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熊光苏 三甲
熊光苏 副主任医师
上海岳阳医院 消化内科

慢性胰腺炎的治疗选择:内镜还是外科手术?

       胰腺炎可分为两种,一种是急性胰腺炎,一种是慢性胰腺炎。急性胰腺炎发病较急,是消化科常见的急腹症原因,它是由于多种原因导致的胰腺组织自身消化所导致的胰腺损伤,多数患者症状比较轻,经过及时的治疗之后可以治愈,但也有少部分的患者比较重,导致多器官的功能障碍,甚至导致死亡。慢性胰腺炎是一种胰腺局部、节段性或者弥漫性的胰腺炎症,伴有胰腺功能不全,慢性胰腺炎最显著的临床特点是反复发作的腹痛、腹泻、黄疸等症状。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化内科熊光苏

慢性胰腺炎有发展为胰腺癌的风险。治疗原则主要为去除病因,控制症状,纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。具体治疗主要针对腹痛、内外分泌功能不足、胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿及胰漏等并发症,目的为控制症状、延缓病程及改善并发症,治疗方法包括内科保守治疗、外科手术及内镜介入治疗。

当前临床上一线治疗手段为内镜治疗和外科手术治疗,近年来临床研究显示胰腺疾病内镜治疗有较好的疗效并可多次施行而其相关的并发症和死亡率较低,不影响胰腺内分泌及外分泌功能,也不影响后续可能采取的手术治疗。除此之外,内镜治疗也有创伤小、恢复时间短、疗效确切等优点。目前内镜治疗在一定程度上可替代手术冶疗,成为治疗慢性胰腺炎的首选方案。

1.  胰管狭窄的治疗

慢性胰腺炎患者常有梗阻性的腹痛,疼痛主要由胰腺的神经被炎症侵犯或胰管阻塞后胰管压力升高压迫神经引起的。治疗胰管狭窄主要用经内镜下胰管括约肌切开术,该手术是在内镜操作下,切开胰管的Oddi括约肌,从而达到降低胰管内压力的目的,同时也为后续胰管支架术、组织取样活检、胰管狭窄扩张术和取石术创造条件。此外,肉毒杆菌毒素括约肌注射,使括约肌失去收缩能力;胰管扩张术:采用扩张导管和气囊导管撑开狭窄的胰管;胰管支架术:植入支架等方法临床上也在部分情况下采用。

2.  胰管结石的治疗

慢性胰腺炎患者也常出现胰管结石。胰管结石导致管腔内高压可引发急性胰腺炎和慢性腹痛,取出结石可改善症状。取石指征为:结石<25px,数量≤3枚,结石限于胰头/体部,结石近胰头端无狭窄,结石无嵌顿。小的结石可通过胰管括约肌切开后,应用球囊或网篮取出;结石较大、嵌顿或狭窄远端结石常需扩张狭窄及行碎石术。碎石方法包括脉冲激光碎石、液电碎石、体外震波碎石,其中最后一种最常应用。

3.  胆管狭窄的治疗

大约10%~30%慢性胰腺炎患者出现有症状的胆管狭窄表现,内镜下置入塑料支架可在短期内取得良好的效果,然而由于支架阻塞等原因,长期效果欠佳,大多需再次进行外科手术治疗。

4.  胰腺假性囊肿的治疗

    胰腺假性囊肿是胰液积聚在胰腺内部或周围而形成,其囊腔内壁没有上皮细胞,慢性胰腺炎患者发生率在20%~40%,部分可自行缓解。

对于有临床症状(包括腹痛、胃排空障碍、早期饱腹感、体重减轻及黄疸),囊肿继发感染,增大的患者,可在囊肿形成4-6周实施内镜引流,此时囊肿内坏死组织液化有利于引流。临床上根据情况不同可分为经十二指肠乳头间接引流和经胃或十二指肠壁引流两者,基本原理一致:在内镜下将导丝插入囊肿深部,用探条扩张囊肿与外界间的通道,将其内液体引流出来。临床上长期效果好,预后良好,复发几率低。

5.  胰瘘的治疗

胰腺内(外)痿是慢性胰腺炎的并发症之一,传统保守治疗成功率为40%~90%,无效时常需要进行手术,而手术并发症常见,死亡率较高。内镜治疗很大一部分能替代手术治疗,即使治疗不成功,也能为手术治疗赢得时间。

胰瘘难以自行愈合的原因是远端胰管狭窄导致胰液排泄不畅,内镜治疗就是通过放置引流管或支架降低胰管内压力,使胰液不流经外瘘内口,从而促进瘘口的自行愈合。目前获得的经验表明内镜治疗胰腺外瘘可作为保守治疗无效时的首选治疗。

6.  腹痛的神经治疗

内镜下进行内脏神经阻滞术可控制慢性胰腺炎引起的腹痛,主要方法是向腹腔神经节注射化学药物从而阵痛,短期内有效,但往往需要反复注射。该方法是目前控制慢性胰腺炎疼痛症状的安全、有效、廉价的方法。

综上所述,慢性胰腺炎是一复杂疾病,患者病情不一,没有一种治疗方式能被作为标准方式解决所有患者的问题。基于药物、内镜、外科手术的多学科、个体化治疗是慢性胰腺炎患者的理想治疗方法。内镜治疗可提供包括胰管括约肌切开术、支架置入、狭窄扩张、取石、体外震波碎石、囊肿引流和超声内镜引导下的治疗等多种方法,相比外科手术,其具有疗效好、并发症少、死亡率低等优点,但同时也具有大多数治疗长期疗效较差等缺点,因此在选择治疗方案时需具体化、个体化,以求达到最好的治疗效果。

熊光苏
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