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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

刘英锋老师这么看“咳嗽”

咳嗽的本症鉴别与伴症鉴别

【本症鉴别】

(一)咳嗽的声音特点(性质、程度)

咳声重浊——痰、湿停聚

咳声紧闷——寒、湿闭阻多属实证,是浊停聚于肺,肺失肃降。德惠市人民医院中医科邢卫光

咳声清脆——风、燥、热扰

咳声轻清——正虚、邪微

咳声有力/洪亮——多属实证,

咳声短促——风、热上冲

咳声高亢——火热、气逆。

咳声不扬/沉闷——湿热、痰热

咳声连续、冲气感——风痰、痰火。

咳声带痰鸣音——痰浊阻滞

咳声带水鸡音——水饮阻滞

咳声频作,咳后有回声——痰饮与风、热搏结

咳嗽嘶哑,病缓程长——阴虚津伤。

咳嗽嘶哑,病急程短——痰与寒、热搏结

咳声嘶哑,如犬吠——肺肾阴虚,疫毒攻喉。

阵发性,痉挛性咳嗽——为顿咳,风痰、热饮搏结(白日咳)

咳声咯嗽,不急不剧——湿、痰留连,多夹有热

(二)咳嗽的部位特点

咳点在咽中——病在肺窍(表),多有风

咳点在喉管——病在肺窍(半表),多有风

咳点在胸口——病在肺道(半表),多有痰

咳点在胸膺——病在纵膈(半里),多有痰、或饮

咳点在胸胁——病在胸腔(半里),多有饮、或痰

咳点在胸中——病在肺叶(里),多有痰热、或寒饮

咳点在一侧——病在胸肺之一侧(里),多有瘀、痰凝结

(三)咳嗽的时间特点

卒然咳嗽,持续不断——,多因外感邪实,或异物刺激

缠绵久咳,时作时止——正多内伤正虚,或病久邪恋

晨起阵咳——痰、湿恋肺

卧睡即咳——水饮、火气逆肺

咳嗽昼作、或昼甚——外感风寒、或风热

咳嗽夜作、或夜甚——寒饮闭肺、或痰火郁肺

咳嗽午后或黄昏加重——湿热蕴肺、或阴虚肺燥

间断性发作、或周期性发作——风痰、郁火,肝胆乘肺

咳嗽阵发频作——风邪袭扰

咳嗽疏发缠绵——湿邪流连

(四)咳嗽的感觉特点

咽痒作咳——风气上扰

咽干作咳——燥伤于上

咳而咽痛——热灼于上

咽梗作咳——湿、痰阻窍

胸闷欲咳——痰、湿阻肺

气逆欲咳——火、气上攻

胸紧欲咳——寒、饮闭肺

咳多嗽少,痰不易出——肺病偏燥

咳少嗽多,稍咯即出——脾病偏湿

(六)咳嗽的诱因特点

见风易作——风邪上袭、内风上攻

受凉、生冷易作——寒、饮束肺

油腻、腥荤加重——湿痰阻肺

辛辣、煎炸易发——火热、痰热蕴肺

郁怒易作——肝火犯肺

运动易作——痰滞郁热

闻及油烟易作——湿、痰与火、热相搏,或阴虚有热、血虚生风

劳累、汗出后加重——气虚、或阳虚受风

活动减轻——气滞、湿阻

热敷减轻——寒、湿、痰、饮在肺

进食、得饮缓解——肺胃阴虚燥热;肺胃气逆

咳痰得出则缓——痰、饮、水、湿阻肺

饭后咳即减——伴中虚而咳

【伴症鉴别】

(一)咯痰情况

但咳无痰或痰少粘连成丝,不易咳出——燥、火伤肺或肺阴亏损

咳即有痰,或痰多易出——痰、饮、水、湿犯肺

痰白如沫或稀薄色白——多属风寒

痰白清稀水样或如蛋清牵丝——多属水饮

痰白粘聚,色浊不净——痰湿、寒湿所致

咯痰多泡——多属风邪袭扰于肺

咯痰稠、黄——多属火热煎熬肺液

咯痰色白,少而粘稠——风燥所致

咳而有痰,痰不易出——寒、湿阻滞,肺气不宣,或痰饮、水湿滞于膲膜

痰稀色灰黑——肾经寒饮

痰稠色灰黑——脾经湿痰

痰中带有血丝——火邪伤络(含郁火),或阴亏肺燥。

痰黄脓浊,或有腥臭——湿热生痰蕴毒

咳唾涎沫,色白清稀——虚寒肺痿,津气不布。

(二)气息情况

咳而不喘——病在肺窍、咽喉,或牵涉胃经

咳而并喘——病在肺道、肺脏,或牵涉肾经

咳而气短——病在胸中、胸腔,或牵涉心经

咳而气少——病在胸中、胸腔,或牵涉脾经

咳而并哮——内外相引,风寒、风湿引动痰饮

咳而喘憋——或肺及心肾,或水饮上凌

(三)胸部躯体情况

咳而胸闷——痰湿阻滞胸中

咳而胸板——痰浊痹阻胸中

咳而胸紧——寒饮凝滞胸中

咳而胸痛——寒痰、热结、瘀血闭阻胸中

咳而胁痛——痰火窜扰、热饮滞留,胸腔肋膜

咳而背痛——寒饮凝滞胸中

咳而腰痛——寒饮凝滞肺肾

咳久而伴腹壁痛——肺胃肝胆气机不和

(四)苗窍情况

咳而鼻塞——外邪上犯肺卫、肺窍之表

咳而出涕——寒饮外束,郁热上攻

咳而喉塞——风寒与热饮相搏于喉间

咳而头晕——风湿与痰热相搏于头窍

咳而耳闭——风湿热痰相搏于耳窍

咳而口苦——郁火刑金

咳而口干——燥火刑金

咳而口淡——寒水射肺

咳而头痛头胀——寒闭火热,病涉阳明、厥阴。

咳而呕逆——病兼胆胃

(五)寒热情况

咳嗽经伴寒热——外邪所犯在表

咳嗽未经寒热——痰湿郁热内生

咳嗽身冷背寒——寒、湿、痰、饮、水、郁偏甚

咳嗽身躁心烦——火热、虚热、郁热偏亢

(五)其他情况

咳而遗尿——肺肾兼虚

咳而面赤——肺胃有热

咳而背寒——水饮伏留

注意症状鉴别与病种的证候鉴别:

咳嗽症状——方药举例

咳嗽病种——分证主方

咳嗽

有声无痰曰咳,有痰无声曰嗽,声痰俱有名曰咳嗽。

咳非尽无痰,痰不易出,其病在肺,肺主声,故声先而痰后,嗽非尽不声,痰随嗽出,声不甚响,其病在脾,脾主湿,湿能生痰,因痰而嗽,故痰出而嗽止。

二者病常互见,论难强分,但当察其现证,求其为六气偏胜、抑正气偏虚而为治不同耳。

(一)感寒:

1咳嗽声重,痰白而稀,鼻流清涕,恶寒发热,(无汗)——感受寒邪(三拗汤)

2咳嗽,痰多白而稀,(或噎或呕,)短气而喘——外有寒邪,里有水饮(小青龙汤)

3咳嗽,痰白而稀,不思饮食,(少气,脉沉迟)——上中二焦阳气不足,寒动于中(加味理中汤:理中、二陈、细辛、五味子)

(二)受风:

4咳嗽,痰多浮泡,鼻塞声重,(头痛),脉浮——风邪犯肺(杏苏散)

5咳嗽频剧,咯痰不爽,痰粘稠黄,鼻流浊涕,头目昏痛——风邪夹热(桑菊饮)

6干咳,连声作呛,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯出,微寒,身热——风燥伤肺,肺失清润(桑杏汤)

7咳嗽,口干咽痛(或声音不出)(小便短赤,脉浮而数)——风火闭肺(《本事》利膈汤:薄荷、荆芥、桔梗、牛蒡子、甘草、僵蚕、玄参)

(三)热迫:

8咳嗽,痰黄而浓,口渴气促,胸膈不利(脉洪数)——热邪逼迫,肺不主降(竹叶石膏汤)

9咳嗽,痰黄而浓,胸高气粗,目如脱状,不得卧——热气上壅(泻白散,葶苈泻白散)

(四)受湿:

10咳嗽,痰多声少,滑而易出,面黄身重——湿痰(加味二陈汤:杏、桔、苏梗)

(五)伤燥:

11咳嗽,声多痰少,艰涩难出,咽干而渴——燥气偏亢(清燥救肺汤)

(六)化火:

12咳嗽,声多痰少,心烦面赤,辟辟连声不得卧——势欲化火(黄芩知母汤)

13咳嗽,痰稠,甚则带血,脉数——火刑肺金,兼伤血络(咳血方)

14咳嗽,痰稠,甚则带血,喉痛便秘,小便短赤——肺火劫阴,(养阴清肺汤加清宁汤)

(八)气虚:

15咳嗽声低,痰多泡沫,少气懒言——肺气不布,津聚为痰(补中益气汤加半夏,橘饼)

16咳嗽声低,痰如鸡子清,四肢倦怠——脾气不运,津停成饮(归芪异功散)

17咳嗽声低,风则咳甚,得温而减,乍寒乍热——久咳不已,中气受伤,营血亦随之不足,以气偏伤为主(归芪建中汤)

(九)血少

18咳嗽声低,干咳无痰,咳则噪杂似饥——以血偏伤为主(四物汤加阿胶,枇杷叶,紫菀)

(十)阳弱

19咳嗽,背恶寒,四肢不温,甚则咳时佝偻——肾阳不足,寒饮内凝(橘附汤,真武汤加干姜,细辛,五味子)

(十一)阴亏

20咳嗽,动则气浮,自汗而喘,小腹烦冤——肾阴受伤,不能主纳(都气丸主之)

(十二)气逆

21上气咳逆阵作,咳时面赤,伴胸胁胀痛——肝气郁结化火,上逆侮金(加减泻白散和黛蛤散)

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