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医学科普

呼吸系统9大急症处理,全面实用!(二)

发表者:辛建文 人已读

五、急性呼吸衰竭
呼吸衰竭是指当呼吸功能损伤到气体交换不能维持正常的动脉血气水平,PaO2和/或PaCO2增高并超过正常范围。血气的诊断标准是在海平面、静息状态及呼吸空气的情况下,PaO2﹤60 mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50 mmHg。既往无慢性呼吸道疾病,在数分钟到数小时内发生的呼吸衰竭,称急性呼吸衰竭。分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。
临床表现
1、呼吸困难和紫绀;
2、精神和神经症状:精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等;
3、血液和循环系统症状:心率快、心搏出量增加,血压高、心律失常、循环衰竭;
4、呕血、便血、少尿、无尿;
5、其它:头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿;
6、血气:PaO2﹤60 mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50 mmHg。
急救预案
1、疏通气道
(1)解痉:
①β2受体兴奋剂如喘康速气雾剂吸入;
②舒喘灵或爱喘灵气雾剂吸入或超声雾化吸入;
③喘定或氨茶碱0.5g静滴,<1.5g/d;
④酚妥拉明10-20mg或50%硫酸镁注射液10-30ml加入静滴,须注意血流动力学及血压的变化;
(2)吸痰或辅助排痰,保持呼吸道通畅。
(3)抗感染选用敏感抗生素,宜足量、及早使用。
2、改善通气
(1)氧疗:鼻导管给氧2-4 L/min,注意气道湿化。伴CO2潴留者,以低流量1-2 L/min持续给氧。
(2)呼吸兴奋剂应用:尼可刹米0.75 g加洛贝林6 mg加入静滴,必要时重复使用。
(3)机械通气。
①适应症:一是任何原因引起的自主呼吸极度减弱或停止者;二是氧疗或呼吸兴奋剂应用后无好转,PaCO2>70 mmHg者;
②方法为面罩法适应于不十分严重的低氧血症和高碳酸血症,2-3d,20-30 min/次;面罩法无效应立即改气管插管或气管切开。
3、并发症处理
(1)脑水肿:20%甘露醇注射液250ml快速静滴,3-4 d。
(2)水、电解质及酸碱失衡:
①呼酸时,重点在改善通气;
②PH<7.2,呼酸合并代酸时可用5%NaHCO3 100-200 ml静滴;
③合并代碱时口服或静滴10%KCL 15-30 ml,精氨酸2-4 g加入静滴。
(3)心力衰竭:①氢氯噻嗪50 mg/次,2 d氨苯蝶啶50 mg/次,2 d,口服,或呋塞米20-40 mg/次,1-2 d静注;②毛花苷C 0.2-0.4 mg稀释后静注,1-2 d;③禁用吗啡制剂,可给哌替啶50-100 mg肌注或静注。
4、糖皮质激素应用 地塞米松10 mg静注1-2 d,或氢化可的松100-300 mg/d稀释后静滴,病情好转后减量。
5、积极病因治疗,防止发生ARDS。
6、半卧位休息,保持室内空气新鲜,温暖,预防交叉感染;消除焦虑及躁动;密切观察生命休征及注意呼吸节律、频率、发钳、意识状态及瞳孔等变化,观察机械通气的运转及各项参数变化。
7、保持静脉通路畅通,及时抽送血气及各种检验;注意重要的脏器功能保护,并给于必要营养支持。
六、急性肺栓塞
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的生理特征。
临床表现
1、症状:呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等;
2、体征:呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2﹥A2;
3、深静脉血栓的体征。
4、动脉血气分析:PaO2降低,PaCO2降低、肺泡动脉氧分压差增大。
5、心电图:窦性心动过速,T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改变。(S1QⅢTⅢ型、右束支传导阻滞、肺型P波,电轴右偏)。
6、胸部X线:心脏增大、肺浸润影和血管影,胸腔积液。肺动脉段突出,主动脉扩张,右下肺动脉横径增宽,右心室常增大。
7、D-二聚体:低于500 ug/ml有排除意义。
8、螺旋CT和电子束CT:作回顾性重建和血管造影。可显示肺动脉的栓子。
9、深静脉的检查:深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。
急救预案
1、病人平卧,保持安静,尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧;
2、快速给氧,流量4-6 L/min,并注意保持气道通畅;
3、迅速止痛,只给于吗啡5-10 mg或哌替啶50-100 mg/min已控制剧烈胸痛,必要时重复使用;
4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛,阿托品0.5-1 mg肌注,必要时重复给于;
5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本;
6、溶栓抗凝治疗,可采取以下措施:
(1)肝素:首剂50-70 mg家生理盐水20 ml静注。以后每4h重复一次;或肝素200 mg加5%葡萄糖注射液500 ml维持静滴24 h。8-10 d后减量。
(2)口服抗凝药:华法林10-15 mg/d,连服3-5 d后改维持用量2-15 mg/d,共用12周。
(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶或r-tPA。
尿激酶20000 IU/kg/2 h,外周静脉滴注,溶栓时间窗在14天以内。
7、积极抗休克治疗,采取以下措施:
(1)补充血容量;
(2)维持血压:多巴胺或多巴酚丁加入静滴;
(3)及时纠正水、电解质失衡。
8、防止心衰,必要时应用强心剂和利尿剂。
(1)毛花苷C 0.4-0.8 mg加10%葡萄糖注射液500 ml缓慢静注;
(2)毒毛花苷K 0.25 mg稀释后静注;
(3)呋塞米20-40 mg加10%葡萄糖注射液500 ml缓慢静注。
9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。
10、深静脉血栓形成(DVT)的治疗:DVT和PE治疗相同
七、大咯血
肺结核、肿瘤、外伤及炎症等原因致喉以下的呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出,称咯血。咯血量<100 24="" 100-500="">500 ml/24 h或一次咯血量≥100 ml为大咯血。结合病史、体征、辅助检查可作出咯血的病因诊断。 病情危急,绝大多数患者死于咯血后窒息。
急救预案
1、紧急抢救措施:
(1)严格卧床休息、头低脚高45°、拍背、迅速排出积血,头部下垂,尽快清理口、咽、鼻内积血,取出假牙。患侧卧位,胸部放置冰袋;
(2)气管插管:将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液,缓解窒息;
(3)经支气管镜吸引、止血;
(4)心肺复苏、抗休克治疗。
2、止血药物的应用:
(1)脑垂体后叶素10u加N.S 20-30 ml,缓慢静注(10-15分钟注完),而后20 u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗;
(2)6-氨基乙酸4-6g+N.S 100 ml 15-30分钟滴完,以后1 g/h维持12-24小时;
(3)维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等。
3、紧急外科手术治疗。
4、支气管动脉栓塞:
5、氧疗、输血。
6、窒息的观察及处理
(1)及时发现窒息先兆:如咯血突然中断并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提示有窒息出现,应立即抢救;
(2)窒息的处理:迅速清除口腔血块,立即行气管插管,吸出血液解除呼吸道阻塞,即予以吸氧,吸氧量4-6 L/min,必要时行气管切开于机械辅助呼吸。
其他处理
1、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、安静,空气新鲜。
2、严格观察生命体征,做好病人及家属的心理疏导,解除恐惧,保持安静并配合治疗。
3、抢救争分夺秒,动作敏捷轻柔,处置准确有效。
4、及时备好抢救器械及各种急救用药,做好抢救纪录。
八、呼吸心脏骤停
心、肺、脑复苏是研究呼吸心跳骤停后,由于缺血缺氧造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制,及阻断并逆转其发展过程的方法。目的是保护心、肺、脑等重要脏器不至达到不可逆的程度,并尽快恢复其功能。
临床表现
1、意识突然丧失,或处昏迷状态;
2、大动脉搏动消失;
3、呼吸停止或抽搐样呼吸;
4、心电图表现为心室纤颤、室速心脏停搏或电-机械分离;
5、瞳孔固定及发绀(非关键体征)。
急救预案
按C、A、B步程序迅速进行心肺复苏。心肺复苏有效的指征是能叩及大动脉搏动,上肢收缩压大于60 mmHg,面色、口唇和皮肤颜色转为红润,瞳孔缩小,自主呼吸恢复。
九、肺性脑病
诊断
(1)有慢性肺、胸疾病或肺血管疾病伴肺、心功能衰竭,出现缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。
(2)具有意识障碍、精神神经症状及体征,并能除外其他原因引起者。
(3)有条件做血气分析可协助诊断。pH下降,PaCO2升高,PaO2下降。
临床分级
(1)轻型肺性脑病
a、PaCO2 45 mmHg以上,出现神情恍惚、淡漠、思睡、精神异常或兴奋多语等症状。
b、无神经系统异常体征。
(2)中型肺性脑病
a、PaC02 55 mmHg以上,出现浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次等症状。
b、无上消化道出血或DIC等并发症。
(3)重型肺性脑病
a、PaCO2 65 mmHg以上,昏迷或出现癫痫样抽搐等症状。
b、眼结膜充血、水肿、多汗或视乳头水肿,对各种刺激无反应,生理反射消失,出现病理反射,瞳孔缩小或散大。
c、可合并上消化道出血、DIC或休克。
处理
(1)纠正呼吸衰竭:呼吸衰竭是肺性脑病的主要原因。因此,必须采取综合有力措施纠正呼吸衰竭。诸如:
a、应用强有力的抗菌素进行抗感染。
b、应用呼吸兴奋剂,必要时气管插管或气管切开,行机械呼吸以有效地改善通气功能。
c、应用肾上腺皮质激素,氨茶碱、硝苯地平解除支气管及肺动脉痉挛。
d、低流量长程给氧及祛痰排痰以纠正缺氧及高碳酸血症等。
(2)降低颅内高压:肺性脑病患者均有不同程度的脑水肿,严重者可发生脑疝,因此需要用脱水剂减轻脑水肿,降低颅内压。
但应注意,脱水剂使用可导致血液浓缩、电解质紊乱、酸碱平衡失调,痰液干结等,应适当调理;如同时给低分子右旋糖酐250 ml每日1-2次,可防止血液浓缩,避免诱发DIC;给雾化吸人化痰,有利于痰排出,保持呼吸道通畅,同时要适时地纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
(3)促进脑细胞代谢。

来源:医学之声

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2016-08-24