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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

李翰卿关于咳嗽的论治

咳嗽是肺脏病变中的一种常见症候,是喉中发出啃啃声音的一种疾病。古人云:有声无痰叫作咳,有痰无声叫作嗽,有痰又有声叫作咳嗽。李老认为,从临床实际观察看,不论写成文字,或是口头问答,往往把咳嗽二字作为通用的名称,而有痰无声的症候,从来没有见过用咳嗽二字表达的。因此,他主张应该从啃啃声音的有无来决定是否属于咳嗽。凡是有这种声音者,无论痰的有无,均可叫作“咳嗽”;没有这种声音,虽喉中痰声辘辘,也不得叫作“咳嗽”。至于其他各种咳嗽的名称,应该根据诊疗价值,把它肯定下来,若是质同名异,即既无诊疗价值,又觉得徒乱人意的重复性名称,该合并的合并,该取消的取消,使每一种名称都有明确固定的标准。如“干咳”、“燥咳”、“气咳”、“秋燥咳嗽”等,均与燥邪侵肺有关,临床表现均以无痰、无血的干咳为其共同特征,故可将上述诸咳合并为“干咳”一种。又如“实咳”、“虚咳”、“寒咳”、“热咳”等名称,过分笼统,应以具体的内伤、外感咳嗽证名取而代之等等。这样不但对于医者在认识和交流方面易于统一起来,而且对于患者也能减少他们不必要的顾虑。事实告诉我们,医者的说法分歧,每致患者不能充分信任,因而延误了治疗,影响了工作。古人说过:“名不正,言不顺,事不成矣。”对于中医学的继承及整理提高,应该首先着眼于名称,即名词术语的规范统一。正是基于这种考虑。德惠市人民医院中医科邢卫光

诸咳不同 须当细辨

一、咳嗽的主症及全身症状辨

(一)主症:喉中啃啃有声。

(二)全身症状

1.咳而倚息不得卧:是指咳嗽气上逆,睡觉时或俯或仰,倚靠得很高,不能正常平卧者。多为外感风寒,或阳虚,水逆,痰饮冲肺所致。

2.咳而声重:是指咳嗽声音大而有力。多为邪盛而正未虚之外感、实证咳嗽。

3.咳而无痰:又叫干咳,多由肺燥阴虚所致。

4.痰不易咳出:是指咳痰粘稠,不易咯出者。多由燥痰或体虚久嗽咳痰无力所致。

5.咳痰稀而多:为湿痰水饮之证,源在脾而不在肺,由脾虚水湿失运所致。

6.咳血:指咳嗽而痰中有血,或纯粹咳血。多由外感或内伤化热、化火,灼伤肺络所致,或见于肺痈、肺痨等病。7.痰中血丝:又名咯血,多为阴虚火旺,或肺有燥邪,热扰肺络所致。

8.偏睡:指侧卧一边,能左不能右,或能右不能左,或能俯不能仰。是虚劳骨蒸内热的证候,或见于瘀血咳嗽。9.黄昏咳嗽:为阴虚咳嗽的主症。

10.五更咳嗽:多为食积咳嗽的主症,以小儿食积咳嗽为多见。

11.冬季咳甚,春夏即愈:多为阳虚咳嗽之主症。

12.久嗽:指咳嗽日久不愈。多属内伤虚劳之咳嗽。

13.新咳:指现得的咳嗽。多属外感。

14.气出或吐痰腥臭:是饮酒伤肺,肺热证之一。

15.咽喉不利:咽喉干燥梗痛,为肺热证之一。

16.口苦干燥:为肺热证之一。

17.面目浮肿:可因风寒侵肺或水饮冲肺所致。若兼见喘嗽肩息,脉浮而大者,多系死证。

18.微受风寒即发喘嗽:多因素体气阴两虚或气血两虚,复感风寒所致。

19.失音:多由久嗽或平素有火,复感风寒,火为寒束,寒中包火所致。

20.频吐痰涎:痰的成因极多,内伤外感,均可导致痰的产生,但以脾虚或湿困为根本原因。

21.身体赢瘦:多由虚劳久嗽所致。

22.咳声清亮:所谓金音清亮。多为偏于火而不兼湿之证。

23.咳而少气:即咳嗽气短,少气懒言。为肺气虚之证。

24.咳声重浊:重浊为土音,若兼痰多不渴,乃湿邪困脾,水饮过甚之证。

25.连声咳嗽:即咳声连连不断,持续时间较长。多见于小儿百日咳,或慢支久咳。

26.胸痛:咳而胸中隐隐作痛。多见于肺痈。

27.鼻燥:多为燥热咳嗽,必兼咽喉干燥等症。
 识咳六法
对咳嗽病的诊断,首先必须辨清是外感还是内伤。外感咳嗽大部分是新病即新咳,但也有久病复感新邪者;内伤咳嗽大部分是久病,但亦有新病因内伤而引发者。外感方面,必须辨清风、寒、暑、湿、燥、火(热),特别是风寒、风热、暑热、秋燥、寒湿、湿热等证;内伤方面,必须首先辨清肺脏的虚、实、寒、热,其次必须深究发病的脏腑,搞清楚究竟这种咳嗽是由于肺脏本身引起的,还是由于其他脏腑的疾病涉及到肺脏的。治病必求其本,如果先由肺脏本身引起的,以治肺为主,如果先由其他脏腑所起,则必须以治其他脏腑为主,否则主次不分,本末倒置,难以取效。
  在辨识各种具体咳嗽病证时,须从以下6个方面加以鉴别:

1.从发病时间、季节上判断:如黄昏时咳嗽,多为阴虚;五更时咳嗽,多为饮食积滞;伤暑咳嗽,多发生在夏暑时节;秋燥咳嗽,必然发生在秋季等。

2.从咳嗽的声音上判断:如咳嗽声重,咳而有力,多为新病、实证;咳声重浊,即声音虽有力,但混浊而不清亮者,多为脾湿水饮侵肺证;咳声嘶哑,甚或失音者,多为虚证、久病;咳而呀呷有声,即喘息张口,喉中发出的声音,多为痰喘。

3.从痰之有无、多少、稠稀、颜色、易不易咳出判断:如咳而无痰者,为干咳,多为燥热伤津或阴虚所致;痰少稠粘,甚或痰黄,不易咯出者,多为燥热咳嗽;痰涎清稀色白,易于咯出者,多为寒湿或阳虚。
4.从发病的原因和其他疾病的先后顺序上判断:如妊娠期咳嗽,多为子嗽;咳嗽日久不愈,胸部饥时作痛,唇上有白点如粟者,为虫咳等。
5.从年龄的老幼上判断:如百日咳为小儿常见的一种咳嗽;慢支、肺心病之咳嗽,则多为中老年人特别是北方老年人所患的一种疾病等。
6.从兼症的情况判断:如咳嗽兼见恶寒、无汗、鼻塞或流清涕,脉浮紧或浮缓者,为风寒外感;咳嗽兼发热或恶寒头痛,痰黄粘稠而咳痰不爽,口渴咽痛,或有汗或无汗,脉浮而数者,为风热咳嗽;咳而痰多且稀,舌白滑润,不渴,脉弦滑,不喜冷性饮食者,为湿痰或痰饮咳嗽;咳而兼有表寒的恶寒发热、、头痛、脉浮等,同时又兼见里热的口干、口苦、口渴喜冷性饮食等症者,为寒中包火咳嗽;燥咳胸痛,咳吐臭脓,或大量吐血,血中似有脓而腥臭,脉数实者,为肺痈咳嗽;咳血证已愈或未愈期间,兼见倚息不得卧,或侧卧一边者,多为瘀血咳嗽;咳而呕,呕甚则长虫出,为胃咳;咳呕胆汁,为胆咳;咳而遗溺,为膀胱咳;咳而腹满,不欲饮食,为三焦咳;咳而遗矢,为大肠咳;咳而矢气,为小肠咳;咳而两胁下痛,甚则不可以转,转则两胁下满者,为肝咳;咳而右胁下隐痛,引肩背,甚则不可以动,动则咳剧,为脾咳;咳而喘息有音,甚则唾血,为肺咳;咳而心痛,喉中介介如梗状,甚则咽中喉痹,为心咳。湿痰咳嗽治疗七法  


湿痰咳嗽是咳嗽病的一种常见证候。多因饮食生冷过度,伤及脾阳,或素体脾肾阳虚,复感寒湿之邪,使脾失健运,聚湿生痰,上渍于肺,肺失宣降,发为痰湿咳嗽。证候表现以咳嗽、痰多而稀且易于排出、胸闷、苔腻、脉滑、饮食减少、不喜冷性饮食等为特点。

治疗湿痰咳嗽有以下七种方法:

1.利水:古人谓“积水成饮,饮凝成痰”,痰之本为水也,故利水之治,可消生痰之源。代表方剂如十枣汤、控涎丹等。十枣汤重在水饮停蓄于胸腹,控涎丹则重在水饮停滞于胸膈。
2.燥湿:水湿内停,可凝聚生痰,故燥湿为治痰之上源的根本方法之一。代表方剂如加味二陈汤(二陈汤加杏仁、干姜、细辛、五味子)、六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)等。
3.温阳:水饮为阴邪,得温方可消散,故温阳即温化痰饮,为治湿痰咳嗽之常法。代表方剂如苓桂术甘汤、附子理中汤等。
4.健脾:因脾属土,土能渗湿,又能制水,水湿的布运,全赖脾气的健运,方不致生湿、生痰。故健脾为治湿痰的根本方法。代表方剂如六君子汤、二陈汤等。
5.理气:指理肺气。因肺主一身之气,又肺为水之上源,肺气以清肃下降为顺,气行则水行,湿痰随气而行散,不致阻肺致咳,故理气为运化痰湿的重要方法。代表方剂如参苏饮、通理汤(?)等。
6.散寒:湿痰咳嗽每多内伤、外感合并,如素体有湿痰或水饮,又兼外感寒邪,内外夹攻,使湿痰更甚,此时,解表散寒尤当重要。代表方剂如小青龙汤、杏苏饮等。
7.补肾:因肾藏一身之元阳,肾脏主水,又脾阳之运化有赖于肾阳的温煦,肾气行则脾气运,水自行也,故补肾为治水湿之根本。代表方剂如真武汤、金匮肾气丸等。
附案:
案一翟某,女,45岁。门诊号:58705。

1962年11月13日初诊:咳嗽、胸闷、气短、头痛、口不渴、大便溏1周,舌苔白腻,脉弦滑。此为中阳不振,水湿停聚。治宜温阳(温化痰饮)法。方用加味苓桂术甘汤:


茯苓9克
桂枝6克
白术6克
甘草3克
陈皮7.5克
川贝4.5克
水煎服。1剂见效,3剂痊愈。

按:苓桂术甘汤为《伤寒杂病论》原方,广泛运用于外感变证及内伤杂证。本方治证,不论伤寒吐下之后,抑或是内伤杂证,究其成因,皆为中阳不振,水湿停聚所致。治法属于温阳化饮的温法,即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》“病痰饮者,当以温药和之”之法。方中以甘淡之茯苓为君,取其健脾利水、渗湿化饮之功。但湿饮为阴邪,得温方可消散,故臣以辛温之桂枝,以温阳降冲,与茯苓相伍,既可温阳以助化饮,又可通阳化气,内通阳气,外解肌表,实为本方温阳化饮法之核心。佐以白术健脾燥湿,以助运化。佐使以甘草,一者调和诸药,益气和中,一者以复脾胃升降之权。加陈皮理气燥湿,和中化痰,以助苓、术之功,川贝母止咳化痰,为治肺止咳之要药。全方药味精干,配伍严谨,温而不热,利而不峻,诚为以温法治湿痰咳嗽之良方。
  
案二:苗某,男,42岁。门诊号:62842。

1963年3月30日初诊:咳嗽、气短3个月,痰多白粘,胸闷,胃脘胀满,舌苔白腻,脉濡滑。此为痰湿中阻。治宜燥湿(化痰)法。方用加味二陈汤:
半夏7.5克
陈皮7.5克
茯苓9克
桂枝7.5克
白术7.5克
炙甘草3克
水煎服。2剂而咳嗽止,4剂而气短、胀满除,6剂痊愈。

按:本例患者系痰湿从脾胃滋生,上渍于肺,故咳嗽而痰多,且为白粘痰。李老常用《局方》二陈汤治疗痰湿中阻所致之咳嗽及一切病证。痰湿中生,源于脾虚湿盛,故加白术以健脾燥湿;妙用桂枝,一可内通阳气以助化湿,二可外达肌表,解肌以宣肺,使痰湿除而咳自止。

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