶水酒浆,注意饥饱均匀,冷热调理,使脾强胃健,转输津液水谷,水液不停积,则何有饮病乎?又水饮上逆,冲肺而咳嗽,故刺激肺脏食品,当知禁忌。

方解:

(一)苓桂术甘汤:方解见痰咳。

(二)肾气丸:方解见肾咳。

(三)四逆汤:方解见肾咳。

(四)十枣汤:大戟、芫花、甘遂、大枣

按:戟、芫、遂三味,皆苦寒有毒之品,乃泄水之圣药,并举而用之,乃逐水峻剂,但恐水邪虽去,元气大伤,故加大枣之甘以缓之,且枣补脾,补土又所以制水。柯韵伯谓:“甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而用之,气味相济相需,故可挟攻水邪之巢穴,决其渎而大下之,一举而患可平矣。然邪之所凑,其气必虚,以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无中和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒,参、术所不能君,甘草又与之相反,故选十枣之大而肥者以君之,一以顾其脾胃,一以缓其峻毒。得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充,一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。”但必须患者形气俱实,身体健壮,始可用之。

(五)小青龙汤:方解见伤寒咳嗽。

(六)大青龙汤:麻黄、杏仁、桂枝、甘草、石膏、生姜、大枣

按:大、小青龙汤同治溢饮,但用大青龙汤目的在发汗,用小青龙汤目的在行水。大青龙治无形之热,小青龙治有形之寒。大青龙以发热为主,小青龙以喘咳为主。柯韵伯谓:“两青龙俱治有表里证,皆用两解法,大青龙是里热,小青龙是里寒,故发表之药相同,而治里之药则殊也。”日本汉医大塚敬节谓:“本方由麻黄汤加石膏、生姜、大枣组成,麻黄汤已有发汗解毒之效,再加石膏,其效力更能增强,此乃古方药物配伍之妙,屡为临床上所证实。一对于急性剧烈浮肿,用本方有时亦有效,但均以证状剧烈,甚觉痛苦为目标,其禁忌证为脉浮弱及容易发汗之体质。”可供本方治饮之参考。

(七)葶苈大枣泻肺汤:方解见肺痈咳嗽。

(八)本防己汤:木防己、桂枝、党参、石膏

木防己辛温,入手太阴肺,肺主气,气化而水自行也。桂枝辛热,入足太阳膀胱,膀胱主水,水行而气自化也。二药并用,所以行其水气而散其结气,水行结散,则心下痞坚可除。人参味甘微寒,用之以生既伤之阴。石膏味辛微寒,以治心下逆气惊喘。喻嘉言谓:“木防己辛温,能散留饮结气,又主肺气喘满。石膏辛甘微寒,主心下逆气,清肺定喘。人参甘温,治喘消膈饮,补心肺不足。桂枝辛热,通血脉,开结气,宣导诸药,在气分服之即愈。若饮在血分,深连下焦,必愈而复发,故去石膏气分之药,加芒硝入阴分,开痰结,消血瘀。合之茯苓,去心下坚,且伐肾邪也。”可供临证之借鉴。

(九)己椒苈黄丸:木防己、椒目、葶苈、大黄

防己辛温,利小便。椒目苦辛,专行水道。大黄苦寒,荡涤肠胃。葶苈辛寒,以泻肺气之膹郁,肺与大肠相表里,使水饮从大便出。程林谓:“防己椒目导饮于前,清者从小便而出;葶苈大黄,推饮于后,浊者得从大便而下矣。此前后分消,则腹满减而水饮行,脾气转而津液生矣。”

(十)苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁

水饮上逆冲肺,牵引肺中隐伏之寒,喘咳胸满,非茯苓之淡渗以利水饮,则膈中痰水不易去。干姜、细辛,辛温入肺,祛肺中寒饮而泄满,合五味以敛肺止咳。甘草补脾以制水,兼以协和诸药而比止咳逆。纳半夏以降逆逐饮而止呕吐。入杏仁利肺气。气利饮去,则浮肿自消,而咳喘愈矣。

治验:

(一)熊XX,男,41岁,工人。

患者身体消瘦,面色黧黑,头痛,太阳经发烧,咳嗽喘促,吐清稀涎痰,胸胁满闷,恶寒特甚,两膝以下如泡水中,背心一片冰凉,全身胀痛,困倦无力,嘴唇乌黑,满口津液,口无味,不思饮食。舌质乌黯,苔白腻。脉沉细带滑。前医误以宣散、清凉之剂投之,以致日趋严重。从病者证状来看,实乃痰饮停留心下,阻滞胸膈,而致咳嗽喘促。法当行水祛痰,降逆逐饮,苓桂术甘汤加姜、夏治之。

茯苓15克,桂枝15克,白术15克,甘草12克,半夏15克,干姜18克

尽剂后,诸证微有减轻。恶食油脂,乃感有寒邪,新订麻黄附子细辛汤治之。

麻黄9克,制附片31克,桂枝15克,细辛3克,生姜62克,干姜15克,甘草31克

连服两剂,诸证又有减轻。惟心口胀满,夜间咳甚,身痛。舌苔白腻上浮薄黄。上方去干加葱白124克,通达内外之阳。

尽一剂,心口不复胀满,思饮食。舌苔白腻已去,转为白滑。一身已不痛,本膈上有饮当温之法,四逆汤加味。

制附片31克,干姜31克,炙甘草31克,白术24克,桂枝18克

服药一剂,病势又有所减。但两脚仍冷,心累心跳。舌苔微黄。脉沉细。处以苓桂术甘汤加味。

茯苓18克,桂枝18克,白术18克,甘草24克,干姜31克,桂子9克,制附片12克

连服二剂,咳喘大减。但痰结喉间而咳不出,勉力咳出,吐痰成坨带黄色。舌质红润,舌根黄。脉现洪大。此因连服辛热药,阳旺而灼阴。法当滋阴,使咳痰利爽,兼以缓姜、桂、附之性,贝母散加味治之。

贝母9克,桑皮12克,杏仁13克,橘红15克,茯苓18克,甘草12克,天冬9克,麦冬9克,白菊12克,木通9克

连尽二剂,咳痰利爽,仍为清稀涎痰,口中有津液。舌苔白滑微黄。腰胀痛不能转侧。此寒邪未尽,仍用新订麻黄附子细辛汤。

麻黄9克,制附片31克,细辛3克,桂枝15克,生姜31克,甘草24克

尽剂后,仅微咳,腰背痛减轻。舌苔微黄。脉浮紧。用麻黄汤汗之。

麻黄9克,杏仁18克,桂枝9克,甘草15克

又尽一剂,晚上睡觉出汗。次晨起床后,即不咳不喘,盖病从汗解矣。但困倦无神,胃纳不佳,为巩固疗效,理中汤加味治之。

党参18克,白术18克,干姜18克,炙甘草18克,茯苓24克,桂枝15克,砂仁9克,白蔻9克

连服二剂,脾胃健旺,饮食增多而愈。

(二)敬XX,女,28岁,农民。

患者出麻疹后,即得咳嗽气喘病,随年龄之增长而加重,及结婚生育小孩,产后又摄身不慎,感受寒邪,齁喘更甚,医治无效,咸认为老齁(鼻包)病,己成终身之累。

患者面容灰黑无神,面部微微浮肿,头痛而重,恶寒发热,口干不渴,胸腹胀满,饮食不多,两脚亦微肿,心累心跳,腰背酸痛,近日咳逆不能平卧,拥被倚床而坐,齁喘声达于室外,吐痰多白泡沫,有时呕吐清水。舌苔白腻而微黄。脉浮紧而弦。此内伤寒饮,外感寒邪,两相感召,故齁喘咳逆较平日为重。法当温肺散寒,逐饮降逆,小青龙汤加味治之。

麻黄9克,桂枝15克,白芍9克,半夏15克,干姜18克,五味6克,细辛3克,甘草9克,杏仁15克,茯苓18克

连服三剂,咳喘减轻,已能平卧,泡沫痰减少。继续用麻黄附子细辛汤加味治之。

麻黄9克,制附片31克,细辛3克,干姜31克,生姜62克,桂枝15克,茯苓24克,甘草31克

上方服二剂。齁喘未见显著减轻,但头痛、一身酸痛痊愈,此为外寒已去之征。而内之寒饮,停于胸膈之上,故胸部胀满,必须去其停饮以治本,用苓桂术甘汤温膈上之饮,加姜、夏温肺降逆,止咳平喘。

茯苓18克,桂枝15克,白术18克,甘草15克,干姜18克,半夏18克

服药二剂,病势无多大进展。此饮邪内停,病根深远,难以祛除;亦非温药和之能奏功。须用峻剂攻逐,己椒苈黄丸前后分利停饮。

防己12克,椒目9克,葶苈15克,大黄9克

连服二剂,大便溏泄,多系涎沫,小便次数增多而清长,如此二日,胸腹不再胀满,面部及两脚浮肿消,盖水饮及痰涎从大小便而出,齁喘及咳嗽大大减轻。但仍恶寒,苓桂术甘汤加姜、附治之。

茯苓18克,桂枝15克,白术18克,甘草15克,干姜31克,制附片31克

又尽二剂,不复恶寒。上方去姜、附,缓缓温之。

连服二剂,咳平喘止而愈。

四年后,医者遇之于田野,据说病愈后,迄今齁喘未发,与常人一样参加田间劳动。

第五章 哮喘

第一节 概说

哮喘与咳嗽,一般均属肺系之病,证多兼见,而状各不相同,治法亦每多互通,或仅大同而小异。哮与喘都以呼吸急促为特征。哮证在喘息之时,喉中有哮鸣之声,且病有夙根,为一种经常发作性的疾病,根据本病临床表现,哮必兼喘,故一般通称哮喘,相当于西医的“支气管哮喘”病范畴,是呼吸道的过敏性疾病。喘症则以呼吸急促困难为主,甚至鼻翼煽动,张口抬肩,但不一定兼哮,是以证状为名的一种疾病,多并发于各种急慢性疾病中,常为某些疾病重要的主症,论治中心。包括西医所指的肺原性和心原性呼吸困难,如喘息性支气管炎、肺炎,肺气肿、充血性心力衰竭等病,属于本病的范畴。

祖国医学经典著作,《内经》及《伤寒论》《金匮要略》尚无哮喘之名,仅言喘息,或喘咳相提并论,而不及哮。《内经》谓:“肺病者,喘咳逆气。”“淫气喘息,痹聚在肺。”《金匮要略》则谓:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘。”又谓,“咳逆上气,喉中有水鸡声。”巢元方谓之“呷嗽”。其谓:“呷嗽者,犹是咳嗽也。其胸膈痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏咽喉之间,痰气相击,随嗽动息,呼呷有声,谓之呷嗽。”所述证状,似与现今所说的哮喘相同。陈修园谓:“《金匮要略》膈上病痰满咳喘吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮”之证,即属哮喘之类。日本汉医丹波元坚谓:“肺胀即后世咳嗽哮喘之属”,亦可备一说。唐、宋以后,始多言及哮证,或谓与喘同,或谓与喘异。因而,其治疗有统言之者,亦有分言之者。主分言者,谓哮指哮吼,喘指喘息。虞搏谓:“喘以气息言,哮以声响名。”李梴辨喘谓:“呼吸急促者谓之喘,喉中有响声者谓之哮。”李中梓谓:“喘者,促促气急,喝喝痰声,张口抬肩,摇身撷肚。短气者,呼吸虽急,而不能接续,似喘而无痰声,亦不抬肩,但肺气壅而不下。哮者与喘相类,但不似喘张口出气之多,而有呀呷之音。呷者口开,呀者口闭,开口闭口,尽有声音,呷呀二音,合成哮字,以痰结喉间,与气相击,故呷呀作声,三证即当详辨。”又谓:“哮证似喘而非,呼吸有声,呀呷不已,良由痰火郁于内,风寒束其外,或因坐卧寒湿,或因酸咸过食,或因积火熏蒸,病根深久,难以卒除,避风寒,节厚味,禁用凉剂,恐风邪难解,禁用热剂,恐痰火易升,理气疏风,勿忘根本,为善治也。”李氏言禁用凉剂热剂,亦不可执。因哮证一般虽多为实证,但体质衰弱及久哮、常哮患者,亦不得概作实证沦治。表里寒热,自当各随所见证状而定,始为适当。

至于喘息,以呼吸急促为特征。所谓上气、短气、少气、气逆、气紧、气促等,俱与喘息有关,虚证实证,常见错出,最宜分辨。《内经》谓:“气有余,则喘咳上气。”即指实喘而言。又谓:“秋脉不及,则令人喘,呼吸少气而咳,上气见血,下闻病音。”即指虚喘而言。李东垣、王海藏俱谓,实与有余,当以《经》言:“邪气盛则实”断之。肺气果盛而有余,则当清肃下行而不喘,以其火入于肺,衰与不足始为喘。故所谓实与有余,皆非指肺气,而指肺中之邪。是实喘乃邪气之实,虚喘乃正气之虚。至其征象,则张景岳谓:“实喘者,气长而有余。虚喘者,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也。虚喘者,慌张气怯,声低息短,皇皇然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而惟急促似喘,但得引长一息为快也。”并谓:“实喘责之肺,虚喘责之肾。”《内经》论喘之处颇多,与五脏各有关联,而主要在肺,其次在肾。故历代医家,有谓肺主出气,肾主纳气者,有谓肺为气之主,肾为气之根者;有谓呼之气短为肺病,吸之气短为肾病者,有谓出气不爽为肺病,入气有音为肾病者。统而观之,其立论多大同而小异。即使病根在肾,亦必影响及于肺脏而始为喘。故《内经》谓:“诸气皆属于肺。”巢元方谓:“气血循行于经络,周而复始,皆有常度,肺为五脏上盖,主通行于五脏之气,若肺受邪,则气道不利。气道不利,则诸脏气壅失度,故气奔急也。”严用和亦谓:“《素问》云:‘诸气皆属于肺,’诸喘者亦属于肺。是以人之一呼一吸谓之息,呼吸之间,肺受其气,通乎营卫,合乎阴阳,周流一身,无过不及,然后权衡得其平矣。将理失宜,六淫所伤,七情所感,或因堕坠惊恐,渡水跌仆,饱食过伤,动作用力,遂使脏气不和,荣卫失其常度,不能随阴阳出入以成息,促迫于肺,不得宣通而为喘也。”可见今之所谓支气管喘息,及喘息性支气管炎者,古人已早有所论述。唐容川谓:“实喘之证有二:一是郁闭,一是奔迫。郁闭者,气不达于外,而壅郁于内也。奔迫者,上气喘息,由于气盛于下,而逆于上。虚喘亦有二证,一是肺虚,一是肾虚。肺虚作喘者,以肺居上焦,制节五脏,开窍于鼻、以通外气,以敛内气,血虚则火盛津伤,肺叶萎而不下垂,故气不得降,喘息鼻张,甚则鼻敞,若无关栏。肾虚喘息者,以气之根原于肾,火盛水枯,不能化气,是以气短而促,咳逆喘息,颊赤咽干。”可见实喘属肺,虚喘属肾之说,只言其概约,非谓毫无例外,仍当细心分辨,始能无误。至于按时发作之喘,则无论为寒、为热、为寒包热、为水湿、为食积,或兼哮、或兼咳,一般多为实证,惟频发、久发,则亦有实中夹虚者,其证大多突然而起,常在夜间发作,苦闷急促,呼吸极端困难,甚至气阻息塞,不能平卧,或坐或立,以舒其气,面色苍白青紫,口唇发绀,胸廓高张扩大,发作时间,常由数小时延至数日,呼吸困难剧烈之期已过,始咳出少量粘液浓痰。至其发作时间,则多在寒冷阴雨之际,尤以秋冬之交为多,是其特点。

兹就哮与喘分别虚实,辨证论治如后。又哮、喘二证,每多兼见,治法亦大体相近,两部门所列各方,俱可参酌互用。

第二节 哮证

哮证多由病后邪逆潜伏肺络,积痰蕴热,或寒饮内留,一触外邪,则痰与气搏,以致喉中有声,不论外感郁闭而得者,或因饮食、情志、或劳累过度而诱发者,多与气候变化关系密切。李用粹《证治汇补》谓:“哮为痰喘之久而郁发者,因而内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”陈修园亦谓:“寒邪伏于肺腧,痰窠结于肺膜,……一发则肺腧之寒气,与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸。而呼吸正气,转触其痰,齁鼾有声。”可见哮证系由外邪诱发,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,肺气升降不利,致呼吸困难,气息喘促。同时,气的出入,又复引触停积之痰,产生哮鸣之音。至其治法,则无论虚实,必当兼顾肺脾肾三脏之具体清况,始能无误。张景岳之论治较详备,其谓:“未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为主。扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火。然发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散,此等证候,当惓惓以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈。”可为临证之借鉴。兹按:实哮、虚哮,分述其证治如后。

一、实哮

此类哮证,多为突然而起,亦可先感喉、鼻作痒,喷嚏、呼吸不畅,胸闷、嗳气;继则发作明显,咽塞胸痞,微咳干呛,逐渐呼吸困难,呼气延长,喉中痰鸣,痰粘量少,排吐不利,甚则张口抬肩,目胀睛突,不能平卧,迭被倚床而坐,烦躁不安,面色苍白,唇甲青紫,额出冷汗,或伴有寒热。若能将大量粘痰咳出,则窒闷之势得以渐减,呼吸渐感畅通,痰鸣气喘,随之缓解。若内有寒痰之患,则发为寒哮;痰热内郁,则多现热哮;以及寒包热哮;亦有因水湿、因食积而致哮者。病因不同,证治亦异。

(一)寒哮:由外感寒邪,触动寒痰而诱发者,证见头痛、恶寒、或发热,无汗而喘,咳痰清稀,色白呈粘沫状,喉中作水鸡声,胸膈痞满如窒,呼吸急促,不能平卧,面容晦黯,口不渴,或渴而喜热饮,舌苔白滑而微黄,脉多浮紧而弦滑。《金匮要略》所谓:“咳而上气,喉中水鸡声”之证即类此。张景岳所指:“喘有夙根,遇寒即发,亦名哮喘。”当指此类而言。正气旺则虽有寒邪侵袭,亦不能为害,故平日应注意培养与锻炼身体,增强人体内在抗病能力。既发时以攻邪为主,治宜发表散寒,荡涤浊痰,射干麻黄汤治之。

(二)热哮:由外感风热之邪,触动痰火而咳喘哮鸣者,其证状大多头痛身热,汗出口渴,喜冷饮,呼吸急促,胸高气粗,咳呛阵作,痰稠浊黄,胶粘难吐,胸膈痞塞满闷,烦躁不安。舌质红绛,舌苔黄腻。脉多滑数。治宜清热豁痰,则哮喘自平,新订荆防败毒散加瓜壳治之。如咳甚痰多,痰成块成坨,痰色带黄,上方加贝母、黄芩治之。

(三)寒包热哮:如素有痰火积热,猝被风寒外束而哮者,大多郁闭迫急,烦躁不宁,哮喘痰鸣,不能着枕,形寒身疼,发热口渴,甚则目浮睛突,日夜不安,舌苔多黄浊,脉滑数而紧,治宜宣肺散寒,豁痰降火,内外兼顾,以麻杏石甘汤治之。如痰黄而成顽块,则上方加桑皮治之。如痰多咳甚,痰黄而成坨,再加贝母、黄芩治之。

(四)因水湿积盛而致哮者:肾水泛滥,或水湿之邪,积滞不行,水停心下,发而为哮。其证见头眩,有时咳嗽而喘,涎痰泡沫样痰特多,呕吐清水,小便不利,津液满口。舌苔白腻。脉沉细而滑。此水湿之邪,上干清道而致哮喘,宜表里上下分消其水,五苓散治之。如更发热,心烦不眠,宜导水逐湿,清热益阴,上方加滑石、木通治之。

(五)因食积而哮者:或因厚味,或因过食,则胃中食积化热,热甚则邪火上攻,热迫于肺,气无所主而致哮喘。证见饱闷吞酸,嗳臭,腹胀气逆,痞闷噎膈,不思饮食,哮而兼喘,有时呕吐清水,或兼咳时吐清稀涎痰。舌苔或黄或白。脉则浮而有力。此乃胃中停食不消,胃气上逆而哮,治宜消其食积,清其肺胃,新订平胃散治之。亦有平素多饮酒,饮酒后即发哮者,呕逆心烦,胸满不食,小便不利,主以五苓散去桂加黄连、黄柏、葛根,从膀胱以化而解之,则哮自平。更有过食咸味而伤脾胃,影响气道里结而成哮者,每粘生盐即发,此即盐哮,以麦桔草饴汤治之。如喜吃糖类食品,多食则甜能生热,热痰易阻,滞塞咽喉,气逆而哮,食糖稍多即发,是为糖哮,上方加佩兰、海缥蛸治之。

二、虚哮

哮证多属实证,已如上述,但久哮与常哮患者,反复发作,年老体弱,气血俱虚,其哮亦属虚证。平时心慌气短,活动后更甚,咳而痰多,恶寒畏风,食少形瘦,倦怠无力。此皆寒痰为病,伤及肺脾肾之阳,阳虚则生内寒,甚则经常有轻度持续性哮喘,当一旦受外寒侵袭,即大发作。但其虚有偏于肺、脾、肾之异,兹分述其证治如后。

(一)肺阳虚之哮:此由卫外之阳不能充实腠理,寒邪易侵,每因气候变化而诱发哮喘。患者大多面色苍白,平日恶寒,自汗肢冷,发病前频打喷嚏,鼻塞,流清涕,咳嗽气短,痰多清稀,带白泡沫,语言细小。舌苔白腻。脉现迟微。法当扶肺之阳,肺阳旺而哮自平。轻症,用姜桂汤;重则用甘草干姜汤治之。

(二)脾阳虚之哮:脾虚中气衰馁,不能健运,则食物不化精微而营养全身,反为浊痰。平时咳嗽,多吐清冷涎痰,食少脘痞,身休消瘦,倦怠,面色苍黄而黯,声低息短,唇口青白,脾主四肢,脾阳不运,则四肢冷,喜辛辣淑姜热物。舌苔白润。脉沉迟而细。法当健脾化食,益气化痰。轻症,用香砂六君汤;重则用理中汤治之。脾脏阳旺,则健运消化,转输津液于全身,无浊痰蕴积于内,则哮自平。

(三)肾阳虚之哮:肾阳素亏,则水饮上泛为痰,冲肺而咳嗽,一遇外寒,则两相感召,发而为哮。证见面色(白光)白晦黯,精神萎靡,身重畏寒,四肢不温,腰膝酸软无力,气逆而哮喘,声低懒言,食少心烦,心悸,头眩,咳嗽涎痰饱沫多,微带咸味,尿清长,夜尿多。舌质淡红,苔白润而滑。脉多迟微,两尺浮空。法宜峻补肾中真阳,阳旺则水饮不上泛而成痰,哮喘随诸证而自愈,四逆汤主之。若肾阳微极,腹痛下利,腰脊重痛,四肢厥逆,上方加肉桂、细辛治之。

又肺肾俱虚,或脾肾俱虚,或肺脾肾三脏都虚者,大多元气不足,气不归根,证见恶寒特甚,夏穿棉衣,其喉中哮如箫声,面容(白光)白无华,或见黧黑,嘴唇乌黯,或见紫绀,声低息短,若气欲断,有用肾上腺素喷雾吸入缓解一时者,甚至有必需久久输氧始能平哮止喘者,此乃气血大虚,元阳不足之重证,必需壮其元阳,补其气血,以附子理中汤合当归补血汤治之,则哮喘自平。

虚哮之证,多因外寒侵袭而大发作,故治疗时,皆当于上述主治方剂中略加麻、桂、细辛等散寒药味,临症时善于化裁,始能应手取效。

哮证无论虚实,其患者正气必虚,一俟哮平喘止,即应注意调理,根据体质和脏器的虚弱程度,调补正气。从本图治,俾减少或制止其证状的发作。具体言之,则应分别从肺脾肾三脏入手。肺虚可常服桂枝加黄芪汤,脾虚可常服香砂六君子汤,肾虚可服金匮肾气丸,但必重用桂、附以为别耳。

本病极为顽固,经常反复发作,不易根除,故其护理很重要。首先注意气侯影响,防止外邪侵袭,饮食清淡,勿过食厚味猪脂,从而减少复发因素。若属肾虚之哮,对色欲当知所戒,方能痊愈。

方解:

(一)射干麻黄汤:方解见肺胀咳嗽。

(二)新订荆防败毒散:方解见伤风咳嗽。

(三)麻杏石甘汤:方解见伤寒咳嗽。

(四)五苓散:方解见伤湿咳嗽。

(五)新订平胃散:方解见脾咳。

(六)新订麦桔草饴汤:麦冬、桔梗、甘草、饴糖

本方用麦冬为主药,《神农本草》谓“味甘平,主心腹结气,伤中伤饱。”故能清肺胃之积热,散壅结之气。益以桔梗,有开提气血,泻肺热,散寒邪之功,故能开壅结。甘草补脾胃之不足,又以清热解毒。饴糖润肺和脾,化痰止嗽。合之则能补脾胃,清积热,热清结散而哮自平。

(七)姜桂汤:方解见肺咳。

(八)甘草干姜汤:方解见肺咳。

(九)香砂六君子汤:党参、茯苓、白术、炙甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁

六君子汤方解,参见百日咳。加木香,砂仁,名香砂六君子汤。木香行三焦之滞气,健胃宽中,醒脾消食,入砂仁和胃醒脾,快气调中,通行结滞,祛痰逐冷。合之以治脾阳虚弱,气虚痰饮之哮证为有效。平日常服,可调整脾胃消化机能,预防脾阳虚弱引起之哮喘。

(十)理中汤:方解见脾咳。

(十一)四逆汤:方解见肾咳。

(十二)附子理中汤:方解见肺咳。

(十三)当归补血汤:方解见妇女经期咳嗽。

(十四)桂枝加黄芪汤:桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、黄芪

按:桂枝汤乃滋阴和阳,调和荣卫之方,其方解见伤风咳嗽。入黄芪温分肉,实腠理,壮脾胃,补肺气以固表。故常服可补肺阳偏虚,肺气不足之证。

(十五)金匮肾气丸:方解见肾咳。

治验:

(一)李XX,男,11岁,学生。

患儿在家,时常饮食过多,以致肚泻,久久则脾胃虚弱,运化力微。此次停食不消,积久化热,复外感风热之邪,证见头痛,发热汗出,口渴饮冷,面赤唇红,胸腹胀满呼痛,大便结燥,小便黄浊,哮而兼喘,声达室外,咳时吐清稀涎痰,有时呕吐清水。舌质鲜红,苔黄。主以荆防败毒散加消食药味,祛其风热,消其食积,则胃中积热去而哮喘自平。

荆芥6克,防风6克,竹茹9克,牛蒡9克,木通6克,桔梗12克,半夏9克,杏仁12克,茯苓9克,甘草3克,山楂9克,厚朴12克,神曲12克,草果12克

尽剂后,头痛、发热、汗出诸证悉除。喘虽轻而哮未大减,打呃而带酸味,胸腹饱满,食不下,仍呼肚痛。此外感去而食积未消,新订平胃散治之。

厚朴9克,苍术6克,陈皮6克,甘草6克,山楂9克,谷芽9克,麦芽9克,草果6克,莱菔9克,腹皮9克,神曲12克,广香6克

尽一剂,食积消而哮喘平。

(二)黄XX,女,42岁,工人。

患者素有积热,平时吃椒、姜等辛辣食品,即觉气紧不舒适;若受外感,则哮喘痰鸣,不能平卧。此次发病,气闭迫急,烦躁不宁,齁喘之声,达于邻屋,倚床而坐,而气急迫时,真欲以刀割断咽喉为快。恶寒发热,口干思饮,一身酸痛,面容红润,声音洪亮,咳嗽时吐痰带黄色成坨,唇红。舌干燥,苔黄。脉浮紧而洪大。此痰火积热,突被风寒之邪外束,上壅肺脏,肺气不能宣达,故哮喘痰鸣,治宜宣肺散寒,豁痰降火,内外兼顾,麻杏石甘汤加苏、防治之。

麻黄9克,杏仁18克,石膏31克,甘草24克,紫苏9克,防风9克

服药二剂,咳嗽哮喘及全身酸痛减轻。风邪虽去而寒邪重,积热未清,上方去苏、防;加桑皮18克,贝母9克治之。

连服二剂,诸证都减,成块成坨带黄色痰,悉化为涎痰及风泡沫痰,以荆防败毒散加减,清热豁痰而平哮止喘。

荆芥9克,防风9克,牛蒡9克,杏仁18克,桔梗18克,茯苓15克,竹茹12克,木通9克,半夏15克,甘草6克

又尽二剂,仅微咳、微哮,用新订贝母散清其肺热,祛其痰火积热,以竟全功。

贝母9克,桑皮15克,杏仁15克,茯苓15克,橘红15克,甘草9克

又服二剂,哮平喘止而愈。

(三)曾XX,男,30岁,工人。

患者有齁吼(即哮证)气喘病,已历十年,西医诊断为肺结核、慢性支气管炎,迄今未能治愈。遇寒冷及阴雨气候,齁喘加重,平时最泊冷,夏天亦穿毛线衣,两膝盖以下冰冷,冬季通夜睡不暖,用皮毛缝套绑在膝上以御寒,否则,酸痛难忍。面色苍黄,虚怯无神,嘴唇发绀,声低息短,若气欲断,饮食不多,喜热食而恶生冷。此次感受寒邪,恶寒发热,口干不渴,无汗而哮吼、喘息,头眩痛,全身酸痛,一咳连续一、二十声,吐风泡沫痰,不能平卧。舌质淡红,苔乌黑。脉浮紧而细。新订麻黄附子细辛汤温经解表,内外兼治。

麻黄3克,制附片31克,细辛3克,桂枝15克,生姜31克,甘草24克

服药一剂,无不良反映,此病重药轻,就原方加重分量以进。

麻黄12克,制附片62克,细辛3克,桂枝15克,生姜62克,干姜31克,甘草31克

连服二剂,头眩痛及全身酸痛告愈,齁喘及咳嗽有所减轻,是外受寒邪已去。咳嗽吐风泡沫痰,此水湿为患;齁喘系属元阳不足。必须去其水湿,扶其元阳以止齁喘咳嗽,附子理中汤去参加茯苓治之。

制附片62克,干姜31克,白术31克,茯苓24克,炙甘草31克

服二剂后,诸证又有减轻。上方再加桂枝12克治之。

又连续尽二剂,上方再加血余炭24克。

又服二剂,已不复如前之泊冷,饮食增多,精神转佳,咳嗽、齁喘大减,欲收全功,非大力扶其元阳,健其脾胃不可,附子理中汤先后天并补之。

制附片62克,党参31克,白术31克,干姜31克,炙甘草31克

连服二剂,诸证更减。仍就上方加味,或加桂、加茯苓、加黄芪、加血余,先后服十余剂。仅附片一味,即达两斤。服后精神健旺,仅微齁喘。偶一不慎,又复感风寒,齁喘咳嗽大发作,麻黄汤加苏、防治之。

麻黄9克,杏仁18克,桂枝15克,甘草18克,紫苏12克,防风15克

尽剂后,咳虽愈而仍齁喘,无汗,麻黄甘草汤治之。

麻黄12克,甘草31克

服二剂后,仅微齁喘,此元阳不足,必须大剂扶阳,附子理中汤加味治之。

制附片62克,党参31克,干姜31克,白术31克,炙甘草31克,桂子12克,黄芪24克,血余18克,茯苓18克,砂仁9克,淮山18克

共服六剂,齁喘告愈。但感觉劳动久后即气紧促,嘱用附片、生姜炖羊肉汤调理。

制附片62克,生姜124克,羊肉一斤

三月后,据患者谈:共炖服羊肉汤五次,现在完全不怕冷,没有复发齁喘。

(四)李XX,男,40岁,工人。

患者从长沙到北京出差,与医者住旅馆同一房间,整夜咳嗽、齁鼾之声不止。次晨,询问为何如此咳喘而不及时治疗?患者主诉:“原在长春汽车制造厂工作,从1958年起,即患气喘病,西医诊断为支气管哮喘,迄今已十五年。初患时,对冷空气非常敏感,冬天在室外受寒冷之气,立即喉管发痒咳嗽,气紧促,两肺布满哮鸣音,走入室内坐下休息几分钟后,证状全部稍失。此是南方人不适宜东北寒冷气候,于1960年调回长沙工作。1961年冬季发病更加频繁,并逐步加重,初服麻黄素、氨茶碱、肾上腺素等药物,从有效到效果不佳,最后无效。1971年冬,更为严重,缺氧发绀,病危住院,输氧七天后,用考的松加葡萄糖液静脉滴注半月,咳喘得以控制。但体质从此更弱,抵杭力极差,稍一不慎感寒受凉,咳喘随之加重,经半月、一月治疗,才能逐步减轻。曾服过中药治疗,效果反不如西药之能控制。平常未发病时,清晨仅有微咳喘,早饭后咳喘即平。这次出差到京,在火车上受凉,咳喘即大发,昼夜咳喘不宁,到医院门诊,服药无效,单位拟送首都医院治疗,或送回长沙治疗”。

患者面容瘦削,苍黄无神,两眼下发青,心累心跳,四肢酸软无力,声低息短,若提不起气来,恶寒特甚,虽身穿毛线衣、棉衣、皮大衣,亦感到冷,冬季两足通夜睡不暖,喜热食而恶生冷。现时喉管发痒则咳,喘息随之加重,喉中有齁鼾之声,一咳连续二、三十声,始能咳出痰,稍觉舒适,咳声又连续不断,以致通夜不能睡眠,虽不易咳出痰,但吐出仍为白泡沫,虽饿而不思食,心慌心烦,嘴唇发绀,满口津液。舌质淡,苔黄白腻。脉浮紧而细。此为外感寒邪,与内寒相感召,发为咳喘,故昼夜不宁。法当先行解表,麻黄汤加味治之。

麻黄9克,杏仁18克,桂枝15克,甘草18,苏叶9克,防风12克,半夏18克,生姜31克

服药一剂后,晚上仅咳两次,一次约有半小时。又尽二剂,喉管已不发痒,咳喘更为减轻,一身酸痛大减。舌苔黄白腻减薄。脉则沉紧而细。外感大部已去,法当温里解表,麻黄附子细辛汤加味治之。

麻黄9克,制附片31克,细辛3克,桂枝18克,干姜31克,炙甘草31克,生姜31克,杏仁18克

尽一剂后,仅清晨咳一次,约二十分钟,白天仅偶而微咳,随即到内燃机厂工作。尽第二剂后,基本上不咳喘,不如前之畏寒,往游八达岭、十三陵回来,亦没有感受风寒而加重咳喘。表寒尚未尽,上方加味祛寒化痰。

麻黄9克,制附片46克,细辛3克,桂枝18克,干姜31克,炙甘草31克,生姜31克,苏叶12克,防风12克,海蛤粉31克

连服两剂,已能脱去皮大衣在室外行走,从其吸气困难,大发时缺氧,其病根在肾,为肾阳虚不纳气之咳喘,附子理中汤加味治之。

制附片62克,干姜62克,白术31克,党参18克,炙甘草62克,蛤粉24克,茯苓24克

连尽二剂,基本上已不怕冷,咳喘悉愈。精神转好,饮食如常,犹如好人。患者谓:“过去这样大发作之咳喘,非两三月不能痊愈,所耗医药费数百元,而愈后则更为怕冷,身体日虚,小发作则更频繁。此次服中药,仅半月告痊愈,医药费仅数元,为之惊叹中医药之疗效不已。”为巩固疗效,上方加龙牡,滋阴潜阳。

第三节 喘证

喘证最重而难医,前人有“喘无善证”之说,可能终身不愈。故张景岳谓:“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人。”本病涉及范围比较广泛,概括言之,皆为气机升降出纳,失其常度所致。喘证有虚有实,已如前一节概说,实喘为邪气壅肺,气失宣降,其外因之喘,则多由外感寒邪,或风寒、风热等所引起。内因之喘则有痰、有饮、有水湿、有伏火等,治以祛邪利气为主。虚喘多为肺不降气,肾不纳气,精气内虚而形成,治宜培养摄纳为主。病因不同,治亦各异,兹以虚实两者为纲,概括外感、内伤诸因,分别叙说于此。

一、实喘

实喘者有邪,邪气实也,所指为肺中之邪,肺中之邪,有由外而入者,亦有由内而出者,外内固截然有别,为之辨证施治如下。

外因之喘,有外感寒邪、风寒、风热、燥热、及寒邪挟热作喘等数种。

(一)寒邪作喘:此类患者,多为体实之人,尤以工农群众患之者为最多,因其工作性质和生活条件,最易遭受寒邪侵袭。寒邪袭入,闭塞肺脏,肺气发泄不畅,即上壅而喘。证见头痛、身疼、恶寒,有时亦发热,但口不渴,或兼咳嗽,吐风泡沫痰,无汗,呼吸迫促、气紧、气逆,有时不能平卧。舌苔白滑,略带微黄。脉浮紧。寒冷阴雨天候,最易感染,尤以秋冬二季,寒风盛行时病者为多。柯韵伯谓:“凡寒客于人则皮毛闭,阳气郁于内故喘。”这种喘证的重点在于皮毛闭而无汗,喘是因无汗而致,汗出而喘自愈。治宜发表散寒,宣肺定喘,麻黄汤治之。如寒邪入里,直中三阴,恶寒发热,口不渴,一身疼痛,无汗而喘,下利厥逆。舌苔白腻或黄腻。脉沉细而紧。新订麻黄附子细辛汤疗效最佳。

(二)风寒作喘:风寒之邪,侵袭于肺,内则壅阻肺气,外又兼伤皮毛,郁遏肌表,肺卫为邪气所伤,表气失于疏泄,以致肺气壅滞,不得宣降,因而喘证生。证见头痛身疼,恶寒发热,喘急胸闷,伴有咳嗽,咯痰色白,稀薄起沫。初起无汗,口不渴,继则风寒化热,有汗,口渴思饮。舌质红润,苔薄白。脉浮而紧。法当疏风散寒,一举祛邪外出,宣肺平喘,桂枝麻黄各半汤治之。

(三)风热作喘:外感伤风,在病情上有轻重的不同,其轻者仅咳嗽而不气喘,必挟热或风邪化热,风热之邪由肌表进而犯肺,以致热邪壅郁肺脏而喘,与今“肺炎”病大致相似。证见头痛,身热汗出,咽干口渴,思饮冷茶水,唇红面赤,烦躁不宁,咳嗽,呼吸急迫,鼻翼煽动,胸膈满闷,有时胸痛,喘不能卧,息数气粗。舌质红,苔黄滑,口中少津液。脉多浮数。治宜外散风热,内清郁热以平喘,新订荆防败毒散加减治之。如热郁于肺,缠绵不愈者,上方加贝母、知母、桑皮治之。如热邪深陷而兼下利,复白汗者,则用葛根芩连汤治之。

(四)燥热作喘:由于暑、燥、热邪流行,侵袭人体,大多化火,火盛则伤肺金;或火热郁蒸于肺,皆能使肺气不宣,上逆而喘。证见口臭气粗,咽痛口渴,气喘而烦躁,痰多稠粘,咳痰难出,二便不利,或兼咳嗽身痛。舌质红,苔干黄。脉数而洪大。此乃火邪逼肺,气无所主,呼吸错乱,而喘证立生。治宜泻其肺火,以清金降火之加味泻白散治之。若燥热未曾化火,则应清燥润肺,宜清燥救肺汤治之。

(五)寒邪挟热作喘:外感寒邪,郁久化火,产生内热;或肺中素有蕴热,寒邪束表,则热为寒郁,肺气胀满,清肃失司,气逆而为喘。此类寒挟热喘者,喘逆常较上述四种为更甚。证见咳嗽,头痛身疼,发热自汗,口渴饮冷,有时又恶寒,面赤唇红,脸微浮肿,两目突出,烦躁窒闷,日夜不得着枕。舌质红,苔白微黄。脉浮数或沉数。治宜散寒解郁,清热定喘,内外兼顾,麻杏石甘汤治之。如郁热虽久,而寒未尽,且已入经络者,则宜上方加细辛治之。

(六)风寒与水饮相并作喘:如由于外感风寒,内挟水饮,阻遏肺气不能下降,乃上迫作喘。此类喘证,有偏寒性与偏热性两种。由于寒饮内停,肺气不宣,证见咳而上气,呼吸不利,痰浊壅滞,肺中气机不利,时时吐浊痰,有时则痰清稀,胸膈痞闷,饥不欲食,而色苍黄,人困无神,恶寒。舌苔白腻而滑,满口津液。脉现浮紧而滑。此即巢元方所指:“肺病令人上气,胸膈痞闷,气行壅滞,喘息不调”之候。应以发汗、荡涤痰浊为主,射干麻黄汤治之。若外感风寒郁久化热,与水饮相并,亦能作喘,此即《伤寒论》太阳篇:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴或利或噎或小便不利,少腹满而喘者”之候。其证见喘咳,恶寒发热,干呕不渴,头痛身疼,心累,吐痰稠粘,胸膈痞满。舌苔白腻而黄。脉浮滑而数。应以解表清热化痰逐饮为主,小青龙加石膏汤治之。

其由于内因之喘,有痰、有饮、有水湿、胃火上攻等数种。

(一)因痰作喘:痰壅积盛,溢于膈上,由中焦而上干于肺,以致肺为痰壅阻,不得宣畅,气机失利,难以下降,导致呼吸迫促而成喘证。若湿痰久郁化热,或肺火素盛蒸液成痰,则痰火交阻于肺,肺气膹郁,清肃之令不行,于是胀满壅实亦作喘。凡因痰而作喘者,法当治痰。然痰之为病,亦为病之标耳,犹必有生痰之本。故痰因火动者,必须先治其火,因寒生者,必须先治其寒;因肾阳虚水泛为痰者,必须先扶肾阳;因肾水偏枯,以致阴虚火动而为痰者,必须先滋肾水。凡此皆所以治生痰之源。使欲治痰而不知治其所以生痰,则痰终不能治,而喘不得愈矣。参阅痰饮咳嗽篇痰咳,辨证选方治之,痰去而喘自平,是不治喘之标,实治喘之本。

(二)因饮作喘:《金匮要略》四饮之证,其本属于脾肾阳虚,不能运化精微;其标乃为水饮停潴,肺气不得肃降,总属阳虚阴盛,本虚标实之证。因饮作喘者,大都水饮停滞不行,中宫转输失职,久而中气日衰,水饮日盛,渐渐上干清道,壅塞太甚,呼吸错乱,而喘证立生。参阅饮咳辨证选方,去其饮则喘自平,所以治喘之本者也。

(三)水湿作喘:湿不甚者为湿,湿甚者即为水,水之停积不散则为饮,因火炎熏灼则成痰,水泛寒凝亦成痰。痰与饮浸肺能成喘,水湿之邪上逆,亦能作喘。其人食少痰多,清水上涌,喉中不利,头眩心悸,喘息气微,胸前作闷,口不渴,身体倦怠,重而微痛,津液满口,舌苔白腻,脉沉细而滑。王纶谓:“脾土恶湿,外主肌肉,土能克水,若脾土受伤,不能制水,则水湿妄行,浸渍肌肉,水既上溢,则邪反侵肺,气不得降而生喘矣。”治当实脾行水为主,用苓桂术甘汤治之,但倍用苓术,水湿去而喘自愈。

(四)胃火上攻作喘:由胃中素有伏热,或与外来之热邪相协而益甚,以至邪火上攻,热迫于肺,气无所主,呼吸错乱,而喘证立发。其证见渴而思饮,口臭气粗,消谷善饥,有时呕吐,牙龈肿痛或口糜,口中少津液,二便不利,虽喘促不己,而精神不大衰。舌苔干燥而带黑色,甚至起芒刺。脉见洪数。法宜攻下,调胃承气汤治之。

肺胀、肺痈等病亦多作喘,可按前述肺痈、肺胀咳嗽治法治之。

二、虚喘

虚者,正气之虚也,多由积渐而来,久病及身体羸弱之人多得之。常见短气、少气,若不相续,声低息短之象。坐卧则略定,稍动则肩摇而息促,是与卒然而喘,汗出水饮之喘,痰饮之喘,静处不能暂停止,固不同也。舌质如石灰色,或淡红色,舌苔多白滑,脉多微细沉弱,或见浮洪芤大,按即无力,皆虚极无根之象,不可误为实证。张景岳谓:“真喘者,其责在肺,似喘者,其责在肾。”所谓似喘,即此指之虚喘也。李中梓谓:“此证因虚而死者十九,因实而死者十一。治实者,攻之即效,无所难也。治虚者,补之未必即效,须悠久成功,其间转折进退,良非易也。”所论极当,兹分别论述其证治如下。

(一)肺虚作喘:肺主气而朝百脉,外感内伤之邪,皆能上归于肺而为喘,本段所论肺虚作喘,非谓内外各邪影响于肺之喘,乃肺为本病之喘,与西医所指喘息性支气管炎相类。即《内经》所谓:“肺病者,喘咳逆气”之证。其喘之与咳,互相关联而不可分,故辨证与治疗,当如肺咳分阳虚阴虚,参见肺咳。

(二)肾阳虚不纳气作喘:《内经》谓:“夜行则喘出于肾,淫气病肺。”故有肺为气之主,肾为气之根之说。肾主闭藏,亦主翕纳,统摄下焦之气化。同时,翕纳呼吸之气,使其息归根。倘肾阳虚,则不能统摄其气化,至使其气化膨胀于冲任之间,随冲气上逆。同时,为肾行气之肝木,至此不能疏通肾气下行,亦转而上冲,吸入之气既未受下焦之翕纳,而转受下焦之冲激,于是喘证生。往往证见遗精、滑精,盗汗,心烦失眠,腰酸骨痛,肢体无力,头昏健忘,面色苍白或微黄,足冷,少腹痞满,好眠,急行则喘咳,小便不利,出气多,吸气少,以吸入长气一口为快,劳动时则喘加剧。舌苔淡白。其脉细数,或沉而迟。此乃肾阳虚不纳气作喘,必须扶肾阳,阳旺自能纳气,而喘自愈,四逆汤治之。更有气喘不得卧,吐痰如泉涌,乃肾中无火,寒气作祟,水无所养,乃上泛为痰,则上方加茯苓通阳利水,肉桂助阳祛寒,其喘自平。更有一种元阳将脱而喘者,阳衰阴盛已极,逼阳于外,阳气不得下潜,阴阳两不相接,其证见面白唇青,甚至发绀,口舌黧黑,全身一团阴气,此刻有大烧汗出之可畏。法宜大剂回阳收纳,缓则不救,吴萸四逆汤治之。黑锡丹亦治之。

(三)肾阴虚水涸,火逆上冲作喘:下焦肾水枯涸,阴虚火旺,则冲逆上焦,消烁肺金而喘。朱丹溪论喘曰:“喘有阴虚,自小腹下火起冲于上喘者,宜降心火补阴。有阴虚挟痰喘者,则补阴降火。”而其论治,则以四物汤(当归、川芎、熟地、白芍)加味为主,李梴、赵献可俱宗朱氏之说。但赵氏诋其方之流弊谓:“夫谓阴虚发喘者,丹溪实发前人之所未发,但如此治法,实流弊于后人。盖阴虚者,肾中之真阴虚也,岂四物阴血之谓乎?其火起者,下焦龙雷之火也,岂寒凉所能降乎?其间有有痰者,有无痰者,水挟木火而上也,岂竹沥枳半之能化乎?须用六味地黄汤加门冬、五味大剂煎饮,以壮水之主,则水升火降而喘自定矣。”故凡喘而见小便短赤,或黄浊,咽干舌燥,口多渴,心多烦,腰胀。咳嗽吐痰难出,有时则痰稠粘而黄。舌苔干黄。脉滑数有力,或细而数。应以六味地黄汤治之。若唇口黑红,不思一切食物,咳嗽吐痰而带咸味,喘促有似不能接续之状。舌苔干黄带腻。脉现浮滑。此乃肾气不藏,肾水泛溢致喘,以滋肾丸补肾水不足,纳气归肾,则喘自平。

(四)肾阴阳两虚作喘:《内经》谓:“劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。”盖劳则肾气伤而喘息于内,阳气张而汗出于外,外内皆越,故气耗散矣,此即肾阴阳两虚作喘。阳虚元气不能自摄,阴虚则肾不能纳气,故喘息迫促。阴阳两虚作喘之人,往往是喘逆迫促,有将脱之势,一般证状为动则喘,有时面赤,但多时面色(白光)白晦黯,精神不振,饥不欲食,恶寒,四肢不温,但有时发潮热。舌质淡,苔白滑。脉多上盛下虚,或浮而弱,重按即无。此乃精不化气,阳不化水,阳浮阴孤,水泛火逆而致喘者,法当从阳引阴,以阴化阳,金匮肾气丸治之。如水偏盛,则重用桂、附;火偏旺,则轻用桂、附以为别耳。

(五)心阳虚作喘:心阳不足,影响血液循环,而伤及肺之喘,即西医所谓“心脏性喘息”,亦《内经》谓:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”之证。其证状大多呼吸困难,喘咳时胸中有痞塞感。心累心跳,苦闷不安,面容(白光)白无神,恶寒。舌苔白滑。脉现细数或结代。法当扶心阳,从阳生阴,取汁化血而益气,气血调和而喘自止,宜新订桂枝去芍加茯苓半夏汤治之。如心阳过弱,浊阴上逆,心下有水饮,心痛心悸,而微浮肿者,茯苓杏仁甘草汤治之。

(六)脾肾阳虚作喘:朱丹溪谓:“亦有脾肾俱虚,体弱之人,皆能发喘。”对其治疗,则谓:“脾肾虚者,温里之。”此证多见饮食减少,身体瘦弱,甚则遗精、盗汗、恶寒、面容(白光)白,困倦无神;其气若不相续,唇色乌黯,满口津液,不思水饮。恶生冷,喜热食。舌苔白滑。脉现沉细。治以附子理中汤,脾肾并补,则喘自止。

(七)心脾肾阳虚作喘:此类喘证,较上述诸种喘证为严重,常有生命危险,预后多不良。从临床证状,体征分析,似与现今西医所称之肺心病相当,并谓顽固性的慢性气管炎是肺心病的主要原因。从祖国医学角度来看,心脾肾三脏中一脏阳虚皆可影响及肺而作喘,此则三脏合而为病,故较诸种喘证为严重。患者大都面容瘦削,虚怯无神,全身倦怠思睡,恶寒特甚,咳嗽,吐痰难出,多白涎痰,有时泡沫痰多,气喘不能平卧,出冷气,心悸心慌,脘腹胀满,饥不思食,大便溏泄,浮肿,嘴唇发紫绀。舌质淡,苔白滑或白腻,有如石灰一层。脉多沉细或浮大而空。法当大力扶阳,以温阳利水而平喘,附子理中汤合茯苓杏仁甘草汤主之。如因外感寒邪而加重喘咳者,则用大剂新订麻黄附子细辛汤以平咳止喘。

(八)胸痹之喘:胸痹者,胸中之阳气不足,因干阴寒痰湿,痞塞不通也。而心肺同在胸部,则血之循环,气之出纳,并受痹阻,故其病常互相影响。素体阳虚,为本病发生的主要原因。《金匮要略》谓:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”喻嘉言亦说:“胸痹总因阳虚,故阴得乘之。”而阴邪则有寒邪与痰湿之别,兹分述其证治如下。

寒邪凝聚:患者大多面色苍白,虚怯无神,声音细微,恶寒特甚,胸背部互相牵引作痛,咳嗽,吐白泡沫痰,呼吸迫促,气短,嘴唇乌黯,满口津液。舌苔白腻。脉沉迟。此即《金匮要略》所指:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛、短气”之证。法当辛温通阳,阳通痹去而喘息随诸证自愈。瓜蒌薤白白酒汤治之。若形寒身冷,甚至喘息不得卧,嘴唇发绀,脉沉微者,上方加附片以助阳祛寒而止痛平喘。

痰湿壅塞:此证较寒邪凝聚所现之证状为重,其痛由心痛牵引到背部亦痛,咳嗽,吐白涎痰或泡沫痰,呼吸迫促,不能平卧,迭被倚床而坐,此乃痰湿阻碍肺气之升降,故喘促更甚,以致不得卧,口中津液多。舌苔白滑而腻。脉弦缓。此即《金匮要略》所指:“胸痹不得卧,心痛彻背者”之证。法当通阳降逆,化痰祛湿,瓜蒌薤自半夏汤治之。若心胸部感觉痞满有气,同时胁下之气又逆而上迫心胸,此由痰饮水气互结胸中所致,上方加枳实、厚朴以泄胸中之气,胁下之气,则喘自平。

(九)大气下陷作喘:一般喘证所现证状,皆为不能纳气而吸气难。而本病之喘,不觉吸气难而反觉呼出难,此乃胸中大气虚而下陷,不能鼓动肺脏以行呼吸功能,不得不努力呼吸以自救,其呼吸迫促之形状有似乎喘,而实与其它不纳气之喘有很大分别。若辨证不明,见其作喘而投以降气、纳气方剂,则凶危立见。本病与其它喘证之辨别,在于纵然呼吸有声,必不肩息,而其肩反下垂,言语声音特别细小,自觉说话提不起气,其脉多沉而无力,其它不纳气之喘,则剧者必然肩息,言语声音虽细微,但无提不起气之感。治宜升提其胸中下陷之大气,而喘自平,用补中益气汤治之。

(十)产妇发喘:产后发喘,大多虚证,因产后下血过多,荣血暴竭,最易感受外邪。如外感风邪,头痛发热,而色红赤,气喘而咳嗽。舌苔红润。脉见细数。法当祛邪扶正,竹叶汤治之。如外感寒邪,全身酸痛,咳嗽气喘,吐风泡沫痰。舌苔白腻而黄。脉浮紧。甚至蜷卧,息高气喘,恶心腹痛者,法当温经散寒,新订麻黄附子细辛汤治之。若气血两虚,甚至气血将脱,证见发热汗出,声低息短,情势危急者,宜傅青主救脱活母汤急救之。又前论产后咳嗽诸方,可参酌互用。

虚喘之证,大约如上列举,更有一种暴喘欲脱之危候,即类似西医所称之休克。如大病,久病或大失血之后,其人阳衰已极,阴盛逼阳于外,阳气不得下趋潜藏,阴阳两不相接,呼吸错乱,而喘促立生。症见面白唇青,发紫绀,口唇黧黑,全是一团阴气,如现大烧汗出,喘急欲脱,危笃之甚。法当回阳救逆,急用大剂通脉四逆汤救其欲脱之阳,或用参附汤急治之。

本病之护理极为重要,首先注意寒暖调护,以免遭受外邪侵袭而诱发。忌吃刺激性食品,戒房事,节嗜欲,并锻炼身体,以增强抗病能力。从临证中体会,实喘由外受寒邪诱发者为多;而虚喘之证,因感寒而加剧者,比比皆是,故油脂酒浆,生冷瓜果,在所必忌。

方解:

(一)麻黄汤:方解见伤寒咳嗽。

(二)新订麻黄附子细辛汤:方解见伤寒咳嗽。

(三)桂枝麻黄各半汤:方解见伤风咳嗽。

(四)新订荆防败毒散:方解见伤风咳嗽。

(五)葛根黄芩黄连汤:葛根、黄芩、黄连、甘草

本方《伤寒论》以治“太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者。”热邪深陷而兼下利,复自汗者,此表邪未解,邪入阳明之腑,其汗外越,气上奔则喘.下陷则利。葛根升阳明清气,解肌表而止下利,加芩、连以清里热,止汗除喘,以甘草调和胃气,表证解,里热清,胃气和,则喘、汗、自利可愈。

(六)加味泻白散:桑白皮、地骨皮、黄芩、知母、桔梗、甘草、粳米

钱乙泻白散原方为桑、地、甘、粳四昧。李时珍谓:“此方为泻肺诸方之准绳。”汪昂谓:“桑白皮,甘益元气之不足,辛泻肺气之有余,除痰止嗽。地骨皮,寒泻肺中之伏火,淡泄肝肾之虚热,凉血退蒸。甘草泻火而益脾,粳米清肺而补胃,并能泻热,从小便出。”加黄芩助肺泻火,利胸中之气。知母上清肺金而泻火,下润肾燥而滋阴,入二经气分,清痰定嗽。入桔梗开提胸膈滞气,入肺泻热,痰壅喘促,悉能开之。合之则较原方清金降火之力强,用治外感燥热作喘为有效之方。

(七)清燥救肺汤:方解见伤热咳嗽

(八)麻杏石甘汤:方解见伤寒咳嗽。

(九)射干麻黄汤:方解见肺胀咳嗽。

(十)小青龙加石膏汤:方解见肺胀咳嗽。

(十一)苓桂术甘汤:方解见痰咳。

(十二)调胃承气汤:大黄、芒硝、炙甘草

本方为缓下方剂,有调和承顺胃气之义,亦即有调整胃机能之效,非若大、小承气之专攻下也。大黄之苦寒,芒硝之咸寒,二味并举,攻热泻火之力备矣,更佐炙甘草之缓,调停于硝、黄之间,使其力不峻,徐徐发挥其效用,胃火不上攻,则喘自平。

(十三)四逆汤:方解见肾咳。

(十四)吴萸四逆汤:吴茱萸、附片、干姜、炙甘草

四逆方解见肾咳。《神农本草》谓:“吴茱萸味辛温,主温中、下气、开腠理,咳逆寒热。”本证为元阳将从肺脱而喘,全是一团阴气为病,逼阳于外,故用四逆以回阳,入吴萸温中下气,引阳气下趋潜藏,则喘证自平。

(十五)黑锡丹:黑锡、硫黄、胡芦巴、破故纸、茴香、沉香、木香、炮附子、金铃子、肉豆蔻、肉桂(有中成药出售)

黑锡甘寒,硫黄大热,能护真阴,扶真阳,镇纳肾中上冲的浮阳。芦巴、故纸、茴香、豆蔻、附子、肉桂等都是温肾助阳散寒之品,而桂、附和沉香又能引虚阳下行,纳入肾中,木香则能调和气机,更加金铃子引药入下焦,并可监制诸药香燥之性。用以治阴盛逼阳于外,元阳将脱之喘有显效。若真阳暴脱,痰鸣气喘的危候,用人参或潞党参煎汤送服更好。

(十六)六味地黄汤:方解见肾咳。

(十七)滋肾丸:知母、黄柏、安桂

本方乃补水方剂,亦纳气归肾之法也。知母、黄柏二味,气味苦寒,苦能坚肾,寒能养阴。前者,上清肺金而泻火,下润肾燥而滋阴,入二经气分,消痰定嗽;后者,泻膀胱相火,补肾水不足。而安桂辛温,补命门相火之衰,能启水中真阳上交于肺,则上气平而咳嗽、喘促除矣。木证既为肾阴阳不足,故用补水扶阳之法,潜阳以化阴。此方非独治此病,凡一切阳衰不足以化阴,阴气发腾之证,治之皆效。

(十八)金匮肾气丸:方解见肾咳。

(十九)新订桂枝去芍加茯苓半夏汤:方解见心咳。

(二十)茯苓杏仁甘草汤:茯苓、杏仁、甘草

本方《金匮要略》以治胸痹,胸中气塞、短气,用其利水降气也。茯苓甘温益脾,淡渗利水,主胸胁逆气,烦满咳逆。杏仁泻肺降气,利胸膈气逆,下喘治气。甘草配茯苓,则不资满而泄满,故下气除满。合之以治心阳过弱,心下有水饮之喘为有效。

(二十一)附子理中汤:方解见肺咳。

(二十二)瓜蒌薤白白酒汤:瓜蒌、薤白、白酒

心、肺部位在上焦,胸痹之证状,为心、肺同病。瓜蒌补肺润下,清上焦之火,使痰气下降,为治嗽要药;又能荡涤胸中郁热垢腻。薤白温中,散胸膈中结气,主胸痹刺痛,肺气喘急。白酒,其气轻扬,使佐药力上行。合之则能通阳散结,豁痰下气,使结散阳通,则喘息咳唾自愈。若阴寒积盛,应加附片以助阳祛寒,而止痛平喘。

(二十三)瓜蒌薤白半夏汤:瓜蒌、薤白、半夏、白酒

本方即瓜蒌薤白白酒汤加半夏。有此方之证而痰湿阻碍肺气之升降,喘促更甚,故加半夏以涤痰逐饮。更兼心中痞满,胁下气逆抢心,故加厚朴、枳实泄其痞满,降其逆抢,则喘咳自愈。

(二十四)补中益气汤:柴胡、升麻、当归、黄芪、党参、炙甘草、白术、陈皮、生姜、大枣

本方为李东垣所订著名方剂之一,有补中益气,升阳举陷的功效。其谓:“参芪草泻火之圣药,盖烦劳则虚而生热,得甘温以补元气,而虚热自退,故亦谓之泻。”佐白术燥湿健脾;当归和血养血,血滞能通,血虚能补,血枯能润,血乱能抚,盖其辛温能行气分,使气调而血和也。气乱于胸,清浊相干,用陈皮以理之,且以散诸甘药之滞。柴胡味薄气升为阳,主阳气下陷,引少阳清气上行,升麻能升阳气于至阴之下,引阳明清气上行,亦引甘温之药上行。生姜、大枣和荣卫,开腠理。此用药以补气之不足,而提其下陷之气。柯韵伯谓:“补中之剂,得发表之品而中自安,益气之剂,赖清气之品而气益培,此用药有相须之妙。”故大气下陷作喘,得此方则气升而喘平。

(二十五)竹叶汤:竹叶、葛根、防风、桔梗、桂枝、党参、甘草、附片、生姜、大枣

妇人产后,表有邪而里虚,若攻其表,则气浮易脱,若补其里则表邪不解,自应攻补兼施。此为产后正虚邪盛,而出其补正散邪之方也。方中用竹叶为主药,因风为阳邪,不解即变为热,热盛则灼筋而成痉,故于温散药中,先以此挫风热之邪,即杜渐防微之意也。尤在泾谓:“竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗,解外之风热,人参、附片固里之脱,甘草、姜、枣,以调阴阳之气而使其平,乃表里兼施之法,凡风热外淫而里气不固者,宜于此取则焉。”故凡产后而外感风邪,而气喘咳嗽者,用此方治之而愈。

(二十六)救脱活母汤:党参、当归、熟地、枸杞、山茱萸、麦冬、阿胶、肉桂、黑芥穗

妇人产后,气血大虚,气喘欲脱,傅青主认为是气血两脱之危候,订此方以治之。其自注云:“此方用人参以接续元阳,然徒补其气,而不补其血,则阳燥而狂,虽回生于一时,亦旋得旋失之道,即补血而不补其肝肾之精,则本原不固,阳气又安得而续乎!所以又用熟地、山萸、枸杞之类以大补其肝肾之精,而后大益其肺气,则肺气建旺,升提有力矣。特虑新产之后,用补阴之药,腻滞不行,又加肉桂以补命门之火,使火气有根,助人参以生气,且能运化地黄之类以化精生血,若过于助阳,万一血随阳动,瘀而上行,亦非保全之策。更加荆芥以引血归经,则肺气安而喘速定,治几其神乎!"

(二十七)通脉四逆汤:方解见麻疹咳嗽。

(二十八)参附汤:党参、附片

附子大热纯阳,火性迅发,其胜浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无处不到。汪昂谓“能引补气药以复丧失之元阳,引补血药以滋不足之真阴,引发散药开腠理以逐在表之风寒,引温暖药达下焦以祛在里之寒湿,治三阴伤寒。”为回阳救逆第一药品。人参味甘微寒,《神农本草》谓其主补五脏。五脏属阴,故人参补阴,仲景不用参于回阳,而用参于大热亡阴之证以存阴,如人参白虎汤之类是也。《内经》谓:“善补阳者,于阴中求阳,善补阴者,于阳中求阴。”故参附汤实为治阴阳虚脱,不可须臾离之方也。陈修园谓此方治“元气虚脱,手足逆冷,汗出不止,气短欲绝,上中下俱脱之证。若中焦脾气脱者,以白术代人参,名术附汤。若上焦肺气脱者,以炙黄芪代人参,名芪附汤,但黄芪轻浮,必加麦冬、五味以纳之。下焦肾气脱者,以熟地代人参,但熟地性滞,非痰所宜,且功缓非急证所倚,须加茯苓以导之,方为稳当。”可供临床应用之参考。如无人参,亦可用党参或太子参代之。

治验:

(一)刘XX,男,40岁,农民。

患者气紧促,有时咳嗽,服药无效。稍一走动,上气不接下气,面容苍白,心累心跳,有时潮热、盗汗,四肢酸软无力,咳时牵掣一身痛,吐白泡沫清痰,唇乌黯,恶寒,困倦无神,喜坐卧,饮食少。此为肾阳不足,不能纳气作喘。法当扶其肾阳。但患者现感寒邪,咳时腰背痛,气喘尤甚,舌质灰白,苔白滑,脉浮紧而细弱。先宜祛寒解表,麻黄汤加姜、夏治之。

麻黄9克,杏仁18克,桂枝9克,甘草15克,半夏15克,生姜31克

服药后,外证微减轻,继用新订麻黄附子细辛汤温经散寒。

麻黄9克,制附片31克,细辛3克,桂枝15克,生姜31克,甘草18克

尽剂后,喘咳大大减轻,咳时己不痛,当进而治本,扶其肾阳,四逆汤加桂治之。

制附片31克,干姜31克,炙甘草31克,桂枝9克

连服二剂,喘促咳嗽,心累心跳大减。舌质转为淡红,苔白润。能作轻微劳动,复就上方加茯苓24克治之。

又服二剂,诸证皆失,并积极参加劳动。

(二)刘XX,女,52岁,农民。

患者得气喘病,已历十余年之久,迭经中西医治疗无效。最近一年来,白觉胸中热气往上冲,喘促而气若不相续,前医诊断为心肝两脏火旺,冲肺而喘,服寒凉药四、五十剂,而病反日趋严重。初诊时,面容灰黯,虚怯无神,发呻吟声,说话提不起气,恶寒特甚,以致平时不出室外,两足心发烧,虽冬季亦露被外,口虽干而不思饮茶水,饮食不多,唇青白。舌质如石灰色,苔乌黑。脉沉细。此肺阳虚发喘,兼服药过多而中药毒增剧,必须先解其药毒,独味甘草汤治之。

甘草124克

连服两剂,肚泻,屙风泡沫涎,带乌黑色,气喘减轻。原方加葱,红糖共煎汤治之。

甘草124克,葱124克,红糖31克

尽剂后,喘证大减,面容转为苍黄,饮食增多,精神转佳。舌苔由乌黑变为白滑。脉仍沉细。药毒虽解,而过去所服寒凉、攻伐之药品过多,以致肺阳愈虚,必须扶阳以止喘,附子理中汤去参加桂治之。

制附片31克,干姜15克,白术15克,炙甘草15克,桂枝9克

连服药二剂,喘又有所减轻。以附子理中汤原方加桂、茯、血余治之。

制附片31克,党参15克,干姜15克,白术15克,炙甘草31克,桂枝9克,茯苓15克,血余15克

又尽二剂,不复畏寒,饮食日增,面容转正,阳旺而喘平。

(三)徐XX,男,30岁,农民。

患者害喘咳病己经四年。初病时,咳重喘轻,稍后则喘重而咳轻。西医诊断为慢性支气管炎,治之无效。前医诊断为肺火过旺,服寒凉润肺药数十剂亦无效。现日趋严重,已不能参加田间劳动。偶感风寒,则喘咳加重,面白唇青,上下气若不相接,有窒息欲断之势,咳时吐风泡沫痰,有时眼泪鼻涕俱出,小便亦收纳不住,注射青、链霉素针药,喘平咳止,有如好人。但一日后,气又紧促,随即严重。每月送公社医院三、四次,如此循环治疗。患者平时头昏胸闷,四肢厥冷,面部浮肿而带乌黑色。舌质淡白,苔黯黄而腻。脉沉迟细。系属阳衰阴盛,沉寒凝伏闭束肺气,以致喘咳。治宜发表温经,并利肺气.两法同施,使阳旺阴消而喘咳自愈,先用大剂麻黄附子细辛汤治之。

麻黄12克,制附片62克,细辛3克,桂枝15克,干姜62克,甘草62克,上桂9克

连服二剂,面肿消,咳喘减轻,风泡沫痰亦少。舌苔黄腻减薄。外寒去而内寒重,附子理中汤去参加桂以祛内寒治本。

制附片62克,子姜31克,白术24克,上桂9克,炙甘草31克

又服二剂,咳嗽告愈,喘亦减轻,精神转好,不复如前畏寒;面容乌黑中略现红润色,附子理中汤加味治之。

制附片62克,干姜31克,党参24克,白术24克,炙甘草31克,黄芪31克,上桂6克,茯苓15克

连尽二剂,喘平,有如好人。嘱其注意饮食调养。十年后,遇患者于途中,病愈后气喘病一直未复发,参加田间劳动。

(四)徐XX,男,65岁,农民。

患者年老体弱,近几年来得气喘病,久治无效。平居常觉出气难而喘,声音细微,不愿说话,提不起气,稍动则张口喘气不已。近加外感而咳嗽,晚上更甚,吐风泡沫痰,喘促气紧,不能平卧,头眩痛,恶寒发热,无汗,口干不渴,一身胀痛,心累心跳,面色苍黄,两腿以下冷,四肢无力,困倦无神,饮食不多,嘴唇乌黑。舌质淡红,苔白滑微黄。脉浮紧而细。此内肾阳亏损,外感寒邪传里之证。法当表里双解,新订麻黄附子细辛汤治之。

麻黄9克,制附片31克,细辛3克,桂枝15克,生姜31克,甘草18克

连服二剂,内外寒邪去而咳嗽愈,喘促仍甚。此肾不纳气之象,四逆汤加桂治之。

制附片31克,干姜31克,炙甘草31克,桂枝12克

又服二剂,病势无大进展,上方加茯苓18克,吴萸9克。

连尽二剂,喘促未见减轻,其它诸证则大减。如属肾阳虚寒,则喘促必随其它诸证而减,今乃反是,当系辨证有误。复细察之,见其出气困难特甚,与肾不纳气之喘,吸气困难有异,实胸中大气下陷作喘,必须升举清阳,而喘始平,补中益气汤治之。

柴胡9克,升麻15克,当归12克,黄芪12克,白术9克,陈皮12克,泡参24克,大枣12克,生姜18克,炙甘草15克

共服五剂,始告痊愈。

(五)梁XX,男,35岁,干部。

近几年来,患者每至冬季,哮喘周期性复发,西医诊断为慢性支气管炎,一年比一年加重。发时呼吸紧促,胸中憋气,上下气若不相接,除服西药外,必需输氧始能平喘。全身发冷,咳嗽吐白涎痰,口虽干而不思饮茶水,从其输氧始能平喘,及遇寒即发,系吸入之气不够,亦即肾阳虚不纳气之喘。现头痛、身痛;喉管发痒即咳,喘亦同时加重。舌质淡,口中有津液,苔微黄白。脉浮紧而细。此外感寒邪,以麻黄汤加味散寒止咳平喘。

麻黄9克,杏仁18克,桂枝12克,甘草15克,苏叶9克,防风9克,半夏18克,生姜31克

服药二剂后,头痛等外感悉除,咳喘随之减轻。因两脚发冷,不能很好睡眠,次日,又觉咳喘加重,同时胸中憋气,咳多涎沫,此为肺寒,寒湿在上也。脉由浮紧而细转为弦细。为兼顾脾胃虚寒而痛,用甘草干姜汤温之,加薤白宣胸中之阳,杏仁利肺气以平咳止喘。

炙甘草31克,炮姜31克,薤白12克,杏仁15克

服一剂后,胃不复疼痛,咳喘随减。但在服第二剂药时,因触嗅油炸辣椒,刺激肺脏,喘证大发,经输氧后,喘息即平,非如以前之久久输氧才能平息。复诊时,自觉不如前怕冷,咳痰减少,吸气困难,出气一下就完了,故必须大力扶阳治本。但患者现时恶吃油脂类食品,触嗅油烟之味亦刺激肺脏而发喘,此肺有沉寒。故用四逆汤扶阳治本,加麻、辛以祛沉寒来治咳喘。

制附片31克,干姜31克,炙甘草31克,麻黄9克,细辛3克

连服四剂后,咳平喘止,有如好人,仅微恶寒。现时睡眠不好,多梦,以致精神欠佳。舌质淡,无苔而润。脉沉细。梦多乃心肾不交,阳不潜藏,改用桂枝龙骨牡蛎汤调和阴阳,交通上下,加附片扶肾阳,肾阳旺则肺气自旺,气旺能抵抗外邪侵袭,可不复发咳喘也。

桂枝12克,白芍18克,大枣18克,炙甘草18克,生姜31克,龙骨24克,牡蛎24克,制附片31克

连服三剂,晚上睡眠转好,亦不频频作梦,饮食如常,精神健旺。但为巩固疗效,以潜阳丹纳气归肾,使肾气潜藏,则肾不纳气反而上冲之喘证,可不复作矣。

制附片31克,砂仁15克,龟板9克,炙甘草18克

服四剂后,诸证痊愈。

(六)黄x,男,60岁,干部。

病者患咳嗽,已有三十年之病史,经诊断为慢性气管炎,并伴有肺气肿。近十年来,病随年龄而与日俱增。其面容苍白,虚怯无神,恶寒,两足睡不暖,尤以冬季为甚,两手发抖,平时白天咳嗽较轻,微喘,吐风泡沫白涎痰,微带咸味,胸膈痞闷不舒,如有物阻塞,头昏痛,夜间阵咳,连续十数声,较白天为甚,吐痰难出,喉管发痒即咳,自觉吸气困难,晚上失眠,总感到精神不够,现时白天服洋金花片镇咳平喘,晚上服安眠药片。唇青白,有时乌黯,口中津液多。舌质淡红,苔白滑,舌中带黄色。脉浮紧而细。此阳虚而外感风寒之咳喘,用四逆汤扶阳,略加麻桂等外散风寒。

制附片31克,干姜31克,炙甘草31克,麻黄9克,桂枝6克,细辛3克,半夏18克,杏仁18克,荆芥9克,独活12克

服二剂后,喉管已不发痒,咳嗽喘促随之减轻,吐痰较利爽。脉由浮紧转为沉细。外感风寒之邪已去,停服洋金花片。为使其不服安眠药片亦能睡觉,改用桂枝龙骨牡蛎汤加附片治之。

制附片31克,桂枝13克,白芍15克,生姜31克,大枣18克,龙骨31克,牡蛎31克,甘草15克

连尽四剂,自觉精神转好,咳喘更减轻,遂停服安眠药片,但白泡沫痰多。继以四逆合瓜蒌薤白半夏汤加味治之。

制附片31克,干姜31克,括萎15克,薤白15克,炙甘草31克,半夏18克,茯苓31克,砂仁12克

上方服三剂,痰涎大减,咳喘随之减轻。患者气血皆不足,上方再合当归补血汤加味治之。

制附片31克,干姜31克,瓜蒌15克,薤白15克,炙甘草31克,半夏18克,茯苓31克,砂仁12克,稣龟板9克,当归15克,黄芪31克

共进三剂后,自觉精神健旺,面色由苍白转为红润。舌苔中黄色减去。为恐肾阳过旺而伤及肾水,四逆加知柏等味治之。

制附片31克,炮姜31克,黄柏15克,知母15克,炙甘草31克,茯苓24克,白术31克,白芍12克,上桂12克,琥珀12克

又服三剂,基本上已不咳喘,仅早晨起床咳嗽几声,痰随声出。但觉头痛头重,如有物压在上而。以四逆合香砂六君子汤调和营卫,巩固疗效。

制附片31克,炮姜31克,党参31克,白术24克,炙甘草31克,茯苓24克,半夏18克,橘络9克,木香9克,砂仁12克

另处方清震汤,治头痛、头重。

苍术31克,升麻15克,鲜荷叶一张

上二方各服三剂后,咳平喘止,诸证痊愈。当告以适当锻炼身体,巩固疗效。

(七)李XX,男,59岁,教授。

患者青年时,即常伤风感冒而咳嗽。1957年确诊为慢性气管炎。1966年照片检查合并肺气肿。虽常咳喘,尚能坚持工作。但一到冬季发病,即咳喘厉害,随着年龄增长,身体衰弱,春秋二季也发病,而且发病间隔时间亦更缩短。这次酷暑天热发病,已卧床不起,日趋严重。病者面容憔悴,色苍白,困倦无神,喉管发痒即咳嗽,吐白泡沫涎痰,夜间咳得更厉害,连续一、二十声,始能咳出少量泡沫水样之痰,只能叠被倚床而斜卧,偶一睡下,则咳喘不宁,呼吸喘促,吸气更困难,胸中憋气,感到有物阻塞胸部,特别怕冷,尤以两足为甚,但有时又出汗,虽暑热炎天,亦穿绒衣,盖棉被,嘴唇乌黯。舌质淡,苔白腻中微黑,但口中有津液。脉浮紧而细。此为本体阳虚,积有沉寒,复外感寒邪,两相感召,咳喘复发。法当大剂扶阳,兼以散寒平咳止喘,麻黄附子细辛汤加味治之。

制附片62克,干姜62克,麻黄12克,桂枝15克,炙甘草62克,苏叶12克,防风12克,半夏15克,细辛3克,杏仁8克

连服二剂。据患者云:“咳喘大减,已能平卧,两月来未能如此安眠熟睡。”此为外感寒邪己去。脉转沉细而弦。从吸气困难,所吐为白泡沫水样之痰来看,为肾阳虚水泛,肾不纳气,用四逆合瓜蒌薤白半夏汤加味,扶肾阳而化痰平咳止喘

制附片62克,干姜62克,瓜蒌18克,薤白18克,炙甘草62克,厚朴18克,半夏18克,茯苓31克,杏仁18克,上桂9克,细辛3克

尽二剂后,胸中开朗,痰量减少,一咳即吐出痰,已能在室外走动。舌苔转白滑。上方去厚朴细辛加琥珀12克治之。

又服二剂,咳喘更有所减轻,吐白涎痰。但已不出汗,病根在肾,扶肾阳即所以平咳止喘。

制附片62克,炮姜62克,小茴31克,上桂9克,炙甘草62克,菟丝31克,橘络12克

服二剂后,基本上咳喘告愈,已不如从前怕冷,有如未发病前一样,能行走三里去学校开会学习,距初诊时间仅半月。为巩固疗效,除大力扶肾阳外,兼纳气归肾,为之处二方,服药时间差错开。

1.制附片62克,干姜62克,瓜蒌18克,薤白18克,炙甘草62克,半夏18克,茯苓31克,杏仁18克,吴茱萸9克,上桂9克,龙骨31克,牡蛎31克

2.制附片31克,砂仁31克,炙甘草15克,龟板4克

上方各服二剂,已不怕冷,两脚暖和。偶而咳一、二声,痰随声出。早晨起床后,吐痰数口。本病痰饮者,温药和之,兼缓姜桂附之大热,苓桂术甘汤加味主之。

茯苓31克,桂枝15克,白术24克,甘草15克,半夏18克,生姜31克,远志15克,琥珀12克

连尽二剂,饮食日增,神清身爽而告愈。缓解阶段治疗,本应扶正培本,增强身体抗病能力,遂以四逆合当归补血加味为丸,缓缓服之。

制附片124克,炮姜62克,干姜62克,茯苓62克,炙甘草124克,当归62克,黄芪124克,白术62克,血余炭62克,远志62克,琥珀31克,枸杞124克,稣龟板31克,杜仲124克,菟丝62克,砂仁124克,桑椹子62克,上桂62克,韭子124克,鹿茸31克

共为细末,炼蜜为丸。每服9克,早晚各服一次。温开水送下。

半年后往访,据患者云:病愈后虽冬季亦没有发病,精神很好,睡眠饮食俱佳。

(八)邵XX,女,62岁,家务。

患者自1942年暑天分娩后,即患气喘病,曾在上海等地治疗,并服过碧桃仙药片亦无效,至今三十多年,年年发病。初仅每年热天发病,虽多方设法治疗,亦必至冬季始能告愈,第二年热天则又复发。最近几年来,则一年四季都发病,严重时缺氧紫绀,送至医院输氧平喘,并配合药物治疗,久久始能逐渐减轻,但不久又复发,循环不己。

患者面容微肿,而色苍黄,虚怯无神,心累心跳,两足软弱无力,走十多步即喘促不已,必至窗口深深吸气,坐下体息一段时间,才能平下气来。胸中憋气,自觉有物压在胸部。喉管发痒即咳嗽,一咳连续十数声,始能咳出白泡沫水样之痰,稍觉舒适,晚上睡觉,喉中有齁鼾之声。恶寒,两足睡不暖。咽喉干燥,口苦,想喝热茶水。嘴唇乌黯,舌质淡红,苔白黄腻。脉浮紧而细。此由病者多年反复发病,以致肺肾俱阳虚,复外感风寒之邪,遂与沉寒两相感召而为病。法当扶阳以散寒,兼清阴分之风,新订麻黄附子细辛汤加味治之。

制附片31克,干姜31克,麻黄18克,桂枝18克,炙甘草31克,紫苏9克,防风9克,细辛3克,薤白18克,杏仁18克

为预防虚火上冲,服第一剂入童便引。

服二剂,喉管已不发痒,咳嗽大大减轻,气喘与胸中憋气亦好转。舌苔中黄腻减薄。脉沉细。此正胜邪却,当进而治其里寒,兼宽胸理气,祛痰平喘,四逆加味治之。

制附片31克,干姜31克,茯苓18克,厚朴18克,炙甘草31克,薤白24克,白术24克,五味6克

又尽二剂,自觉胸中开朗,不再憋气,咳喘随之更减,一咳即吐痰。药既对证,故重用剂量,并加龙牡滋阴潜阳,化痰行水,祛其阴霾,则诸病自愈。

制附片62克,干姜62克,龙骨31克,牡蛎31克,炙甘草62克,瓜蒌24克,薤白31克,茯苓24克,白术18克,杏仁18克

尽二剂,口苦咽干告愈,不复如前畏寒,仅微咳,痰随吐出,气虽喘,但已无声,为加强疗效,用四逆合潜阳丹治之。

制附片62克,炮姜62克,砂仁12克,茯苓24克,炙甘草62克,杏仁18克,稣龟板6克

又尽二剂,基本上不咳嗽,已无痰,晚上睡时安静,无喘息之声,面容浮肿消而微现红润,饮食增多,踩缝纫机缝衣服而不气喘,继续就上方去杏仁;砂仁增为31克,龟板增为12克治之。

连服三剂,自觉精神很好,不怕冷,上方去炮姜、茯苓加琥珀9克治之。

又服二剂,气平喘止而愈。

患者长期患病,年老体衰,正气不足,必须扶正固本,以求根治,故用四逆合当归补血汤加味为丸药,缓缓服之,培补身体。

制附片124克,炮姜124克,当归31克,黄芪62克,炙甘草124克,茯苓62克,远志62克,枸杞62克,血余炭124克,砂仁124克,龟板31克,白术62克,菟丝62克,鹿茸18克

共为细末,炼红糖为丸,每丸重六克,早、晚温开水送下各一丸,共服三月。

三年后随访,见其精神健旺,面容丰满红润,病从未发作。

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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科
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