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邢卫光
邢卫光 副主任医师
德惠市人民医院 中医科

《伤寒论》对自汗的辨治

汗是由于人体阳气蒸发津液而成,《素问·阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗。”自汗在《内经》中又称为“多汗”、“魄汗”,是指人体不因劳累,不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出。《景岳全书·汗证》曰:“自汗者,濈濈然无时,而动作则益甚。”在《伤寒论》中有“自汗出”、“汗自出”的描述,本文将全身自汗出和局部自汗出分开,以六经辨证为纲,将其分别讨论。德惠市人民医院中医科邢卫光

1 全身汗出

伤寒论》中全身汗出主要见于太阳、阳明和少阳病篇。

1.1 太阳中风表虚证

本证为寒风之邪侵犯太阳之经,加之营卫不足所致。与其相关条文共8条。如原文第12条曰:“太阳中风……汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”风为阳邪,卫为阳气,阳得风而自强,阴无邪而反弱,以弱从强,其气必馁,故自汗出。肌表感受外邪,毛窍仍欲闭拒而啬啬恶寒;欲闭而不能自充、藩篱空疏而淅淅恶风;卫阳浮于表与寒邪相争则热势复高。治以解肌发表,调和营卫为法,方选桂枝汤。

1.2 阳明里热实证

阳明居中主土,邪入阳明,易从燥热之化,阳明里热炽盛,热迫津液外泄,屡见自汗出等症。如原文第182条曰:“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”《伤寒论》中阳明里热实证分为胃热和肠热两种。

1.2.1 胃热

本证为足阳明胃里热炽盛或外邪郁而化热循经入足阳明胃腑所致。与其相关的条文共2条。如原文第219条曰:“三阳合病,……发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”宜用白虎汤类辛寒清热。

1.2.2 肠热

本证为燥热亢盛或热结肠腑所致,与其相关的条文共3条。如原文第208条:“阳明病,脉迟虽汗出,不恶寒者……若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。汗出谵语者……下之则愈,宜大承气汤。”治疗之法,若为燥热亢盛,肠中无燥屎阻结者,则宜清泄阳明;若为燥热之邪与肠中糟粕相互搏结而成燥实者,则宜攻下实热,荡涤燥结,去其积滞,方选承气汤类。

1.3 少阳病

1.3.1 少阳半里证 水结胸

此外中风寒,内有悬饮之证。原文第152条曰:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时……汗出不恶寒者,此表解里未和也。十枣汤主之。”下利呕逆,饮之上攻而复下注也。若其人漐漐汗出,而不恶寒,为表已解,三焦不能畅达,热蒸水饮外出所致;心下痞硬满,引胁下痛,为里未和。故以十枣汤攻涤水饮,使邪从二便而出。

1.3.2 少阳半里证 热痞兼阳虚

阳邪内陷,止于胃外,与水液相结,则为痞。原文第155条曰:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”恶寒汗出为阳虚不能顾护阴液,温煦肌表所致,故用泻心汤清解里热消痞满,加用附子助阳更防三黄伤阳。

1.4 太阳太阴阴阳两虚证

本证为素体虚弱,外感表邪,或外感风寒,误用发汗所致。原文第29条曰:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”不顾正虚,误用桂枝汤发汗,伤阴损阳,阳虚不温,则肢厥;阴伤不润, 则咽中干;阴阳俱虚,心神失养,则烦躁;中焦不和,则吐逆。据阳固则阴存、阳生则阴长之旨,应先投甘草干姜汤,以复其阳;待阳回厥愈,再投芍药甘草汤,以复其阴,则筋脉得以濡润,其脚即伸,病可解也。

2 局部汗出

局部汗出即身体的某一部位汗出或不出汗,可见头汗、半身汗出、手足心汗、心胸汗出等异常汗出,《伤寒论》在少阳和阳明病篇中阐释了头汗和手足汗出的证治。

2.1 头汗

出汗出局限于头部为“头汗出”。见于少阳和阳明病篇。

2.1.1 少阳病

2.1.1.1 少阳半表证,寒水郁热

因阳热内陷与痰水相结而致结胸,因其热在水中被郁遏,不能从三焦透越外达,故仅见头微汗出,而周身无汗,该症状也是水热结胸的特征之一。原文第147条曰:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”指出治疗以柴胡桂枝干姜汤和解枢机,解郁透热,利水通阳。

2.1.1.2 少阳半里证,热实结胸

本证为伤寒日久,郁而化热,热入与宿有之痰水结于胸胁,成为热实结胸之证。如原文第136条曰:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。”水热互结,邪热在水中被郁遏,水蓄不下,阳热深遏于内,难以透转外达,故仅见头微汗出而周身无汗,无大热。此处头微汗出,实乃热实结胸,水热互结的明征。故以大陷胸汤泻热逐水。

2.1.1.3 少阳伤寒兼里证

少阳主疏泄,水火气机之通道,今少阳枢机不利,郁热外透不畅,独循阳位上越,迫津汗出,故见“但头汗出”。原文第148条曰:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也……阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。”本病虽有里证,但以“阴不得有汗”与少阴里证相鉴别,治疗当现以小柴胡调节少阳枢机,使热透表邪得解。

2.1.2 阳明病

2.1.2.1 湿热发黄里证

本证为阳明湿热亢盛不能外越或误用攻下,邪热内陷,与湿邪相结所致,共有3条条文。阳明湿热郁蒸,迫使汗液循经上越,而发为头汗。头为诸阳之首,热为阳邪,欲外越而从汗出,但因湿之粘腻纠缠不得宣泄,故“但头汗出,余处无汗,齐颈而还”(134条)。湿热郁遏,壅结中焦,影响肝胆疏泄,土困木郁,胆汁不循常道,发为黄疸。同时因湿为阴邪,欲下泄而从小便出,但又被热邪牵引,湿热搏结,膀胱气化不利,故又伴见小便不利。治则以茵陈蒿汤清热利湿退黄,热泻湿去则头汗自消。

2.1.2.2 阳明热入血室

本证为阳明病热入血室,邪热迫血妄行,故见“下血”之主病。邪热乘血室空虚之机,与血搏结,血热相搏,热不得外越,薰蒸于上,故见“但头汗出”之症。如原文第216条曰:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”因胸胁少腹为肝经所过之地,血室隶属于肝脉,故刺期门以泻其实,使邪热从外宣泄,诸症随濈然汗出而解。

2.1.2.3 阳明表里同病热郁胸膈

阳明病下后,邪热未尽,而留扰胸膈。郁热不能透散而上腾,故但头汗出而身无汗。如原文第228条曰:“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”栀子豉汤轻清宣透,清疏中焦,可解上焦之郁,开透上焦可安中除烦。郁热一解,头汗随之而愈。

2.2 手足汗出

手足汗出是指手足出汗,相对应身体其他部位不出汗或汗出不明显而言,在《伤寒论》中仅见于阳明病篇。

2.2.1 阳明里寒虚证

手足然汗出,因阴寒内盛,阳不外固;或因四肢禀气于脾胃,中焦湿盛阳微,水湿不能偏渗于膀胱,而外溢于四末所致。如原文第191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”治当温中健运,方选附子理中汤等方。

2.2.2 阳明里热实证

手足濈然汗出,肠胃燥实,则四肢应有外候,津液为里热所迫而外泄,一般为有形实热之邪壅结于内,热不得越而旁达的表现,是肠腑燥实重证的特点之一。如原文第208条曰:“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”治当以大承气汤峻下热结。

3 结语

自汗在临床实际中是很常见的,可以作为一个症状,也可以作为独立的病出现,西医治疗的方法虽然多样,但却难以达到预期的疗效,因此发掘仲景诊疗思想,深入剖析,以完善中医治疗自汗证的方法是十分必要的。

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