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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

第四章 痰饮咳嗽

第一节 概 说        痰饮之与咳嗽几乎不可分离,《内经》虽未言痰,而每论及饮发、饮积之病,常与咳嗽相关联。至仲景《金匱要略》,始有痰饮之名,更以痰饮咳嗽,列为专章。谓饮有四种:即痰饮、悬饮、溢饮、支饮;又提及留饮、伏饮,后人因有五饮、六饮之名。但所谓留饮、伏饮,是指水饮留而不行,伏而不出,实指饮病之新久浅深,四饮也不外于留、伏之理,并非四饮之外,另有留饮和伏饮。更有增澼饮、流饮为八饮者,殊不足采。据《金匱要略》所论,痰饮仅属饮中之一种,而诸饮又俱统于痰饮,痰饮每多相提并论。痰饮之为病,上扰清阳,则头目昏眩,流于胸胁,则咳唾引痈,凌心则悸。射肺则咳。积于肠胃,则心痞呕吐,肠问沥沥有声。碍及气化,则小便为之不利。从痰饮咳嗽篇的探讨,咳嗽是痰饮病的主要症状,是痰饮所引起的,实以痰饮为本,治痰饮即所以治咳嗽也。        隋巢元方《诸病源候论》始谓:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。或冷。或热,或结实,或食不消,或胸腹痞满,或短气好眠。”“诸饮者,皆由荣卫气否涩,三焦不调,因而饮水多停积而成饮。其为病也,或两胁胀满,或心胸烦闷,或眼暗口干,或呕逆短气。”不特言其成因及其区别,并概述其证状,是为痰、饮分言之始。宋杨登父《仁斋直指方》更谓:“饮者,因饮水不散而成病;痰者,因火炎熏灼而成痰。故痰稠浊,饮清稀。”后人主张痰火、水饮宜分治者,多本于此。金刘完素主“脾湿动而为痰”之说,其论痰饮即侧重于痰。其谓:“湿病痰饮入胃,留之而不行,上入于肺则为咳嗽。假令湿在心经,诣之热痰;湿在肝经,谓之风痰;湿在肺经,谓之气痰;湿在肾经,谓之寒痰。所在不同,宜随证而治之。若咳而无痰者,以辛甘润其肺,故咳嗽者,治痰为先,治痰者,下气为上。”依其说,则痰遍五经,而其成因,亦非只于火炎熏灼,凡风、热、燥、湿、寒,俱能致之。李中梓亦谓:“稠浊者为痰,清稀者为饮,痰有五,饮亦有五。”更分述痰在五经之证状谓:“在脾经者,名曰湿痰,脉缓面黄,肢体沉重,嗜卧不收,腹胀食滞,其痰滑而易出。在肺经者,名曰燥痰,又名气痰,脉涩面白,气上喘促,洒浙寒热,悲愁不乐,其痰涩而难出。在肝经者名曰风痰,脉弦面青,四肢满闷,便溺秘涩,时有躁怒,其痰青而多泡。在心经者名曰热痰,脉洪面赤,烦热心痛,口干唇燥,时多喜笑,其痰坚而成块。在肾经者,名曰寒痰,脉沉面黑,小便急痛,足寒而逆,心多恐怖,其痰有黑点而多稀。”而其原则为“脾土虚湿,清者难升, 浊者难降,闻中滞膈,淤而痰。”仍本刘氏脾湿动而为痰之说。若元之王隐君则谓:“痰证古今未详,方书虽有悬饮、留饮、支饮、痰饮诸饮之异,而莫知其为病之源。”历举数十种因痰而生之病,总结为“凡内外疾病百端,皆痰之所致也。”朱丹溪亦谓:“痰之为物,随气升降,无处不到。”“百病多有兼痰者,世所不知。”继又述及痰之为患,谓“为喘咳呕利,眩运嘈杂,怔仲惊悸,寒热痛肿,痞隔壅塞,或胸胁间辘辘有声,或背心一片常为冰冷,四肢麻痹不仁,皆痰饮所致。善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣。”对治痰用药之法,亦较以前各家论述为多,故有谓其为大阐痰门之第一人。继后缪仲淳亦谓:“出于脾胃寒湿生痰,或饮啖过度,好食酒面猪脂,以致脾气不利,塞滞为痰,甚至流于经络,皮里膜外,或结块,或不思食,或彻夜不眠,或卒然眩仆,不知人事,或发癫痫,或昔肥今瘦,或叫呼异常,或身重腹胀,不便行走,或泄泻不止,或成瘫痪,种种怪症,皆痰所为,故昔人云:‘怪病多属痰,暴病多属火’。有以夫?此病在脾胃, 无关肺肾,治宜燥脾行气,散结软坚,法忌滞腻苦寒湿润等药,及诸般厚昧”。虽谓此诸痰,无关肺肾,乃一偏之见,而重视到痰证之众多症状,亦有足取。至张景岳之论痰饮,则颇与诸家略异,其谓:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。……饮清沏而痰稠浊,饮惟停积肠胃,而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤,皆能致之。”而其重点则在痰,分虚实,治痰本。故反对“怪病皆为痰,痰为百病母”之说,而谓:“痰之为病,必有所以致之者,如因风因火而生痰者,但治其风火,风火息而痰自清也。因虚因实而生痰者,但治其虚实,虚实愈而痰自平也。未闻治其痰而风火可自散,虚实可自调者。此所以痰必因病而生,非病之因痰而致也。故《内经》之不言痰者,正以痰非病之本,乃病之标耳。”景岳此说,能探得痰证之根本,弥足珍贵。亦反对刘完素“治嗽先治痰”之说,而谓咳嗽必本于外感内伤,动嗽然后动痰,而非外感内伤之本于痰,徒治痰之标,必不能治嗽之本。而“痰即人之津液,无非水谷之所化,此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化得其正,则形体强,荣卫充,而痰涎本皆血气,若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎。”故实痰常十不一二,来骤去速,病浅易治;虚痰十常八九,来渐去迟,病深难治。因而“治痰之法无他,但能使元气日强,则痰必日少,即有微痰,亦不能为害,而且以充助胃气。若元气日衰,则水谷津液,无非痰耳,随去随生,有能攻之使尽,而且保元气无恙者,吾不信也。故善冶痰者,惟能使之不生,方是补天之手。”而欲使痰之不生,必先明生痰之源。关于生痰之原,则景岳仍大同于诸家之说,其谓:“脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。脾家之痰,则有虚有实;若肾家之痰,则无非虚耳。”故治痰者,必当温脾强肾.以治痰之本,使根本渐充,则痰将不治而自去矣。本来“痰无补法”之说,亦非至理。但如专重补法,则亦未免一偏。故景岳书中,亦备列诸家治标之法,而谓不可尽废。如有外感内伤致痰之病因已去,或已居于次要,而痰饮重,又为其它病象之因,或正虽虚而邪尚盛,则仍须攻消其痰,或攻补并行,始为正治。故尤在泾《金匱翼》列治痰七法:即攻逐、消导、和、补、温、清、润,一般认为比较全面。是为痰与饮分治说出现后,诸家论痰之大概情况。德惠市人民医院中医科邢卫光
       痰既由饮之蒸凝而成,故痰稠浊而有热燥与寒湿之分,非尽由于火炎熏灼所致。固然“热生痰,痰生热,交结不解,相助为虐”之证颇多,而寒湿积郁,化热化燥生痰之证亦有。但若如喻嘉言所谓:“痰因于火,有热无寒。”似未免以偏概全。因为痰之成既由水饮, 而水饮之性本为寒湿,经热熏蒸, 固可成痰,甚至凝结成块,所谓老痰、郁痰;而水遇冷则收缩凝聚,阴寒之甚,则水湿亦能凝聚成痰,亦可成块成坨,为老痰、郁痰。李延谓:“老痰凝滞胶固,非暂用温药引导,必有拒格之患。”当即指此而言。赵献可·痰论:非水泛为痰,则水沸为痰,但当分有火无火之异耳。”张景岳则谓:“脾虚不能制湿,肾虚不能纳水,为寒痰;脾阴于烁而液化为胶,金水偏枯而痰本乎血,为热痰。”故痰必寒湿与燥热分治而始适当。若所谓风痰、惊痰、气痰、酒痰、郁痰、老痰、怪痰,以及痰蒙、痰结、痰胀、痰厥、痰注等,亦无不兼见寒湿与热燥之一证,皆可视其所兼之证象,纳入此二大范畴而治之。因于寒湿,则治以温燥;因于燥热,则治以清润;邪实则攻逐,正虚则补益。治痰之法,大体如是。
       关于饮,则仍多本仲景之法,而分四饮论治。水与饮同出而异名,饮之未聚为水,水之既聚为饮。而饮之成,总的来说,是阳气衰弱,水饮潴留所致。而水饮之所以潴留,则因脾胃虚弱,不能健运,以致饮啖茶水、酒浆、瓜果、食物不得化为精微,输布全身,故水液停积而变生饮。《内经》谓:“胃为水谷之海,五脏六腑之大源。”“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”凡饮病皆从脾胃起,脾胃虚弱,不能输精于肺,肺受影响,不能通调水道,而下输于肾与膀胱,肾与膀胱亦遂不能行其摄水、泄水之功能,肺脾肾俱受影响,则水精不四布,五经不并行,水饮到处停积泛滥,而五脏六腑,全身上下,俱可受到波及。《金匱要略》于论四饮之后,随即论到水在五脏之病谓:“水在心,心下坚筑短气,恶水不欲饮;水在肺,吐涎沫,欲饮水;水在脾,少气身重;水在肝,胁下支满,嚏而痛;水在肾,心下悸。”即四饮之病,仍系水流各处之病,痰饮系水下流于肠,悬饮系水旁流于胁,溢饮系水外出于四肢,支饮系水上入于胸膈。惟诸饮之成,亦非一朝一夕之故。喻嘉言谓:“始先不觉,日积月累,水之精华转为浑浊,于是遂成痰饮。”陈修园谓:“痰饮证,乃水气上泛,得阳煎熬则稠而为痰,得阴凝聚则稀而为饮。此证以脾肾为主,以水归于肾,而受制于脾也。”可见水停积即成为饮,饮蒸凝即成为痰。饮既由水之停积,为水液之属,故清稀,俱为寒湿之证,非若痰由饮之蒸凝而成,故稠浊,而有寒湿与燥热之分。故治饮之道,宜燥湿利水,健脾行气,切忌清润滋阴,并以《金匱要略》治饮诸方为本,斯为得之。如由于外感六淫之邪而诱发痰饮,咳嗽痰多。或素有痰饮,而复兼感六淫之邪,致咳痰甚剧,均宜各按前述外感六淫咳嗽治法,酌加祛痰药味治之。
第二节 痰 咳
        无病之人,脾强胃健,饮食入胃,化生津液,灌溉周身,本无所谓痰也。放血气俱盛,少壮体实之人,随食随化,焉有痰邪为患。而痰之成,巢元方谓:“气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸腑,结而成痰。”王节斋谓:“痰之本,水也,原于肾;痰之动,湿也,主于脾。”陈修园认为此说尚有欠缺,故增谓:“痰之成,气也,贮于肺。”凡是痰证,非此则彼,必与三脏有关。赵献可痰论谓:“肾虚不能制水,则水不归源,如水逆行,洪水泛滥而为痰,是无火者也;阴虚火动,则水沸腾,动于肾者,犹龙火之出于海,龙兴而水附;动于肝者,犹雷火之出于地,疾风暴雨,水随波涌而为痰,是有火者也。”张景岳则谓:“脾家之痰,则有虚有实,如湿滞太过者,脾之实也;土衰不能制水者,脾之虚也。若肾家之痰,则无非虚耳。盖火不能生土者,即火不制水,阳不胜阴者,火必反侵脾,是皆阴中之火虚也。若火盛烁金,则精不守舍,津枯液涸,是皆阴中之水虚也。”赵、张二氏之论,可谓简明扼要。但其治疗所撰用之方剂,不外六味、八味之类,似犹有未尽。治痰之本,则不外实脾土,燥脾湿,温脾强肾,而降火行气,亦不可缺。
         综上论述,痰之生成,约可归之为二因,即寒湿与燥热,而二者之证状、脉象及治法,自亦各有差异。兹分别辨证论治如下。
(一)寒痰。脾虚不能制湿,肾虚不能约水,皆能为痰,此即寒痰之属也。寒湿之痰,量多而稀薄,色青白,多涎沫白泡,滑而易出;亦有凝结清冷,吐涎痰,结在喉间,咳而难出,甚至带有黑点者。其人常咳嗽喘促,寒怯倦怠,身体重痛,食少面黄,胸膈痞闷,气滞不舒,或呕吐泄泻,冒眩头痛,一般不渴,即渴亦欲饮热汤而始觉稍舒。更有挾酒食,兼肿胀,甚或为厥仆,皆由寒湿痰甚所致。舌质淡红,舌苔多白润而腻。其脉象多弦滑沉细。治宜辛温燥热之剂,以祛寒、除湿、通阳、利水、健脾、理气。湿盛者,二陈汤为其主治之方剂。寒盛者,则以苓桂术甘汤加附片治之。寒湿俱盛者,当用麻黄加术汤主之。若胸腹胀满,或兼呕吐,或饱闷吞酸,此乃脾胃虚弱,饮食不能消化而作痰者 新订平胃散加炮姜、吴萸、肉桂治之。如中满腹胀,上气喘逆,二便不利,或四肢俱肿者,此为痰水壅滞,宜五苓散上下分消其痰水。如其痰涎梗阻喉中,舌强,语言难出,甚则暴喑,四肢厥冷麻痹者,是为痰厥,则以茯苓四逆汤回阳利水而化痰。如其湿痰流注经络,游走无定,手足牵引,或胸背腰胯痛不可忍,骨节疼痛,坐卧不宁,是为痰注。此种经络之痰,盖即津血之所化也,乃元阳亏损,水中无气,则津凝血败,皆化为痰,如此之痰,若用攻逐,则必并精血而尽去之,元气将更受伤,而痰必益甚,治之之法,唯有扶其元阳,健其脾胃,附子理中汤治之。又有肾阳亏损,不能摄水,致水邪上泛而作痰饮,痰饮冲肺而咳嗽喘促,宜四逆汤加肉桂以扶肾阳,阳旺则能摄水,水邪不上泛溢,则痰去而咳自止。
(二)     热痰。脾阴干烁,肾水偏枯,以致阴虚火动,则饮即蒸凝而成痰;亦有由火热熏蒸,及郁寒郁热化操之痰,此即热痰之类也。其痰多稠浊胶粘,甚或凝结成块成坨,色多黄褐,咳嗽虽甚而吐咯难出,其人多烦热燥结,咽喉干燥,头面烘热,胸膈满闷,懊侬嘈杂,口渴饮冷,二便不利,或旋晕怔仲,心悸不寐,甚则梗塞咽喉,迷漫心窍,神昏谵语,形成痰结、痰蒙,是皆火热燥痰之所致。舌苔干黄而燥。脉象则多弦涩,或虚数,或洪滑。治宜寒凉清润,降火豁痰,新订荆防败毒散加瓜壳治之。其燥甚者,宜加麦冬以润燥化痰。如湿重者,则头晕重如裹蒙,身体重痛,则加苡仁以去湿,湿热去而痰自除。如其头痛、发热、身重、疼痛、咳嗽,而痰涎带黄褐色。舌苔白腻。则以三仁汤宣畅气机,清利湿热,湿热去而痰涎自去,痰涎去而咳嗽随诸证自愈。如痰结喉中,唾咽不出,里急后重,大便秘结,此因肺与大肠互为表里,肺热甚而移于大肠,急用大承气汤下热存阴,使痰涎从大便而出。若燥热郁甚之老痰、怪痰,盘据胸膈而作怪者,上方加贝母、桑皮、杏仁治之。用此峻剂,只可投之形气旺盛,痰积胶固者,若体气虚弱之人,决不可轻用。若不问虚实,一概以峻药攻之,则痰攻尽而体愈虚,病愈剧也。又有肾水枯涸,阴虚火动,致水邪因火热熏灼而成痰,干咳连声,咳痰费力,痰则稠粘而带黄褐色,则应补其肾水,六昧地黄九治之。若痰因火上,肺气不清,咳嗽时作,咯痰难出,皆由肺气被郁,热伤津液,凝滞郁结,岁月积久,根深蒂固,故名老痰、郁痰,而其原则火也,病在上焦心肺之分,咽喉之间。其治也,惟在开郁降火,清润肺金,而消凝结之痰,以清气化痰九治之。
        以上温燥及清润两法,多属消导、化解范畴,间有寓补于攻,寓攻于补者,亦在酌其虚实之多寡而和合施用之,总以邪去而正无损为目的。若其痰全由虚而生者,攻之则弥甚,补之则潜消,则难拘于痰无补法之说,而非补不可。脾肾阳虚不能制湿摄水而生痰者,轻则香砂六君汤可用,重则附于理中汤主之。脾肾阴虚而液化为胶,水沸为痰者,则应以都气九治之。
又有一种痰闭之病,不可不知。凡为痰闭之人,必素秉阳衰,积阴日盛,饮食不远,气机不宣,忽然外邪引之,内气滞之,阴邪窃发,寒痰上涌,堵塞清道,当此之时,人事昏迷,喉中痰响,上气喘急,一般称为中风,其实为痰闭而不能出。法当扶阳祛痰,稍加开窍药,附子理中汤加砂半,或姜附茯半汤治之。
        无论寒痰热痰之护理,平日皆当慎饮食,薄滋味,以杜生痰之原。若肾虚水泛为痰,或水沸为痰,皆应禁忌房事。而刺激肺脏之辛辣椒姜碱性食品,亦在禁吃之列。
方解,
(一)二陈汤 半夏 茯苓 陈皮 甘草
本方为治痰饮之通用方。但据个人经验,此方仅治寒痰之湿甚者为有效,其它则非所宜。若热痰投以二陈,则立见凶危,可不慎耶?半夏燥湿化痰,陈皮利气降痰,茯苓淡渗利水祛痰,甘草补土和中,健脾制湿,湿去则痰除。四药皆有治痰功能。加南星助半夏,加枳实以成冲墙倒壁之势,名导痰汤,以治寒湿之顽痰胶固者,更为有效。
(二)苓桂术甘汤 茯苓 桂枝 白术 甘草
痰饮为阴邪,得阳则化,本方通阳利水,有“温药和之”之意,同时,亦化气行水。茯苓淡渗利水。白术健脾除湿。桂枝辛温,能化膀胱之气。甘草补土以制水。既化其气,气行又导其水,水去则痰饮自除。 《金匱要略》痰饮咳嗽篇谓:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩。”“大短气有微饮,当从小便去。”皆苓桂术甘汤主之,可知其功矣。本方为治痰饮咳嗽之主方,加减应用,范围极广。
(三)麻黄加术汤 方解见伤寒咳嗽
(四)新订平胃散 方解见脾咳
(五)五苓散 方解见伤湿咳嗽(六)茯苓四逆汤 茯苓 附片 党参 干姜 炙甘草
四逆汤方解,参见肾咳。入茯苓淡渗利水祛痰,治咳逆呕哕,膈中痰水;人参佐四逆,生气而益阳,阳回痰去,则咳嗽自愈。
(七)附子理中场 方解见肺咳
(八)四逆汤 方解见肾咳
(九)新订荆防败毒散方解见伤风咳嗽
(十)三仁汤 杏仁 白蔻仁 薏苡仁 半夏  厚朴 白通草 竹叶 滑石
本方为吴鞠通所立,用以治湿温证者。杏仁开上焦肺气;竹叶清上焦邪热,蔻仁、厚朴、半夏宣化中焦湿浊而利气机,苡仁、通草、滑石渗利下焦之湿而泄热,使上下分利,湿化热清。借以治因湿热而生热痰咳嗽者,湿热去而痰涎自去,痰涎去而咳嗽自愈。
(十一)大承气汤 方解见伤热咳嗽。
(十二)六味地黄丸 方解见肾咳。
(十三)清气化痰丸 半夏 胆星 桔红 杏仁 瓜蒌仁 黄芩 茯苓
本方为清顺气机,化除热痰之通用方,故名清气化痰丸。半夏、胆星,燥湿化痰。桔红顺气化痰。枳实破积行痰。杏仁降气润肺止咳。瓜蒌仁、黄芩清热化痰。茯苓渗湿化痰。合之则清热化痰而顺气。故用治痰因火上,肺气不清之咳嗽为有效。
(十四)香砂六君子汤 党参 茯苓 白术 甘  草 半夏 陈皮 木香 砂仁
         按四君汤为治一切阳气虚弱,脾衰肺损之通用方。加半夏、陈皮名六君子汤,用治脾胃虚弱,痞满多痰之证,方解见百日咳。再加木香、砂仁名香砂六君子汤。木香辛温而以气胜,为三焦气分药,能升降诸气,泄肺气,疏肝气,和脾气,益胃气。砂仁补肺益肾,健脾和胃,治腹痛痞胀,祛痰逐冷,上气咳嗽。合六君子汤,用治脾肾阳虚,不能制湿摄水而生痰饮咳嗽之轻证为有效。
(十五)都气九 熟地 山萸肉 茯苓 山药 丹皮 泽泻 五味于
         本方即六味地黄丸加五味子,六味地黄丸力能养阴清热利水(方解见百日咳),加五味子以收敛肺气,而滋肾水,益气生津。《神农本草》谓:“主益气,咳逆上气。”用治脾肾阴虚生痰而咳嗽者为有效。
(十六)姜附茯半汤 生姜取汁 制附片 茯苓
         按姜附茯半汤一方,乃回阳降逆,行水化痰之剂。生姜辛热,宣散壅塞之寒。附子性烈纯阳,可救先天之火种,真火复盛,阴寒之气立消。佐茯苓健脾行水。半夏降逆消痰,痰涎化尽,上气喘急自愈。
治验;
(一)林x×,男,49岁,农民。
患者素有痰饮病,面色晃白。但两颧有时发赤,头晕痛,腰背胀痛,不思饮食,四肢厥逆,恶寒特甚。咽干不渴。咳嗽时两胁胀痛,吐涎痰而稠粘。气紧促,有欲断之势,昼夜不能平卧。大便如羊矢,此阳微无运转力。小便黄乃下焦尚属有火。两足肿大为真阳微极之兆。恶吃油脂食品,为有寒邪之验。舌质淡白,苔白腻。脉浮而微细。此内有痰饮,外挟寒邪之证。前医误用宣救、清凉方药投之,见咳止咳,见痰化痰,以致寒邪闭塞,与痰饮相呼应,病势日趋严重,阴愈盛而阳愈微,真阳有将脱之势,非大剂回阳不可;而外挟寒邪,非兼辛散表寒不能成功。主以重剂新订麻黄附子细辛汤,温经散寒,内外兼顾,复重用生姜散表寒。
麻黄12克 制附片62克 细辛3克 桂枝18克 干姜62克 炙甘草62克 生姜124克
连服二剂,晚上能入睡少许时间,咳嗽减轻,两颧已不发赤,两脚肿微消,此元阳渐回之征。但仍然恶寒,胸腹饱满不思食,必须温建中宫,使脾胃能司运化之权。上方加炮姜、砂、蔻健脾胃。
麻黄12克 制附片62克 细辛3克 桂枝18克 干姜62克 炙甘草62克 生姜124克 炮姜31克 砂仁12克 白 蔻12克
又服二剂,诸证减轻,咳嗽吐痰易出,白泡沫痰中带稀涎,发热而咳,小便不利,以小青龙汤加附片温经散寒逐饮而止咳。
麻黄9克 桂枝15克 白芍12克 干姜31克 五味6克 细辛3克 半夏15克 甘草18克 制附片62克
       连服二剂,肿消、痛除,食增,白泡沫涎痰大减。大便畅通,小便亦利。但痰带咸味,舌苔白滑。脉弦滑而细。此肾阳亏损,不能摄水,水邪上泛而作痰饮。同时,脾胃虚弱,不能司运化之权。附子理中汤去参加茯苓治之。
制附片62克 白术24克 干姜31克 茯苓24克 炙甘草31克
连服三剂,仅微咳喘,痰涎亦少。但仍恶寒,四逆汤加桂扶肾阳治之。
制附片62克 干姜62克 炙甘草62克 桂枝15克
连尽二剂,咳喘痊愈。但觉心累心跳,四肢软弱无力。用附片生姜羊肉汤善其后。
制附片62克 生姜124克 羊肉—斤
一月后,据患者爱人谈:钝服羊肉汤两次,完全复原。
(二)刘x×,男,52岁,工人。
患者体虚,咳嗽喘促,痰结在喉间,咳而难出。每日清晨,必大咳一阵,吐痰一大堆,始能起床。过去中西药治疗无效,病随年龄与日俱增。面容黧黑,略带微黄,困倦无神,声音细微。心累心跳,腰酸背痛。咳时牵掣胸胁痛,恶寒特甚,口干不渴,饮食不多,胸膈痞闷。走动则气更紧,津液满口,唇发育。舌质淡红,苔白腻,略现微黄。脉浮滑而细。此肾阳亏损,水泛为痰,冲肺而咳。但患者外感寒邪,必须扶肾阳治本,祛寒治标,内外兼顾,四逆汤加麻黄治之。
制附片31克 干姜31 炙甘草31克 麻黄12克
服药二剂,仅咳痰利爽,其它证状未减轻。此病重药轻,兼外感寒邪重,必须大剂四逆扶肾阳,重用麻黄、生姜散表寒。
制附片62克 干姜62克 炙甘草62克 麻黄18克 生姜124克
连服二剂,诸证大减,但胃纳不佳,上方加炮姜、砂仁温建中宫。
制附片62克 干姜62克 炙甘草62克 麻黄18  生 姜124克 炮姜62克 砂 仁12克
又服二剂,腰背不酸痛,咳喘,痰涎减轻,仍然恶寒,此外感之寒邪去,但内之肾阳虚,四逆汤加茯苓治之。
制附片62克 干姜62克 炙甘草62克 茯苓24克
连尽二剂,上方加桂枝15克扶肾阳。
又服二剂,病势更减轻,但纳食仍少,此脾胃虚弱,以附子理中汤去参加炮姜、砂、蔻,扶其肾阳,健其脾胃。
制则片62克 干姜31克 白术31克 炮姜31克  炙甘草31克 砂仁12克 白蔻12克
连服二剂,胸膈已不痞满,胃纳转佳,但仍喘促,此内水邪为患,麻黄甘草汤汗之。
麻黄12克 甘草31克
尽剂后,晚上睡觉时出汗,喘减,仍恶寒,四逆汤加桂治之。
制附片62克 干姜31克 炙甘草31克 桂枝12克
连服四剂,咳痊愈而微觉气紧。病痰饮者,温药和之。苓桂术甘汤加附片治之。
茯苓18克 桂枝12克 白术18克 甘草15克  制附片3l克
连服六剂,诸证悉愈。惟仍怕冷,附片生姜羊肉汤调理,巩固疗效。
制附片62克 生姜124克 羊肉—斤
一年以后,据患者云:在暑天内炖服羊肉汤十余次,次.附片吃了两斤多,不复怕冷,咳嗽痊愈,微觉气紧。
(三)万x x,男,38岁,农民。
患者正当壮年,身体健旺,面色红润, 容光焕发,喜饮茶水。平日小病,不以为意。近忽喉干舌燥而咳嗽,吐痰难出,如物梗塞喉中,有时咳至面红发热,始吐出稠浊胶粘而带黄褐色之痰。并觉头眩晕,一身疼痛,恶寒发热,心烦闷,口渴,思饮冷茶水。小便黄浊,大便结燥。舌质绛红,苔干黄。脉浮紧而数。此外感寒邪,郁久化热,与内之热痰, 交互不解,麻杏石甘汤加桑、贝散寒、清热、化痰以止咳。
麻黄6克 杏仁15克 石膏18克 甘草15克 桑皮15克 贝母6克
服药一刘,头眩晕,一身疼痛,恶寒等证悉除,咳嗽亦减轻。但热邪仍重,法当降火豁痰,荆防败毒散加减治之。
荆芥9克 防风12克 牛蒡子9克 桔梗15克  杏仁18克 竹茹12克 木通6克 半夏15克    茯苓18克 瓜蒌壳18克 苡仁15克 甘草6克
尽剂后.热痰去而咳止。

(四)程x x,女,82岁,家务。
患者八十高龄,身体衰弱,平日饮食不多,较常人怕冷,咳嗽微喘,吐白涎痰,吐痰费力,上下气若不相接,心累心跳,手足软弱无力。诊断为老年慢性气管炎。此次发病后,咳喘更严重,吐不出痰,只能在床上坐卧,不能下地行走,饮食不下,恶寒特甚,两颧有时发赤,上午晚上各发潮热一次,口虽干而不思饮茶水,有时呃逆,发干呕,最近服四环素后即吐,注射青、链霉素后亦吐,咳喘更甚。两日末进食,病势甚危,唇乌白。舌质淡,苔黄腻。脉沉细。综上述证状分析,患者为素有痰饮,脾胃虚寒,中气不足,尤其是阳虚明显。现呕吐不能食,应先治其胃
寒,以小半夏汤加味,温胃散寒,降逆止呕而平咳。
半夏18克 生姜24克 茯苓15克 吴茱萸9克
连服两剂,呃逆呕吐告愈,随即进食,咳喘亦略有好转,随即用理中汤合苓桂术甘汤加味, 以健脾胃,温化寒痰而止咳平喘。
党参12克 白术18克 干姜15克 炙甘草15克   茯苓15克 桂枝12克 杏仁15克
又服二刘后,咳嗽大减,一咳痰即吐出,呼吸气调匀,仅微喘,心累心跳亦好转,饮食逐渐增加,已觉食有香味,要吃饺子。但觉膈间有痰,胸闷不舒。舌苔黄腻减去,变为白腻。脉弦细。此为水湿重之征,水湿者,痰之本。但两手足心仍发潮热,乃真寒假热。病痰饮者,温药和之,苓桂术甘汤加味治之。
茯苓24克 桂枝18克 白术24克 炙甘草18克    干姜24克 五味6克 细辛3克 公丁香9克
上方连服四剂,即可在室内行走,饮食日增,有如平常一样,已不怕冷,四肢不如前软弱无力,心累心跳告愈。但自觉喉中有痰,满口津液,仅微咳,痰亦易出,多白泡沫涎痰,完全不喘。舌苔微黄,中带黑色。右脉较有力,左脉沉细。此脾不司运化,故水湿积聚而不行;兼以肾阳虚寒,水泛为痰。此脾肾阳虚,故用附子理中汤加味先后天并补之, 以巩固疗效。用附子补先天,即补肾中真阳;理中汤补后天脾土。加茯苓淡渗利水而祛痰;蛤粉之咸以补肾阴,肾阴得补,而阳有所依,自然阴平阳秘而康复。
制附片31克 党参24克 白术24克 干姜31克   炙甘草31克 茯苓24克 海蛤粉31克
服药二剂后,诸病痊愈,并能从事轻微家务劳动

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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科
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