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张文星 三甲
张文星 主治医师
潍坊市人民医院 普外科

胃癌的治疗

1. 胃癌 II 和 III 期患者即使接受根治术后仍有 60% 的机会复发。在亚洲,胃切除术联合 D2 淋巴结清扫术是根治性胃癌的标准术式;欧美国家,D2 淋巴结清扫术仅作为推荐但并非必须。目前共识认为淋巴结的清扫数需达到 15 枚或者更多,这样才有利于肿瘤分期。

2. NCCN 胃癌 D2 根治术定义:将受累的近端胃、远端胃或全胃切除(远端或整体切除),并包括大、小网膜淋巴结(包括贲门右、贲门左淋巴结,胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结,胃左血管旁淋巴结,肝总动脉旁、腹腔干、脾门和脾动脉旁淋巴结)清扫。

3. 胃癌不可根治性切除标准:(1) 局部进展期胃癌,影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结;肿瘤侵犯或包绕主要大血管(脾血管除外);(2)远处转移或腹膜种植(包括腹水脱落细胞阳性)。

4. R0 切除指切缘阴性的完全切除,只有 50% 的患者能够在首次手术时获得 R0 切除;R1 是指显微镜下肿瘤残留(切缘阳性);R2 是指有肉眼肿瘤残留(肉眼阳性)但无远处病灶。

5. ACTS-GC 研究是评价胃癌标准 D2 根治术后 Ⅱ 或 Ⅲ 期患者口服 S-1 的疗效,结果:S-1 组的 5 年 OS 和 RFS 别为 71.7% 和 65.4%,疗效优于单纯手术组。主要获益人群为 Ⅱ 期和 Ⅲa 期患者,Ⅲb 期患者口服 S-1 生存无明显获益。该试验是第一个证明了胃癌术后辅助化疗可以延长 Ⅱ/Ⅲ 期胃癌生存降低死亡率的 Ⅲ 期临床研究。

6. CLASSIC 研究评价胃癌术后辅助化疗卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX 方案)的疗效,2011 年 ASCO 报告试验结果:患者 3 年 DFS 从 59% 提高到 74%。并且 IIIb 期患者也有获益。OS 差异无统计学意义,但生存曲线已出现明显分离趋势。

7. ACTS-GC 研究和 CLASSIC 研究奠定了胃癌标准 D2 根治术后单纯术后辅助化疗的地位。

8. 胃癌新辅助具体适应证条件为临床分期 II~IIIc 期(cT3-4,cN1-2),推荐方案包括 ECF 及 ECF 的改良方案。

9. MAGIC 研究是第一个围手术期化疗的 Ⅲ 期随机对照研究;术前和术后分别给予 3 周期的 ECF(表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶),结果:较单纯手术相比有更好的 5 年 OS(36% : 23%)和 PFS。

10. REAL-2 研究在 ECF 基础上,分别用卡培他滨替换 5-FU,奥沙利铂 (XOA) 替换顺铂 (DDP),比较 ECF、ECX、EOF 和 EOX 方案的疗效。结果显示,卡培他滨不劣于 5-FU;OXA 不劣于 DDP;同时含有奥沙利铂与卡培他滨的 EOX 方案优于 ECF 方案,结果支持卡培他滨替代 5-FU 用于晚期胃癌的一线化疗。

11. Ia 期(T1N0M0)患者,术后无需进行辅助化疗,5 年生存率均在 92%~96% 左右,不推荐术后辅助化疗。

12. Ib(T2N0M0)患者,如果具有高危因素(肿瘤低分化、印戒细胞癌、脉管癌栓及年龄小于 50 岁等)或者手术淋巴结清扫不够,建议术后行辅助化疗。

13. T3/4 或任何 T、N+的患者,手术未达到标准 D2 根治术的患者,推荐术后辅助化疗或同步化放疗。

14. 晚期胃癌化疗没有确定的标准方案,目前公认 5-Fu 联合 DDP 是治疗晚期胃癌的基本联合用药。化疗总有效率在 20%~58%, 中位生存时间不超过 10 个月。

15. 多西他赛与微管的亲和力比紫杉醇高,半衰期更长并且两者的耐药谱不同。单药一线和二线有效率都在 15%~24%。

16. 多个 II 期临床研究显示:PTX+DDP 和 PTX+5-Fu 治疗有效率为 22%~65%,中位生存时间 10 个月。目前缺乏含 PTX 方案治疗晚期胃癌的大样本 III 床研究。

17. V325 试验(多西他赛 75 mg/m2 d1+顺铂 75 mg/m2 d1+5-Fu 750 mg/m2 CIVd1-5),2005 年 ASCO 报告试验结果:TTP 为 5.6 个月,2 年 OS 为 37%,但是 III/IV 度不良反应为 81%,该试验说明了多西他赛的有效性。

18. 拓扑异构酶 I 抑制剂伊立替康(CPT-11)治疗晚期胃癌单药有效率 20% 左右。

19. V306 试验比较 IF (CPT-11 80 mg/m2+LV 500 mg/m2+5-Fu 2000 mg/m2 每周 1 次,连用 6 周,每 8 周重复),结果较标准 PF 方案显示出 TTP 的优越性,并且安全性更高。

20. 草酸铂的副作用比顺铂低,多个小样本证明草酸铂联合 5-Fu/LV 方案效率在 38%~63% 之间,中位 MST 为 8.6~11.2 个月。目前尚缺乏含草酸铂方案治疗晚期胃癌的大宗病例研究。

21. 卡培他滨在小肠以完整分子直接吸收,在肝脏转化为氟尿嘧啶。REAL-2 和 ML17032 试验证实卡培他滨和氟尿嘧啶疗效相当。

22. 据文献报道高剂量的 LV 和低剂量的 LV 疗效没有差别。

23. TOGA 试验第一次证实靶向药物曲妥珠单抗联合化疗可改善 HER2 阳性晚期胃癌患者的生存,并使患者的总生存期(OS)超过 1 年(达到 13.5 个月);同时使客观有效率(RR)从 34.5% 提高至 47.3%。

24. 曲妥珠单抗具有心脏毒性,不主张与蒽环类药物连用,并定期检测心功能(LVEF)。若 LVEF<55% 或较基线下降 10% 并伴有临床症状者,应停止应用。

25.阿帕替尼通过阻断 VEGF 与其受体结合后的信号转导通路,从而强效抑制肿瘤血管生成,发挥抗肿瘤作用。适用于晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者三线及三线以上治疗。

26. 阿帕替尼 850 mg Qd ,Po,餐后半小时以温开水送服。为提高患者依从性可以从 500 mg Qd 开始,服用 1~2 周后逐渐加量。

27. 2010 年荷兰 Dutch 研究(胃癌扩大淋巴结清扫术)15 年随访结果:D2 较 D1 的局部复发率和胃癌相关死亡率更低,基于此 2011 年欧洲、美国(NCCN)同时推荐将 D2 根治术作为进展期胃癌的标准术式。

28. INT-0116 研究比较了辅助化放疗组与单纯手术组的结果,表明同期化放疗确实可给胃癌患者带来生存获益:同期化放疗组的 3 年总生存率为 50%,而单纯手术组则为 41%。由于入组患者 90% 接受 D1 根治术。此结果并未在全球范围内得到认可。

29. ARTIST 研究(胃癌 D2 根治术后同步放化疗)结果显示:D2 根治术后行放化疗并不能延长患者的 DFS,但在淋巴结阳性的患者中可有获益。

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张文星
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