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熊兵红 三甲
熊兵红 副主任医师
昆明医科大学第一附属医院 胃肠与疝外科

结直肠癌肝转移的治疗

(一)初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移

1.同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的肝转移,而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科熊兵红

2.推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。

(1)新辅助化疗:

①结直肠癌确诊时合并初始可根治性切除的肝转移:在原发灶无出血、梗阻或穿孔,且肝转移灶有清除后复发高危因素时推荐术前化疗,化疗方案见内科治疗。

②结直肠癌根治术后发生的可根治性切除的肝转移:原发灶切除术后未接受过化疗,或化疗12个月以前已完成,且肝转移灶有清除后复发高危因素时可采用术前化疗;肝转移发现前12个月内接受过化疗的病人,可直接切除肝转移灶。

(2)肝转移灶清除后(NED)的病人推荐根据术前治疗情况及术后病理在多学科讨论下决定是否行术后辅助化疗和方案。

3.局部治疗

(1)肝转移灶手术的适应证:

①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。

②肝转移灶可切除,且足够的肝脏功能。

③病人全身状况允许,没有的肝外转移病变;或仅为肺部结节性病灶。

(2)肝转移灶手术的禁忌证:

①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除。

②出现不能切除的肝外转移。

③预计术后残余肝脏容积不够。

④病人全身状况不能耐受手术。

(3)手术治疗:

①同时性肝转移如条件许可,可达到根治性切除的,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。

②术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移:I.先手术切除结直肠癌原发病灶,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。Ⅱ.急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。

③结直肠癌根治术后发生肝转移既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量<50%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶。

④肝转移灶切除术后复发达到手术条件的,可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除。

(4)射频消融:射频消融也是根除肝转移灶的治疗手段之一,但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径小于3cm,且一次消融最多3个。对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时,也建议对剩余直径小于3cm的转移灶联合射频消融治疗。

(5)立体定向放疗(SBRT):目前也是根除肝转移灶的治疗手段之一,是不适合手术或消融治疗病人的替代治疗方法。

(二)潜在可切除肝转移的治疗

必须经过MDT讨论制定治疗方案,建议新辅助化疗或其他治疗后再次评估,转化为可切除肝转移,按可切除治疗方案处理,仍为不可切除的,参照不可切除肝转移的治疗原则。

(三)不可切除肝转移的治疗

1.原发灶的处理

(1)结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化疗,也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶,继而进一步治疗。(注:对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法切除的肝/肺转移的病人是否必须切除原发灶目前仍有争议。)

(2)结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时,应先行切除结直肠癌原发病灶,继而全身化疗,参见内科姑息治疗部分。治疗后每6~8周予以评估,决定下一步治疗方案。

2.射频消融

推荐在以下情况考虑射频消融:

①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者;

②预期术后残余肝脏体积过小时,可先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。

3.放射治疗

对于无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗无效,可考虑放射治疗,但不作常规推荐。

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熊兵红
熊兵红 副主任医师
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