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熊兵红 三甲
熊兵红 副主任医师
昆明医科大学第一附属医院 胃肠与疝外科

直肠癌放射治疗规范

(一)放射治疗适应证

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助/辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助/辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔5~12周接受根治性手术,短程放疗(25Gy/5次)联合即刻根治性手术(放疗完成后1~2周内)可推荐用于MRI或超声内镜诊断的T3期直肠癌;对于复发/转移并具有根治机会的患者建议转化性放疗;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科熊兵红

1.I期直肠癌局部切除术后,有高危因素者,推荐行根治性手术(高危因素详见外科部分);如拒绝根治手术者,建议术后放疗。

2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗

3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,推荐行术后同步放化疗

4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。

5.Ⅳ期直肠癌:对于转移病灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。

6.局部区域复发直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。

(二)放射治疗规范

1.靶区定义

必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。

(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区。

(2)区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋巴引流区。

(3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射,同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

(4)盆腔复发病灶的放疗。

①既往无放疗病史,建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗,可考虑肿瘤局部加量放疗。

②既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。

2.照射技术

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。

(1)推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。

(2)推荐三维适形或调强放疗技术。

(3)如果调强放疗,必须进行计划验证。

(4)局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。

(5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

3.照射剂量

无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。

(1)术前或术后放疗,原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT 45~50.4 Gy,每次1.8~2.0Gy,共25~28次。局部晚期不可手术切除直肠癌推荐长疗程的常规分割照射,不推荐如25 Gy/5次/1周联合即刻手术。术前放疗如采用其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30Gy。术后放疗不推荐25Gy/5次/1周的短程放疗。

(2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10~20 Gy,同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

(三)同步放化疗化疗方案和顺序

1.同步放化疗化疗方案。推荐卡培他滨或5-FU为基础方案。

2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1~2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。

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