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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

廖世煌:水肿的经方治疗

水肿,在《金匮》里有专门论述,但也见于其他病证之中。如“消渴小便不利病”篇、“妇人妊娠病”篇、“痰饮病”篇以及《伤寒》少阴病等。水气和痰饮同出一源,皆为人体水液运行失常停留于体内所致之病,而水肿为水液停于全身所致,因而有浮肿症状。关于水气病的分类,在《金匮》水气病中是根据病因、症状而分为风水、皮水、正水、石水。在治疗方面,仲景首创发汗、利水、逐水之法。后世医家,多根据这些法则组方用药或选用仲景方药治疗水肿病甚至不少疑难重证获得可靠的疗效。现将临床常用诊治方法介绍如下。德惠市人民医院中医科邢卫光

1 阳水

1.1 风水泛滥 证候:恶风。一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出无大热;里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利。舌质红或淡红,苔薄白,甚或咽喉红肿痛。治法:祛风行水。方药:越婢汤或越婢加术汤,表邪重而偏寒者,去石膏加防风、羌活;咳喘加杏仁、陈皮,甚者加桑白皮,葶苈子;咽喉红肿痛加牛蒡子、象贝、蒲公英;血尿明显,加白茅根、蒲黄。据药理作用研究:麻黄能使冠状动脉血管扩张,增加冠脉流量,与垂体后叶素合用升压时,能克服垂体引起冠脉血管收缩和心脏抑制。麻黄碱对心脏有强大兴奋作用,但反复应用,或一次用量很大则引起抑制作用。伪麻黄碱较麻黄碱有显著利尿作用。对实验性肾小管肾炎之犬亦有产生利尿作用。重者则无。当人处在高温环境中时用麻黄碱50mg,1.5至2小时后,汗液分泌比未用者更快更多。

白术,有明显的利尿作用和持久作用。对不麻醉猫,静注煎剂0.05~0.25g/kg,尿量增加2~3倍,6~7小时后仍高于正常,胃灌治药1~3g/kg,尿量增加2~6倍,6~7小时后仍正常。白术能增加钠的排出量,且排钠胜于排水,故其作用可能是继发于电解质重吸收的减少,有汞撒利样排氯排钠作用。又有增加尿中二氧化碳容量,PH值以及增加钾排泄。

1.2 表虚风水 证候:风湿,脉浮,身重,汗出恶风;风水,脉浮,身重,汗出恶风。舌淡苔白。治法:益气固表除湿。方药:防己黄芪汤。身肿明显者加茯苓皮、大腹皮、桂枝;身痛者,加附子。

据报道,以加减防己黄芪汤(防己、黄芪、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、杜赤豆、川椒目、生姜皮)治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水34例,27例有效。其中应用原方19例,16例有效;减去猪苓、泽泻治疗15例,只有11例有效。该方对血象、肝功能的改善似无作用,而对症状改善、黄疸消退有一定效果。

防己黄芪汤加味治疗慢性肾炎蛋白尿16例报告,所选病例,尿旦白+~++++,不同程度管型红细胞。方药:生黄芪30~60g,党参15~30g,白术15~18g,山药30~45g,芡实30g,防已12~18g,金樱子15~18g,炙草9~15g,生姜3片,大枣6枚。若症重加银花、连翘、野菊花;肾虚加杞子、菟丝子、桑寄生、川断;阳虚加巴戟、鹿角霜、附子、肉桂;脾虚加茯苓、苡仁。结果:症状消失,尿常规检查正常,随访1年未复发者14例,占87.5%;症状消失或改善,尿常规检查蛋白(+),好转者2例占12.5%。

防己黄芪汤治疗狐臭12例,其中男3例,女9例,年龄最大48岁,最小14岁,病程最长25年,最短1年。方药:防己、黄芪各30g,白术15g,甘草6g,生姜9g,大枣20g。湿重加茅根,车前子;脾虚加茯苓皮、泽泻;肥胖加茵陈、山楂。结果:全部治愈,最短2个月,最长6.5个月。

1.3 湿热壅盛 证候:腹满,口舌干燥,肠间有水气;咳逆倚息不得卧,全身浮肿,皮色润泽光亮,小便短赤,大便干结,舌苔黄腻,脉沉数。治法:通利二便,分利湿热。方药:己椒苈黄丸。

根据药理实验:汉防己有解热、镇痛、松弛骨骼肌、收缩平滑肌、扩张外周血管而降压、能扩张冠脉、降低心肌氧摄取率、高浓度时兴奋中枢神经系统、抗过敏性休克、抗菌、抗原虫及抗癌等作用。临床主要用于治疗高血压、各种神经性痛、冠心病。

葶苈子药理研究:播粮蒿(南葶苈子)、北美独行菜(北葶苈)及独行菜种子醇提取物均表现强心作用,均使心收缩加强,心率减慢,心传导阻滞,对衰弱的心脏可增加输出量,降低静脉压。三种葶苈子均需较大剂量才引起强心作用。据报道,对慢性肺心病心衰,北葶苈子末3~6g,每日分3次食后服,并配合一般处理控制感染。治疗10例,效果良好,一般于4日开始见尿量增加,浮肿消退,心力衰竭到2~3周时见显著减轻或消失。

大黄的药理研究:①泻下:大黄酸为泻下主要成分,能刺激大肠,增加蠕动而排便,作用缓和,服后6小时左右排下稀便或软便。②抗菌:对多数革兰氏阳性或其些阴性细菌均有抑制作用,其中最敏感的为葡萄球菌和链球菌。其次为白喉杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等。其原理为抑制细菌的核酸和蛋白质合成。③收敛:由鞣质所致,泻后有便秘现象。④健胃和利胆。⑤抗肿瘤:大黄酸大黄素对小鼠黑色素瘤,小鼠乳腺癌,艾氏腹水癌有抑制作用。⑥还有止血,降低血清胆固醇作用。

1.4 风水湿热 证候:伤寒瘀热在里,身必黄;风水头面四肢浮肿。小便不利而黄,咽喉痛,皮肤湿疹,舌苔白腻或黄腻,脉滑浮。治法:祛风清热解毒,利湿。方药:麻黄连翘赤小豆汤。肿甚加五皮饮;咽痛加蒲公英、牛蒡子;小便短赤加车前子、滑石;皮肤湿疹加苡仁、苦参。麻黄连翘赤小豆汤治疗阳水44例,效果好。作者体会,治疗阳水除遵“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗”的原则外,还应注意兼运脾阳,以期表里分消;本方可发汗,利尿分消水湿,故治阳水有效。治疗期间采用无盐或低盐饮食,浮肿消失1周后,即恢复正常饮食。麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾炎12例,方用麻黄、甘草、生姜各3g,杏仁、桑白皮、大枣各9g,连翘12g,赤小豆30g。在所治病例中均有血尿及不同程度蛋白尿,10例有管型。结果:5~15天消退,常规于10~158天恢复正常。平均服药41剂后,11例痊愈,1例好转。

2 阴水

2.1 脾阳不运 证候:皮水为病四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动,肢体欠温,口不渴。脉沉,舌苔白滑。治法:健脾温阳利水。方药:防己茯苓汤、五苓散。

防己茯苓汤合真武汤加减治疗臌胀,有报道用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀,疗效较佳。有人用防己茯苓汤治愈心水病例系由感冒后饮水过多,面目四肢浮肿,阴囊肿大,喘咳短气,腹胀不能平卧者,服5剂而愈。

2.2 肾阳衰弱 证候:面浮,腰以下肿甚,阴下湿冷,腰酸重,尿少,四肢厥冷,畏寒神疲,舌胖大、色淡,苔白,脉沉迟或沉细。治疗:温暖肾阳,化气行水。方药:真武汤。阳虚甚者加巴戟、葫芦巴、肉桂心;喘息,自汗,不得卧,加人参、五味子、煅牡蛎;浮肿,口干渴者用栝蒌瞿麦丸治疗为好。栝姜瞿麦丸加味治疗尿路感染186例,方用:栝萎根20g,茯苓、山药各30g,制附片6~15g,瞿麦15~30g,随症加味。结果:痊愈149例,显效16例,好转9例,无效10列。有效率94.6%。作者体会,尿路感染多系膀胱湿热,肾气虚弱所致,本方具振奋肾气兼清利是治疗大法。运用本方关键在于栝萎根与制附片两者剂量的配伍问题,渴饮严重时,栝蒌根应倍于附片,增强生津止渴润燥止咳之力。以免饮水过多,而水液排泄减少,同时减轻脾转输水液之负担,免使水肿加剧。当肾阳渐复,气化复常,渴饮大减时,酌情减轻栝蒌根的用量。

2.3 血虚肝郁脾虚 证候:妇人妊娠或经期腹中拘急,绵绵作痛,足跗浮肿,小便不利,舌质淡,苔白腻。治法:养血疏肝,健脾除湿。方药:当归芍药散。肿甚加防己、陈皮、大腹皮;肾虚腰痛加菟丝子、川断;气滞明显加枳实。据报道,用本方治疗肝虚血滞,脾困水停的水肿证取得较好疗效。有人用本方治疗水肿、慢性肾炎、癃闭、眩晕、功能性子宫出血等。后滕氏用微生物实验方法,证实本方各组成生药及其混合制剂中均含有叶酸,烟碱酸和维生素H。其中以当归、川芎、芍药合量最高。故说明该方有抗贫血功效。

3 体会

经方治疗水肿,其内容包括西医的多种疾病引起的水肿,如急慢性肾炎、心性水肿、肝性水肿、肺源性心脏病所致之水肿、营养不良性水肿等等。临床运用经方治疗水肿时首先要考虑的是属哪个脏腑经络的寒热虚实病变,其次考虑病因及其部位,分别施于不同的治疗方法和方药。

越婢汤、越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤,属于发汗、祛风、除湿之剂,适用于风水、皮水、头面四肢先肿的在上在表的实证热证水肿。有人用越婢加术汤治水肿的经验,认为该方的辨证关键在于脉沉和小便不利,有汗无汗均可使用,而且指出不限于风水、皮水,其它水肿亦可根据辨证而使用。赵守真在《治验四忆录》中体会到非大量麻黄不能发大汗,开闭结,经验屡效。若仅寻常小邪,则又以小量为宜。个人体会是:第一是否有表证和外感因素;第二是否头面、腰以上肿甚。只要有上述情况,便可考虑应用,不管有汗无汗,麻黄连翘赤小豆汤,适用于风水有里热者,包括有咽喉肿痛,皮疹,或下焦湿热尿赤者,因不论慢性肾炎急性发作病情加重或急性肾炎等等,凡病情加重多有外感之邪存在,故用之可达到驱邪目的。必要时可与越婢汤或加白术汤同用。

己椒苈黄丸已在痰饮节讲述,本方有宣上运中、导下、二便分消的作用,适用于水湿痰饮内盛,饮邪化热,二便不利之证,水肿病同样适用。有人用本方治疗痰饮水湿重症,有是证用是方,如渗出性胸膜炎、心性水肿、急性肝炎、脾功能亢进等,每能收效。用于肝硬化腹水、肝昏迷者,与安宫牛黄丸同服,直至清醒。治1急性肾炎尿毒证小便短赤,大便3日不解,高度浮肿,用本方加车前子、白茅根、甘草,3剂后大便通畅,2~3次/日,尿量增加800~1000ml,三诊神清。可见用本方治疗痰饮水肿,只要湿浊热毒水盛,二便失调,又无表证用之是有效果的。至于舌质可不计较,但舌苔必须黄腻。

防己茯苓汤治疗阴水,《金匮》为皮水证的水肿,具有健脾通阳利水等作用,与五苓散、苓桂术甘汤和防己黄芪汤可相互加减应用。本方使用的辨证重点在于四肢或腹部肿甚,小便不利,形寒怯冷,舌淡苔白腻。有报道用本方治1肝硬化腹水下肢浮肿患者即具以上脾阳虚之症状,与真武汤加减应用获良效,服6剂腹水明显消退。有人常用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀,疗效颇佳。方中黄芪每用30~60g。腹水盛者加大腹皮、泽泻;肿退,阳复加当归、赤芍、炮山甲、三棱、莪术、生牡蛎等活血化瘀软坚之品。

栝蒌瞿麦丸,功能温肾壮阳利水及生津止渴。适用于下焦阳虚,膀胱气化失职,腰以下浮肿,小便不利,口渴欲饮水等下寒上燥证。临床可改丸为汤,视阴阳寒热轻重而加用不同药物。有报道,将本方用治消渴、癃闭、石淋、水肿,取得良好疗效。有用本方治疗外伤后之小便不利证,而伴有口渴,舌淡红少苔,少腹冷而胀满。有运用本方加味治疗尿路感染186例,有效率为94.6%,并认为尿路感染多属肾气虚和膀胱湿热内蕴,而本方具振奋肾气兼清热作用,个人认为遇此应加滑石、车前子等药为佳,但用量应栝蒌根需倍于附片。

当归芍药散本是治疗妇人妊娠腹痛的方剂。本方组成中以当归、芍药、川芎能养血疏肝解郁,白术、茯苓、泽泻能健脾利水。故后人用它治疗血虚肝郁水肿脾虚证颇为效验。据报道治疗水肿获良效,并认为不管是腹痛还是水肿,其共同的病理基础都是肝阴不足,肝血瘀滞,故用之有效。应用本方的关键在于掌握病机和本方疏肝解郁,养血利湿的适应症,灵活增减。有报道,以本方加味治疗输尿管结石,疗效满意。认为芍药含赤芍甙柔质等,能改善肾功,有镇痛镇痉作用;白术利尿明显而持久;归、芎扩血管,增加肾的供血量。若酌加附、桂则心脏正性肌力增强,血流动力提高,尿量增加,产生冲力,也可增强排石。故个人认为本方可治疗诸如心性水肿下腔静脉郁血;慢肾血虚脾虚水肿;妊娠血虚肝郁脾虚水肿,证见贫血、纳呆、腹胀、尿少、下肢浮肿者;以及肝硬化阴血虚,血郁而脾虚,证见皮肤暗黑、腹水、下肢浮肿、纳呆、便溏而乏力者。亦可用本方加鳖甲、红花、早莲草、车前草等养肝活血利尿药,其效更宏。

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